Dres. Díaz Solángel, Dib Jr Jacobo.
Servicio de Gastroenterología, Hospital de Lídice.
Introducción:
La enfermedad celíaca es una enfermedad multifactorial y poligénica(1) que se caracteriza por una intolerancia permanente a las proteínas del gluten (gliadinas, secalinas, hordeínas y posiblemente aveninas) o proteínas relacionadas derivadas del centeno o la cebada caracterizándose por mal absorción intestinal de nutrientes posterior a ingesta del mismo y una atrofia de las vellosidades del intestino delgado que es característica de la enfermedad, mas no específica(2,3). Consecuentemente resulta un defecto en la utilización de nutrientes de la dieta a nivel del tracto digestivo cuya repercusión clínica y funcional van a depender de la edad y condición fisiopatológica del paciente(4).
Históricamente la enfermedad se identifico por vez primera como entidad clínica en el siglo I d.C. por Aretaeus de Capadocia. El térmico "esprue". deriva de la palabra holandesa "spruw" que significa enfermedad aftosa y fue acuñado en el siglo XVIII. Sin embargo, el nexo entre la ingesta de ciertos cereales y esta enfermedad, lo descubrió un pediatra holandés a mediados del siglo XX. En 1954 se describe la primera identificación histológica detallada(5).
Esta entidad tiene una evidente base genética, afectando al intestino delgado y secundariamente a otros tejidos del organismo y que constituye una de las más frecuentes causas del síndrome de malabsorción.
Su importancia no solo reside en su alta prevalencia en poblaciones susceptibles (estimada en 1:300 europeos), su morbi-mortalidad y el riesgo de adenocarcinomas y linfoma que conlleva, si no que además es un modelo para profundizar en el conocimiento de la etiopatogenia de enfermedades con base inmunológica y genética.
Los diferentes términos utilizados para identificar a esta entidad (esprue celíaco, esprue no tropical, síndrome celíaco, enfermedad celiaca del adulto, esteatorrea idiopática, enteropatía por sensibilidad al gluten, malabsorción primaria,etc), reflejan la confusión de épocas anteriores. Actualmente el término mas aceptado es el de esprue celíaco(2).
Epidemiología: es más frecuente en el sexo femenino tanto en pacientes pediátricos como en adultos, con una relación en su mayoría de 2:1(6). La edad de presentación es variable y puede verse en cualquier edad. El pico de máxima incidencia se encuentra entre los nueve meses y tres años en la infancia; y en el adulto durante la tercera y cuarta década.
]]> La distribución geográfica es variable, con una mayor distribución en países no tropicales, afectando con mayor frecuencia a poblaciones europeas celtas, como las del oeste y norte de Irlanda (1:300 y 1:122)(2,7).Estudios recientes europeos, norteamericanos y sudamericanos sugieren una prevalencia entre 1:150 y 1:300, y que alrededor de 1%-3% de la población general de Europa y Estados Unidos de Norteamérica estará afectada en algún momento de la vida(8,9).
La mayor prevalencia se encuentra en pacientes con predisposición familiar, y está asociada con enfermedades autoinmunes(8,10). Muchos pacientes son asintomáticos por lo que no se realiza el diagnostico, de modo que la verdadera prevalencia se desconoce, este fenómeno es denominado "iceberg celíaco"(2) el cual describe los distintos tipos de presentación clínica:
Clásica: síntomas gastrointestinales, anticuerpos anti-endomisio (EMA) presentes y biopsia diagnóstica.
Silente puede ser sintomática, o presentar sintomatología atípica, anticuerpos anti-transglutaminasa IgA presentes y la biopsia es diagnóstica. Latente asintomática, EMA presentes y biopsia normal.
Patogenia: en pacientes genéticamente susceptibles hay una interacción de factores ambientales, genéticos e inmunes que desencadenarían la lesión mucosa intestinal.
Existen cuatro grupos principales de gliadinas, siendo las más tóxicas las del grupo alfa y las menos las del grupo O. Los fenotipos HLA más frecuentes son: HLA-DQ8 y HLA DQ2; siendo esto válido incluso para Venezuela(26). El paciente al ingerir gluten, éste es digerido quedando algunos péptidos ricos en prolina y glutamina que no fueron totalmente digeridos. Los péptidos atraviesan la barrera epitelial intestinal para acceder a la región subepitelial. Se cree que la falla en la degradación de estas proteínas en el intestino delgado puede estar exagerada en individuos con enfermedad celíaca activa y presentan daño epitelial. Estos péptidos se presentan a poblaciones de células T CD4 que los reconocen. Las células activan mecanismos inflamatorios regulados por el balance entre citoquinas de perfil Th1 (interferón, factor de necrosis tumoral, interleuquinas 15 y 18) y además, activan la liberación de enzimas como metaloproteinasas de la matriz que pueden causar daño en la mucosa intestinal, con pérdida de la estructura vellosa e hiperplasia compensatoria de las criptas epiteliales(1,8,11,12).
Manifestaciones clínicas: estas varían considerablemente de un paciente a otro, en vista de que la mayoría de los síntomas se deben a la malabsorción intestinal, los mismos no son específicos de la enfermedad.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos, por lo tanto la presentación clásicamente conocida representaría solo la punta del iceberg(2).
1) Presentación clásica (síntomas y signos gastrointestinales): Por lo general aparecen en la infancia después de la introducción de cereales en la dieta, sin embargo puede presentarse en cualquier etapa de la vida, caracterizada por: esteatorrea, distensión abdominal, edema, pérdida de peso, palidez y letargia. La diarrea por lo general es episódica en lugar de continua, con mayor frecuencia nocturna y en las primeras horas de la mañana.
]]> El dolor y distensión abdominal podrían conllevar a un diagnostico erróneo de síndrome de intestino irritable. Las nauseas y los vómitos no son frecuentes en la enfermedad no complicada. Muchas veces la única manifestación es la presencia de estomatitis ulcerosa recurrente. La prevalencia de esta presentación ha variado con el desarrollo de métodos serológicos y sospecha clínica (1,2,8,12).2) Presentación atípica (síntomas y signos extra intestinales): Los síntomas clásicos pueden estar completamente ausentes y presentarse solo manifestaciones extraintestinales, entre las más frecuentes encontramos: Anemia por déficit de hierro: se debe a déficit en la absorción de hierro y de folato, pudiendo estar también afectada la absorción de vitamina B, presentándose en 8%-15% de los pacientes y puede ser la única manifestación de la enfermedad(2,8,13).
Manifestaciones hemorrágicas: los pacientes con enfermedad severa pueden presentar sangrado de piel y mucosas, hematuria, epistaxis, hemorragias gastrointestinal o vaginal secundarias a déficit en la absorción de vitamina K. Manifestaciones cutáneas: existe una asociación frecuente con dermatitis herpetiforme.
La prevalencia es de alrededor de 1,2 por 100.000. Las lesiones pueden mejorar en semanas o meses con dieta libre de gluten asociado al uso de dapsona. Otras alteraciones cutáneas en EC son la psoriasis, estomatitis aftosa y alopecia(2,8,13,14).
Osteopenia: la enfermedad ósea es consecuencia de malabsorción de vitamina D y calcio secundario a los defectos en el mecanismo de transporte en el intestino afectado como también por la disminución de la ingesta de calcio por intolerancia a la lactosa. Puede ser la única manifestación de la enfermedad en algunos casos(1,2,8,15).
Manifestaciones neurológicas: ocurren en 10% de los adultos con enfermedad celiaca, principalmente ataxia cerebelosa (10%-16%), neuropatía periférica (49%), epilepsia (3,5%-5,5%), demencia y depresión. Estas alteraciones se atribuyen a lesiones inmunitarias del cerebelo, astas posteriores de la medula y nervios periféricos, se le da el nombre de "ataxia por gluten" (1,2,8,16).
Alteraciones ginecológicas y obstétricas: la amenorrea e infertilidad son la principal alteración observada en mujeres en edad fértil con enfermedad celiaca, seguido de abortos espontáneos recurrentes y neonatos de bajo peso, en niñas es frecuente el retraso de la menarquia(1,2).
Crisis celíaca: es una forma grave de presentación que puede presentarse con hemorragia digestiva superior y/ó inferior, deshidratación grave con desequilibrio hidroelectrolítico, tetania, edema importante por hipoalbuminemia severa, distensión y dolor abdominal que semejan un cuadro de abdomen agudo(1,2,22).
Diagnóstico: este se basa en la sospecha de la enfermedad, evaluación de los hallazgos clínicos, exámenes de laboratorio, marcadores serológicos, biopsia del intestino delgado, confirmación de respuesta clínica a la dieta de eliminación del gluten y también por determinación de alelos HLA-DQ.
Laboratorio: entre los estudios que pueden orientar a la sospecha de enfermedad celiaca tenemos el coproanálisis en el cual se observan heces líquidas, voluminosas o semiformadas, de color marrón claro o grisáceo, oleoso, flotante y fétido. Se puede emplear tinción con Sudán III ó IV así como determinación de la cantidad de grasa en materia fecal recolectada durante tres días mediante la prueba de Van de Kamer(1,2). Los estudios hematológicos y bioquímicos juegan también un papel de orientación al reflejar anomalías secundarias al déficit de absorción de nutrientes inducido por la enteropatía.
]]> Marcadores serológicos: en la práctica clínica actual se emplean los siguientes marcadores diagnósticos(6) (Ver tabla 1).
Morfología e histología: la biopsia del intestino delgado en conjunto con el perfil celiaco sigue siendo el estándar diagnóstico de la enfermedad celíaca. La lesión compromete la mucosa en forma difusa, aunque es más intensa en el yeyuno proximal, disminuyendo en el duodeno y en el íleon. Aunque no existen estudios sobre el número de biopsias requeridas para el diagnóstico, diferentes autores consideran que se necesitan al menos 2 a 4 muestras del duodeno (segunda porción o más distal) al mismo nivel y 3 a diferentes niveles, tomadas mediante endoscopia, ya que la enfermedad se dispone en parches y existe dificultad de orientación de las pequeñas piezas de tejido tomadas durante la biopsia para la evaluación de la morfología de las vellosidades(1, 2, 22,24).
El espectro de alteraciones anatomopatológicas en la enfermedad celíaca va desde una arquitectura vellosa casi normal, con una linfocitosis predominantemente intraepitelial, hasta la atrofia de las vellosidades. Los hallazgos histológicos son característicos pero no específicos; su presencia permite el diagnóstico presuntivo y la iniciación de la dieta sin gluten. En realidad, la enfermedad celíaca no es la única causa de atrofia de las vellosidades. (Ver tabla 2).
Tratamiento: no hay tratamiento farmacológico, excepto en casos graves en los cuales se administraran esteroides, como por ejemplo en crisis celíaca ó enfermedad refractaria.
El planteamiento terapéutico es bastante directo: Eliminar todas las fuentes de gliadina y supresión del gluten de la dieta de por vida. Excluir trigo, cebada, centeno y avena, permitiéndose el consumo de arroz y maíz. Eliminar en un principio los productos lácteos. Corregir carencias nutricionales subyacentes y tratar los estados asociados.
La inclusión de avena en la dieta es controvertida, ya que generalmente presenta contaminación con otros granos. Es recomendable un consumo promedio entre 50 y 60 g al día en casos leves o en aquellos pacientes en remisión, con control clínico y serológico para evitar una reactivación(8).
Hay que tener en cuenta que las harinas se utilizan ampliamente en la industria alimentaria. Por tal motivo, el Códex Alimentario establece como límites máximos de contenido en gluten para que un producto sea considerado sin gluten de 20 ppm para los alimentos naturalmente exentos de gluten y de 200 ppm para los alimentos elaborados con almidón de trigo(2,4,6,8). En las Tablas 3 y 4 se señalan los principales alimentos que contienen gluten y aquellos que no lo contienen respectivamente.
Pacientes no respondedores a la dieta exenta de gluten?
La causa más probable podría ser la ingesta inadvertida de gluten en la dieta, o bien el incumplimiento de la misma debido al riguroso régimen que esta conlleva.
Otras posibilidades incluyen que se trate de una enfermedad celíaca refractaria en la que hay una falla en la restauración estructural y funcional de la mucosa a pesar de una dieta libre de gluten. Esto debido probablemente a la presencia de anticuerpos anti-enterocitos. En este caso esta indicado el uso de esteroides. Esta condición se asocia a una alta tasa de mortalidad(1,2,8,25). De descartarse estas posibilidades debe pensarse en que posiblemente se trate de otro tipo de enteropatía con similares características.
Complicaciones y pronóstico:
Los índices de mortalidad de pacientes celiacos son de 1.9 a 3.8 veces mayores que en la población general. La dieta libre de gluten reduce notablemente la aparición de complicaciones en las que destacan procesos malignos como adenocarcinoma de intestino delgado, linfomas y carcinoma escamoso de boca y faringe(1,2).
En conclusión, la enfermedad celíaca es una enteropatía autoinmune compleja, en la que influyen factores genéticos y ambientales y de la cual no se conoce realmente la verdadera prevalencia, debido a que por lo general es sub diagnosticada, ya que muchos de estos pacientes presentan un curso asintomático de la enfermedad. Una vez diagnosticada debe realizarse un manejo integral del paciente por parte de un equipo médico multidisciplinario.
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