Dres. Gori Hugo *, García Elizabeth *, Benítez Sylvia *, Bracho Víctor*, Pernalete Beatriz *, Ascanio Belitza *, Urbina Carmen *, Salazar Yeisi **, Jiménez Pedro **, Lara Jacinto ***.
Departamento de Gastroenterología del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo", Caracas-Venezuela.
* Adjuntos del Departamento. hugogori@cantv.net.
** Residentes del postgrado,
*** Jefe de Departamento.
RESUMEN
Introducción: la acalasia es un trastorno motor primario de etiología desconocida que afecta el esófago. Afecta ambos sexos y la disfagia es el síntoma cardinal (93%). Relajación inefectiva del esfínter esofágico inferior combinado con pérdida del peristaltismo esofágico impiden su vaciamiento y lo dilatan progresivamente. La dilatación neumática es en la actualidad el tratamiento de elección. Dilatación a demanda iniciando con 3 cm e incrementando el diámetro según respuesta, o iniciar con 3,5 cms son las dos corrientes actuales. Materiales y Métodos: 16 Pacientes con diagnóstico de acalasia. Grupo 1: 10 pacientes se dilataron de inicio con balón de 3 cm y luego opcionalmente con 3,5 cm de presentar nuevamente disfagia, 2 pacientes tenían Miotomía de Heller previa. Grupo 2: 6 pacientes se dilataron primariamente con balón de 3,5 cm. Resultados: el 60% de los dilatados con 3 cm presentaron disfagia entre 6 y 12 semanas después re-dilatándose luego con balón 3,5 cm. Un paciente presentó perforación y otro presento carcinoma epidermoide. Discusión: la dilatación neumática con balón es bien tolerada. No hubo mortalidad asociada al procedimiento. La disfagia mejoró rápidamente. Conclusión: Es una serie de corto seguimiento pero refleja una experiencia local importante, es necesario un seguimiento a largo plazo.
Palabras claves: Acalasia, dilatación con balón neumático, disfagia, diámetro de balones.
SUMMARY
]]> Introduction: Achalasia is a primary esophageal motor disorder of unknown etiology. It affects both sexes, and dysphagia is the cardinal symptom (93%). Ineffective relaxation of the lower esophageal sphincter combined with loss of the esophageal peristalsis leads to impaired emptying and gradual esophageal dilatation. Pneumatic dilation is at the present time the treatment of election. Dilatation to demand beginning with 3 cm and increasing the diameter according to the response, or beginning with 3,5 cm are actually the actual currents. Materials and Methods: 16 patients with diagnosis of achalasia. Group 1: 10 patients were dilatated beginning with a 3 cm baloon and then with 3, 5 cm in those who presented dysphagia again, 2 patients had a previous Heller myotomy. Group 2: 6 patients were dilatated primarily with a 3, 5 cm baloon. Results: 60% of the patients who were dilatated with 3 cm presented dysphagia 6 -12 weeks later, being redilatated with a 3, 5 cm baloon. A patient presented perforation and another one presented squamous cell carcinoma. Discussion: Pneumatic balloon dilatation is well tolerated. There was not any mortality caused by the procedure and dysfagia improved quickly. Conclusion: it is a short term follow up series but it reflects an important local experience, being necessary a longer term.Key words: Achalasia, pneumatic balloon dilatation, dysphagia, balloon diameters.
Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Aceptado Mar. 2008.
INTRODUCCIÓN
El término Acalasia fue introducido en la literatura por primera vez en 1.915 por Arthur Hurst y significa literalmente "falta de relajación". Catalogado como trastorno motor primario y conocido también como megaesófago, esofagoectasia, dilatación idiopática del esófago, discinesia esofágica, etc(1-2). Tiene una baja tasa de presentación, aproximadamente de 0,6 a 1 por cada 100.000 habitantes por año en adultos. Se presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes y con predominio en el sexo femenino(3). Su etiología aún es desconocida, habiéndose propuesto gran cantidad de teorías sin que alguna de ellas sea considerada como factor principal. En los pacientes afectados se encontró degeneración o ausencia de las células ganglionares del plexo de Auerbach (Rake en 1926), lesiones en el núcleo dorsal del vago (kimura 1929 y Casella 1954), hipersensibilidad a la acetilcolina (Yngelfinger 1951)(1-3), vaciamiento gástrico rápido para líquidos y tránsito intestinal acelerado, concluyendo que existe una denervación del tubo digestivo (Eckard y col 1989)(4). Otras enfermedades pueden simular acalasia como la enfermedad de Chagas, tumores malignos del cardias y colagenosis(5-8).
Estudios clínicos y experimentales han demostrado que su patogenia es de origen neuromuscular, caracterizada por aperistalsis del cuerpo esofágico, esfínter esofágico inferior (EEI) hipertónico, falta o relajación incompleta del EEI con la deglución y presión positiva intraesofágica debida a la retención del alimento y saliva(9-12). Las principales complicaciones son desnutrición, patología pulmonar asociada a broncoaspiración, inflamación de la mucosa esofágica y carcinoma esofágico(13-14) siendo esta última la más grave y temida, descrita inicialmente por Fagge en 1872(15), relacionando con el tiempo de evolución de la enfermedad en promedio de 17 a 40 años y con una incidencia de presentación de 0,7 a 7,7 %(13-16).
La disfagia es el síntoma principal (93%), seguido de la regurgitación (75%) y dolor torácico (20-30%)(17). Otros menos comunes incluyen halitosis, hemorragia y pérdida de peso, correspondiendo esta última a enfermedad avanzada. La clínica apoyada por estudios radiológicos, endoscópicos y manométricos hacen el diagnóstico, siendo este último examen el que da la certeza del diagnóstico y ayuda a diferenciar otro tipo de patologías que cursen con trastorno motor esofágico(18-24).
El tratamiento esta dirigido a tratar la obstrucción del esófago distal y las alternativas terapéuticas más frecuentes son la farmacoterapia, dilatación esofágica, miotomía quirúrgica y la esofagectomia. La farmacoterapia tiene poco resultados siendo los más utilizados el dinitrato de isosorbide, la nifedipina y actualmente en casos específicos(25-26). Igualmente la inyección en cuadrantes del EEI de la toxina botulínica da algunos resultados satisfactorios, pero esta terapia debe repetirse. El sildenafil tiene en la actualidad un campo de reciente aplicación en esta patología. Las dilataciones esofágicas forzadas tienen resultados muy variables en relación a su efectividad, reportándose en general una efectividad de 60 a 70%(27-28).
En la actualidad la dilatación neumática es el método de elección para el tratamiento de estos pacientes. Hoy en día existen dos corrientes, unos autores sugieren iniciar la dilatación con balón Rigiflex® 3 cm, seguido de 3,5 cm y en caso de no obtener resultado, se indica el tratamiento quirúrgico (29-31). Se ha visto que el mayor número de complicaciones se han presentado en aquellos pacientes sometidos a dilataciones neumáticas con 4 cm, siendo más frecuentes la hemorragia y la perforación esofágica. Se realiza una dilatación por sesión, la respuesta alcanza tasas entre 60 a 90%, con un promedio de 70% de alivio de la disfagia hasta después del año de realizado el procedimiento(32). Algunos autores sugieren según experiencias en estudios de largo seguimiento que la remisión de los síntomas se logra en los pacientes tratados repetidamente con dilatación neumática "a demanda" basados en la recurrencia de los síntomas(33). La dilatación con balón neumático en acalasia es un procedimiento exitoso como primera opción cuando se aplica con incremento del diámetro del balón alcanzándose los resultados deseados en cuanto al alivio de los síntomas se refiere (34).
MATERIALES Y MÉTODOS
]]> Presentamos la experiencia de 16 pacientes con diagnóstico de acalasia en el Departamento de Gastroenterología del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo" en el periodo comprendido entre Enero del 2004 a Enero del 2007, a quienes se le realizó al momento de su ingreso historia clínica, esofagograma con bario, manometría esofágica las cuales fueron realizadas por diferentes exploradores, endoscopia digestiva superior e histología de la mucosa esofágica según criterios del endoscopista en casos seleccionados.14 Pacientes (87,5%) tenían diagnóstico de acalasia confirmado con manometría esofágica, a quienes se les sometió a dilatación con balón como procedimiento primario, 2 pacientes (12,5%) tenían antecedente de cirugía previa (Miotomía de Heller) pero persistía la disfagia y los hallazgos radiológicos y endoscopicos eran compatibles con acalasia, por lo cual fueron al protocolo de dilatación con balón como procedimiento secundario. Todos los pacientes presentaban en mayor grado disfagia grado 3, con algunas variaciones antes de la realización del procedimiento (tabla 2). A los pacientes se les sometió a dieta con líquidos claros 48 horas antes del procedimiento, en 8 (50%) pacientes se colocó sonda de Levine® para lavado esofágico. Previa sedación EV a dosis convencionales con midazolam (5 mg en promedio) y meperidina (12,5 mg) EV. Los procedimientos se realizaron en su totalidad bajo visión fluoroscópica. A todos los casos se les incluyó en el protocolo de dilatación neumática establecido de la siguiente manera:
- Grupo 1: 10 pacientes: 1) Dilatación con balón de polietileno Rigiflex® 3 cm (12,5 psi) y /o Wilson Cook® 3 cm (45 psi= 3 ATM) de acuerdo a la disponibilidad en el momento, durante 1 a 3 minutos. Con posterior inicio de la dieta líquida entre 6 y 12 horas post procedimiento. 2) Dilatación (opcional) al recurrir la disfagia, igualmente con balón Rigiflex® 3,5 cm (19,5 psi) o Wilson Cook® con 3,5 cm (40 psi= 2,9 ATM) durante 1-3 min.
- Grupo 2: 6 pacientes: 1) Dilatación de inicio con 3,5 cm con balón Rigiflex ® (19,5 psi) y/o Wilson Cook® (40 psi= 2,9 ATM) durante 1 a 3 minutos. Con inicio de la dieta liquida 6 a 12 horas posterior a la dilatación.
• Los pacientes fueron introducidos en los grupos de forma consecutiva (Tabla 1).
• Los pacientes con Miotomía de Heller fueron dilatados previamente con balón TTS hidrostático hasta 18 mm.
A todos los pacientes se les realizo endoscopia superior posterior a la dilatación esofágica para constatar la eficacia del procedimiento y descartar complicaciones. Los pacientes se han mantenido en seguimiento clínico por la Consulta Externa por 36 meses, establecido por nosotros como corto plazo.
RESULTADOS
]]> De los 16 pacientes, 10 eran del sexo femenino (62,5%) y 6 pacientes del sexo masculino (37,5 %). La edad promedio fue de 45,8 años. En cuanto a la disfagia 3 pacientes ingresaron al protocolo con disfagia entre grado 23, 11 pacientes con disfagia grado 3 y 2 pacientes con grado 3-4, posterior a la dilatación todos los pacientes pasaron a disfagia grado 0-1 (Tabla 1).Se dividieron los pacientes en 2 grupos; el grupo 1, se dilató en inicio con balón de 3 cm a 10 pacientes (62,5%) de los cuales 6 pacientes (60%) se re-dilataron con 3,5 cm ya que presentaron disfagia en el seguimiento entre 6 a 12 semanas posteriores a la primera dilatación. No hubo complicaciones en este grupo asociada a las dilataciones. El grupo 2, se dilataron de inició con 3,5 cm a 6 pacientes (37,5%), 1 paciente (4,5%) presento perforación esofágica siendo intervenido quirúrgicamente. 6 pacientes del grupo 1 fueron dilatados en dos oportunidades por lo que el total de las dilataciones fueron 22. En el grupo 1, una paciente (6,25%) presento disfagia grado 1 a los 33 meses del seguimiento, al realizarse la endoscopia se evidencio la presencia de una lesión elevada irregular de 2 cm de diámetro en la unión esofagogástrica que se confirmo histológicamente como carcinoma epidermoide, constatándose la indemnidad del calibre de la unión esofagogástrica (UEG).
15 pacientes (93,75%) fueron egresados posterior al procedimiento entre 6 y 24 horas, solo el paciente que presento la perforación esofágica permaneció hospitalizado para su resolución quirúrgica, realizándosele toracotomía y sutura de perforación esofágica, evolucionando satisfactoriamente. No hubo mortalidad asociada al procedimiento en nuestra serie.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de acalasia se sospecha por las manifestaciones clínicas y los hallazgos radiológicos, confirmándose estos con la manometría esofágica. Se debe realizar endoscopia digestiva superior con toma de biopsia de la mucosa esofágica para descartar lesiones como la estenosis péptica, colagenopatías y neoplasias, utilizándose además como método de control para detectar carcinoma de esófago temprano que se presenta en 2 a 6% de los pacientes con acalasia. El tratamiento está encaminado solamente a aliviar la sintomatología ya que no se restablece la integridad funcional ni anatómica del esófago. La dilatación neumática es el método no quirúrgico más efectivo en el tratamiento de la acalasia, la complicación más seria de este procedimiento es la perforación esofágica (2%). Es superior inclusive a otras terapias como la inyección con toxina botulínica.
En nuestra experiencia se utilizan convencionalmente balones de polietileno, iniciando el esquema de dilatación con 3 cm, si no hay respuesta a las 6 a 12 semanas, se utiliza el balón de 3,5 cm de diámetro. En caso de reaparecer disfagia se repetirían las dilataciones de 3,5 cm hasta 2 veces más, teniendo en cuenta que las respuestas subsiguientes son bajas, siendo entonces candidatos a resolución quirúrgica, método que según algunos estudios tiene una efectividad de alrededor del 70%.
En nuestro reporte, la acalasia es una patología más frecuente en mujeres (62,5 %) y con una edad promedio de 45,8 años. Se encontró franca y rápida mejoría de la disfagia en los pacientes con acalasia sometidos al esquema de dilatación neumática propuesto en nuestra serie, con pocas complicaciones, después de un periodo de seguimiento de 6 meses a 36 meses.
Los 2 pacientes que tenían antecedente de Miotomía de Heller, les fue realizada dilatación previa con balón TTS hidrostático hasta 18 mm, tratando de prevenir complicaciones como la perforación, dada la imposibilidad de franquear la UEG con el endoscopio, asumiéndose que el antecedente quirúrgico puede aumentar la posibilidad de este tipo de complicaciones.
La perforación como complicación se presentó en un 4,5% del total de las dilataciones realizadas (22) y un 8,3% del total de dilataciones con 3,5 cm (12) acorde a los resultados reportados en la literatura asociados a la dilatación primaria con el balón de 3,5 cm. El carcinoma epidermoide como complicación asociada a la acalasia, se presentó en un 6,25%, igualmente muy similar a lo reportado en las grandes series.
CONCLUSIÓN
]]> - La dilatación neumática es un método seguro, que debe realizarse bajo sedación, analgesia y visión fluoroscópica.- Puede realizarse de manera ambulatoria.
- 60% de los pacientes dilatados con 3 cm ameritaron dilatación posterior con 3,5 cm por reaparición precoz de la disfagia.
- La dilatación efectiva es la de 3,5 cm (19,5 psi).
- La disfagia mejora rápidamente después del procedimiento en todos los pacientes.
- El carcinoma de esófago es una patología asociada.
- Los pacientes con acalasia de larga evolución ameritan seguimiento endoscopico regular.
- La perforación esofágica como complicación se asocia al uso de dilatador de mayor diámetro.
- No recomendamos el uso de balones dilatadores de 4 cm.
- Se trata de una serie con seguimiento a corto plazo, sin embargo refleja una experiencia local importante, siendo necesario el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, así como aumentar el número de pacientes de la serie.
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