Dres. Ochoa Silva Régulo *, Casanova Araque Gerardo *, Santana de Ochoa Indira **, Petrosino de Ortiz Pierina***, Arenas de Sotolongo Asmiria ***, Milano Melisse ***.
*Unidad de Gastroenterología I.A.H. U.L.A
** TSU Estadística de la Salud U.L.A
***Departamento de Anatomía patológica U.L.A
RESUMEN
Introducción: La encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátrico que ocurre en pacientes con hepatopatías crónicas, asociado a la producción excesiva de amonio. Helicobacter pylori (Hp) es un microorganismo con abundante producción de ureasa, la cual incrementa los niveles de amonio. Materiales y métodos: estudio tipo caso-control para estimar la asociación entre encefalopatía hepática e Infección gástrica por Hp mediante biopsias gástricas y test de la ureasa en pacientes cirróticos adultos del IAHULA desde diciembre 2005 a julio de 2006. Resultados: se estudiaron 33 pacientes. El porcentaje de infección por Hp fue 51,51%, sin diferencia estadística entre casos y controles. Los niveles de amonio sérico tampoco difirieron estadísticamente. El 57% de los pacientes con Cirrosis compensada fueron Hp(-). Conclusiones y discusión: La infección gástrica por Hp no fue un factor de riesgo independiente para encefalopatía hepática en pacientes cirróticos. Los niveles de Amonio sérico no se correlacionaron con la infección por Hp ni con la presencia o ausencia de encefalopatía hepática en pacientes cirróticos. La infección gástrica por Hp se asocio con la presencia de cirrosis compensada en los pacientes encefalopáticos. La infección por Hp por tanto pareciera proteger a los cirróticos de deterioro funcional hepático.
Palabras clave: Helicobacter pylori, cirrosis hepática, encefalopatía hepática.
SUMMARY
Introduction: The hepatic encephalopathy is a neuro psychiatric syndrome that happens in patients with chronic hepatopaties, associated to the excessive ammonium production. Helicobacter pylori (Hp) is a microorganism with abundant production of urease, which increases the ammonium levels. Materials and methods: Case-control type study cases to consider the association epidemiologist between hepatic encephalopaty and gastric Infection by Hp by means of gastric biopsies and test of urease in adult cirrhosis patients of the IAHULA from December 2005 to 2006 July. Results: 33 patients were studied. The percentage of infection by Hp was 51.51%, without difference between cases and controls. The serum ammonium levels did not differ either. 57% of the patients with compensated cirrhosis were Hp (-). Conclusions and discussion: The gastric infection by Hp was not a factor of independent risk for hepatic encephalopathy in cirrhotic patients. The serum ammonium levels did not correlate with the infection by Hp nor with the presence or absence of hepatic encephalopathy in cirrhotic patients. The gastric infection by Hp was a factor of independent risk for the presence of cirrhosis compensated in the encephalopatic patients. The infection by Hp seemed to protect to the cirrhotic patients group of hepatic functional deterioration.
]]> Key words: Helicobacter pylori, hepatic cirrhosis, hepatic encephalopathy.Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Aprobado Mar. 2008.
INTRODUCCIÓN
Se propuso un estudio analítico de tipo caso-control1 por casos incidentes para estimar la asociación epidemiológica entre pacientes cirróticos con encefalopatía hepática y la infección por Helicobacter pylori determinada según biopsias de mucosa gástrica, en pacientes que ingresaron a la Emergencia de adultos del Hospital Universitario de Los Andes durante los años 2005 y 2006.
La encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátrico reversible que ocurre en pacientes con una significativa disfunción hepática. Se expresa con una amplia gama de manifestaciones que van desde leves alteraciones cerebrales, y alteración del patrón sueño-vigilia hasta el coma total, siendo uno de los factores implicados en su patogénesis la producción excesiva de amonio2. El diagnóstico de la misma se basa fundamentalmente en la exclusión de otras alteraciones neuropsiquiátricas. La encefalopatía hepática subclínica se presenta en 50 a 80% de los pacientes que padecen cirrosis y es la forma más frecuente de encefalopatía hepática. Se reconoce sólo cuando se aplican pruebas psicométricas, pero la presencia de deficiencias sutiles en la coordinación visual y motora contribuyen a accidentes de tránsito y trabajo. Posteriormente los pacientes pueden tener un déficit neurológico progresivo que puede llegar hasta el coma, como se mencionó anteriormente3. Helicobacter pylori es un organismo espiralado, gram-negativo, cuya característica bioquímica más notable es la abundante producción de ureasa, la cual hidroliza la urea en dióxido de carbono y amonio, conduciendo así al incremento en los niveles de amonio4. La infección ocurre a nivel mundial, con una prevalencia en adultos de edad media mayor a 30% en hispanoamericanos en USA, implicada en lesiones preneoplásicas y neoplásicas gástricas5.
En Venezuela se ha detectado la presencia de H. pylori en 62% de sujetos sanos asintomáticos, en 90% de los pacientes con Gastritis, 70% en los que cursan con Ðlcera Gastrica, 80-90% en Ulcera duodenal y 20% en los Canceres gástricos6.
En el año 2001 Huber y colbs7. realizaron un estudio caso-control en 132 pacientes cirróticos a fin de medirles anticuerpos contra Helicobacter pylori (Hp) y niveles de amonio en sangre. Obtuvieron que el 64% (84) de los pacientes fueron Hp (-) y 36% (48 pacientes) fueron Hp (+). Los niveles de amonio fueron similares en ambos grupos. De los 84 pacientes Hp (-) 23 presentaron encefalopatía hepática (27%), y en 11 de los 48 Hp (+) (23%). Ellos concluyeron que la infección por Helicobacter pylori no se correlaciona con la concentración plasmática de amonio ni con la incidencia de encefalopatía hepática en pacientes cirróticos. La Odds Ratio fue de 0,79, y la p fue 0,72.
Sin embargo, hay que acotar que se han reportado resultados inconsistentes con este método para determinar la infección por Hp, y que es mucho más exacta la determinación histológica en la mucosa gástrica7. Arabaci y colbs8. en el año 2001 realizaron un estudio de medición de Hexosamina en mucosa gástrica de pacientes cirróticos sin encefalopatía hepática y controles no cirróticos, y a la vez determinaron la presencia de Hp, determinando que estuvo presente en 12 de 30 pacientes cirróticos (40%) y en 5 de 15 controles (30%). El Odds Ratio fue 1,33 y una p = 0,91. Sin embargo en este trabajo, aunado a que no se utilizaron pacientes cirróticos con encefalopatía hepática, el grupo control fue menor que el de los casos.
En vista entonces, de esta capacidad amoniogénica del Helicobacter pylori, y el aumento de los niveles de amonio en los pacientes cirróticos con encefalopatía hepática, se han desarrollado diversas investigaciones para intentar probar la relación entre ambas, con resultados contradictorios. En consecuencia, se planteó realizar este estudio analítico caso-control a fin de establecer si existe o no asociación estadística entre infección gástrica por Helicobacter pylori y encefalopatía hepática en pacientes cirróticos.
MATERIALES Y MÉTODOS
]]> Este estudio caso-control incluyó pacientes portadores de cirrosis hepática de cualquier etiología que acudan a la Unidad de Gastroenterología o a la Emergencia de Adultos del IAHULA, con y sin encefalopatía hepática.Se excluyeron pacientes con lesiones intracraneales: Hemorragia, infarto, tumor, absceso; Infecciones: Meningitis, encefalitis y sepsis; Encefalopatías metabólicas: Hiper o hipoglucemia. Acidosis y desequilibrios hidroelectrolíticos; trastornos en relación con alcohol: Intoxicación, deprivación y encefalopatía de Wernicke; Toxicidad por fármacos (sedantes u otros fármacos psicoactivos); Encefalopatía postictal y trastornos neuropsiquiátricos primarios.
Además el déficit neuropsiquiátrico debió ser reversible, con el uso de Lactulona vía oral y enemas, en el caso de los hospitalizados en Emergencia de Adultos.
DEFINICIONES ESTANDARIZADAS
Se consideraron pacientes portadores de Cirrosis hepática: aquellos pacientes que presenten caracteristicas clìnicas, ultrasonograficas o de laboratorio compatibles con Hepatopatia crónica difusa tipo Cirrosis hepática9,10, así como también manifestaciones clínicas o paraclínicas de insuficiencia hepática o hipertensión portal, según los expuestos por Grendell y colaboradores3:
Se consideraron pacientes cirróticos con o sin encefalopatía hepática acorde a la siguiente escala:
Se consideraron casos y controles acorde a lo siguiente:
]]> Casos: pacientes cirróticos con encefalopatía hepática, quienes consultaron a la Unidad de Gastroenterología o a la Emergencia de Adultos del IAHULA; y a los que acudieron a la Consulta Externa se les aplicaron tests psicométricos para diagnosticar el grado de encefalopatía hepática.Controles: pacientes cirróticos sin encefalopatía hepática, quienes consultaron a la Unidad de Gastroenterología o a la Emergencia de Adultos del IAHULA.
Presencia de Helicobacter pylori(Hp): Se diagnosticó la presencia o ausencia de Helicobacter pylori en los pacientes antes nombrados según test de la ureasa rápida y análisis histopatológico con tincion de Hematoxilina-Eosina y Giemsa modificado de biopsias de mucosa gástrica 5. Se consideró la presencia de Hp el test de la ureasa(+) o la presencia del bacilo en la muestra histológica.
PROCEDIMIENTO PARA MEDIR LAS VARIABLES
A su ingreso a la Emergencia de Adultos del IAHULA, se indagó si los pacientes eran conocidos como cirróticos por la Unidad de Gastroenterología, y en caso de no serlo se diagnosticó de acuerdo a lo descrito en las definiciones estandarizadas.
Se les tomó muestras séricas a fin de determinar: Hematología, Tp-Tpt, glicemia, creatinina, TGO, TGP, Proteinas Totales y fraccionadas, Niveles de Amonio. Se aplicará el Score de Child Pugh para determinar el estado funcional de la Hepatopatía.
Posteriormente, a los pacientes cirróticos con o sin encefalopatía hepática, se les realizó Endoscopia Digestiva Superior (EDS) tan pronto sus condiciones clínicas así lo permitieron, tomándosele por parte de Adjuntos y Residentes de Gastroenterología del IAHULA muestras de Antro Gástrico, que fueron incluidas en formol y enviadas al Departamento de Anatomía Patológica del IAHULA, donde fueron procesadas e interpretadas por Técnicos Histólogos y Médicos Anatomopatólogos mediante la tincion de Hematoxilina-Eosina y Giemsa modificado para determinar la presencia o ausencia de Helicobacter pylori.
Sistema de variables:
Variable dependiente: Encefalopatía hepática.
]]> Variable independiente: Infección gástrica por Helicobacter pylori.Variables demográficas: Edad, fecha de nacimiento, procedencia, estado civil, ocupación, condición socioeconómica, religión.
Variables explicativas: Consumo de alcohol, ingestión proteica excesiva en la dieta, estreñimiento, diuresis excesiva, hiperazoemia, uso de sedantes, paracentesis masivas, cirugías recientes, usos de AINEs.
Variables intervinientes: Hemorragia digestiva, infecciones.
ESQUEMA DE ANÁLISIS DE DATOS:
Marginales: (grupos de partida y de llegada en la investigación)
a + c: Grupo de cirróticos con encefalopatía hepática (casos).
b + d: Grupo de cirróticos sin encefalopatía hepática (controles).
a + b: Grupo de personas con infección por Helicobacter pylori.
]]> c + d: Grupo de personas sin infección por Helicobacter pylori.Intersecciones:
a: Cirróticos con encefalopatía hepática e infección por Helicobacter pylori.
b: Cirróticos sin encefalopatía hepática con infección por Helicobacter pylori.
c: Cirróticos con encefalopatía hepática sin infección por Helicobacter pylori.
d: Cirróticos sin encefalopatía hepática sin infección por Helicobacter pylori.
Proporciones:
Se calcularán las siguientes proporciones:
Razones:
]]> La fuerza de asociación epidemiológica se estimó mediante la razón de proporcionalidad, con su intervalo de confianza al 95%. 
Se realizó el mismo procedimiento con otras co-variables.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE DATOS
Después de caracterizar los casos y controles, se realizó un análisis estadístico utilizando el programa informático EPI Info versión 6 (año 2000), a fin de aplicar el test de Chi-cuadrado, Razón de proporcionalidad (O.R.) y la significancia estadística (p). Se consideró que los valores fueron estadísticamente significativos si la p fue menor a 0,05.
ASPECTOS ÉTICOS
Este estudio se acogió a los requisitos éticos nacionales e internacionales acerca de la protección de las personas en los estudios clínico-epidemiológicos, tales como el Código de Nuremberg, la Declaración de Helsinki y el Código de Deontología Médica para el Ejercicio según la Federación Médica Venezolana.
Se obtuvo el consentimiento informado acorde a los requisitos éticos enunciados anteriormente (Anexo).
Se explicó que la toma de biopsias gástricas no constituye riesgos adicionales para su persona, y que la Endoscopia Digestiva Superior es un procedimiento de rutina en pacientes con cirrosis hepática para identificar la presencia de várices esofágicas, várices gástricas y signos de gastropatía hipertensiva.
El protocolo fue aprobado por la División de Estudios de postgrado y el Consejo de Escuela de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes.
]]> RESULTADOSCaracterísticas de los pacientes cirróticos:
27 (81,81%) fueron masculinos y 6 (18,18%) femeninos (Fig. 1). 33 pacientes fueron incluidos en el estudio. La etiología de la Cirrosis fue: Alcohólica en 25 casos (76%); viral en 3 casos (9%) y otros (NASH, Criptogénica, etc.) en 5 casos (15%) (Fig. 2). En base a la clase funcional según Child Pugh fueron 17 (51%) Clase A y 16 (49%) Clase B (Fig. 3). En cuanto a la procedencia 16 (48%) procedían del medio urbano, 12 del medio semirural (36%) y 5 (15%) del medio rural. La nacionalidad fue: 30 (91%) venezolanos y 3 (9%) extranjeros. Estas y otras características clínicas pueden verse en la tabla 1.
Determinación de Encefalopatía:
]]> 14 pacientes (42%) fueron encefalopáticos, los cuales constituyeron el grupo de casos, y 19 (58%) no encefalopáticos (controles) (Fig. 4). En lo que respecta al grado de Encefalopatía fue: 6 (43%) Grado I; 7 (50%) Grado II y 1 (7%) Grado IV. No hubo Grado III (Fig. 5). 
Las variables relacionadas estadísticamente con Encefalopatía fueron: Infecciones recientes (p: 0,01); peor clase funcional según Child- Pugh (p: 0,02) y la presencia de Ascitis (p: 0,00037) (Tabla No 2). Los hábitos tabáquicos estuvieron cerca de la significancia estadística (p: 0,08).
Status de H. pylori:
El porcentaje de infección por H. pylori en la población en estudio fue de: 51,51% (17 pacientes) (Fig. 6).
El porcentaje de infección por Hp en el grupo de casos (Encefalopáticos) fue de 35,7% (5 pacientes) (Fig. 7); mientras que en los controles fue de 63% (12 pacientes).
En el análisis multivariado (ver tabla de análisis multivariado, Tabla No 5) la variable estadísticamente relacionada con la Encefalopatía respecto a la infección por Hp fue la Clase funcional según Child-Pugh (p: 0,05) (Tabla No 4).
En cuanto al sexo la p fue 0,08 en relación con la ausencia de Encefalopatía y la infección con Hp. El porcentaje de pacientes encefalopáticos en Clase funcional Child-Pugh A Hp (+) fue 21,4% (3 pacientes), mientras que los Hp (-) fue 7,14%. En cuanto a los pacientes encefalopáticos en Clase funcional Child-Pugh B Hp (+) fue 14,28% (2 pacientes) y los Hp (-) fue 57,14% (8 pacientes). Los niveles de Amonio Sérico no difirieron en los casos y los controles.
CONCLUSIONES
A partir de los años 70 del siglo pasado comenzó a documentarse la presencia de actividad de ureasa en la mucosa gástrica humana. En 1976, Meyers y Lieber reportaron que dicha actividad probablemente era de origen bacteriano. Pocos años después Warren y Marshall aislaron al Helicobacter pylori , por lo que recientemente ganaron el premio Nobel de Medicina.
]]> Tal y como se mencionó al principio, el Amonio es reconocido como un factor fundamental en la patogenia de la Encefalopatía Hepática, aunque la misma aún no está del todo clara . Sin embargo, y de igual manera como se comprobó en nuestro estudio, las concentraciones de Amonio Sérico no siempre se correlacionaron con la Encefalopatía Hepática, y las concentraciones de Amonio no necesariamente se correlacionan con los síntomas del paciente .De hecho, en nuestro estudio ambos grupos (Encefalopáticos y no encefalopáticos) mostraron niveles elevados de Amonio Sérico al igual que los pacientes Hp (+) y Hp (-). La prevalencia de infección por Hp en nuestro estudio fue de 51,51%, la cual es menor que la reportada en el metaanálisis de 29 estudios publicado por Gisbert y col. , la cual fue de 61%.
Nuestro estudio es singular en otros aspectos, como es el hecho de que la mayoría de los pacientes (75%) fueron cirróticos de etiología alcohólica, a diferencia de los provenientes de la literatura americana, asiática y europea, cuya mayoría son de etiología viral.
En lo que respecta a la relación del Hp con la Encefalopatía Hepática, nuestro estudio demostró que el Hp no es un factor desencadenante de dicha patología, en concordancia con lo reportado por Huber, Arabici, Calvet y Chakrabarti ; y a diferencia de lo reportado por Miyaji y Bharat , quienes encontraron que la Infección por Hp sí se asocia con Encefalopatía Hepática en pacientes cirróticos. Como hemos mencionado, los resultados obtenidos por los diferentes autores, incluyéndonos, son contradictorios, desconociéndose actualmente la explicación para este hecho. Es posible que esta variabilidad en los resultados se deba en parte a una diferencia tanto en los criterios de inclusión como a lo avanzado del deterioro funcional de los pacientes, y esto está de acuerdo con lo reportado por Zullo y col. , quienes evidenciaron que en los pacientes con hepatopatía más avanzada, pequeños incrementos en los niveles de Amonio sérico pueden desencadenar una Encefalopatía Hepática, mientras que pacientes con una función hepática relativamente conservada podrían eliminar dicho exceso de producción sin complicaciones asociadas. Es por tanto en este subgrupo de pacientes (deteriorofuncional más avanzado) donde podría aplicarse la erradicación de Hp. Esto está de acuerdo con nuestros hallazgos, dado que no hubo ningun paciente en estado funcional de deterioro avanzado (Child-Pugh C), lo cual es a su vez una de nuestras limitaciones.
Un hallazgo notorio, y para nuestro conocimiento no reportado antes en la literatura, es la asociación entre la ausencia de Hp y la presencia de deterioro funcional hepático (Child-Pugh B), dado que el 80% de los pacientes (8 de 10) en Clase funcional Child- Pugh B no tenían infección por Hp. A su vez se notó que el 75% de los pacientes con Cirrosis compensada (Child-Pugh A) fueron Hp (+) (p: 0,05 y OR: 12). Podría plantearse la interrogante: oepodría proteger el Helicobacter pylori del deterioro funcional a los pacientes cirróticos, quizás al estimular su sistema inmunológico?; futuras investigaciones lo dirán.
Nuestro estudio presenta invariablemente algunas limitaciones, como lo son el poco número de pacientes, el hecho de no haber incluido pacientes con Cirrosis descompensada (Child-Pugh C) y el hecho de ser un estudio de casos y controles, no prospectivo. Sin embargo podemos concluir que:
- La infección gástrica por Helicobacter pylori no es un factor de riesgo independiente para Encefalopatía Hepática.
- Los niveles de amonio sérico no se correlacionaron con la Infección por H. pylori ni con la presencia o ausencia de encefalopatía hepática en pacientes cirróticos.
- La infección gástrica por Helicobacter pylori es una factor de riesgo independiente para la presencia de Cirrosis compensada (Child-Pugh A) en los pacientes encefalopáticos.
- La ausencia de infección gástrica por Helicobacter pylori está estadísticamente relacionada con la presencia de deterioro funcional hepático (Child-Pugh B).
]]> REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1.- Novoa Montero D. Los estudios epidemiológicos poblacionales observacionales retrospectivos de caso-control. Visión general de los tipos de investigación en ciencias de la salud. Cap. II. Lab-MICE. 2002;114-116. [ Links ]
2.- Schiff E, Sorrell M. Hepatic Encephalopathy. Diseases of the liver. 1999;1:545-573. [ Links ]
3.- Grendell JH, Mc Qaid KR, Friedman SL. Complicaciones de las enfermedades crónicas del hígado: Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. 1997;699-713. [ Links ]
4.- Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter Pylori infection. N Eng. J. Med. 2002;347: 1175-1183. [ Links ]
5.-Sleisenger MH, Feldman M. Helicobacter Pylori. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Tomo I. 2000; 649-662. [ Links ]
6.- Casanova A. Gerardo. Carcinoma Gástrico. Temas de Gastroenterología. 2002;97-99. [ Links ]
7.- Huber M, et al. Helicobacter Pylori infection does not correlate with plasma ammonia concentration and hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Hepatogastroenterology. 2001; 48:541-544. [ Links ]
8.- Arabaci M, et al. Effects of Helicobacter Pylori and liver cirrhosis on gastric mucosal hexosamine concentrations. The Turkish Journal of Gastroenterology. 2001;12:206-210. [ Links ]
9.- Gill KA. y colaboradores. Hígado: Cirrosis. Ultrasonido abdominal. 2001;111. [ Links ]
10.- Grendell JH, Mc Quaid KR, Friedman SL. Abordaje del paciente con sospecha de enfermedad hepática. Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. 1997; 577-591. [ Links ]
11.- Meyers S, Liebre CS. Reduction in gastric ammonia by ampicillin in normal and azotemic subjects. Gastroenterology 1976;70: 244-7. [ Links ]
12.- Warren JR. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983;1:1273-5. [ Links ]
13.- Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1311-4. [ Links ]
14.- Zeneroli ML. Pathophisiology of hepatic encephalopathy. In: Rodes J, Arroyo V, editors. Therapy in liver diseases. Barcelona: Ediciones Doyma SA; 1992. p. 270-6. [ Links ]
15.- Jalan R, Seery J, Taylor-Robinson SD. Pathogenesis and treatment of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:681-97. [ Links ]
16.- Stahl J. Studies of the blood ammonia in liver disease: Its diagnostic, prognostic and therapeutic significance. Ann Intern Med 1963;58:1-24. [ Links ]
17.- Zullo A, Rinaldi V, Folino S, et al. Helicobacter pylori urease inhibition and ammonia levels in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol 1998;93:851-2. [ Links ]
18.- Gisbert JP, Moreno-Otero R, Pajares JM. Prevalencia de infección por Helicobacter pylori en la hepatopatía crónica y relación con sus complicaciones: revisión sistemática y metaanálisis. Medicina Clínica 2002;119(12). [ Links ]
19.- Calvet X, Nogueras C, et al. Helicobacter pylori is not a risk factor for hepatic encephalopathy. Digest liver dis 2001; 33:414-9. [ Links ]
20.- Chakrabarti, Zullo, Hassan, et al. Helicobacter pylori, Gastric juice, and Arterial Ammonia Levels in Patients. [ Links ]
21.- Miyaji H, Ito S, Azuma T, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication therapy on hyperammonaemia in patients with liver cirrhosis. Gut 1997;40:726-30. [ Links ]
22.- Bharat M, Samuel H, Charles S. Analysis of Risk Factors for Chronic Hepatic Encephalopathy: The Role of Helicobacter pylori infection. The American Journal of Gastroenterology 1998;93:726-31. [ Links ]
23.- Zullo A, Rinaldi V, Hassan C, Folino S, Winn S, Pinto G, et al. Helicobacter pylori and plasma ammonia levels in cirrhotics: role of urease inhibition by acetohydroxamic acid. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998; 30:405-9. [ Links ] ]]>