Dres. Díaz Solángel *, Fernández Gustavo *, Suárez Dorys *, Ortiz Andrés *, Bastardo Natacha *, Cruz Maria **, Dagher Lucy **, Dib Jr Jacobo ***.
*Residente de Gastroenterología Hospital Jesús Yerena de Lídice. Solangel_dm@yahoo.com
** Adjuntos del Servicio de Gastroenterología Hospital Jesús Yerena de Lídice.
***Jefe del Servicio de Gastroenterología Hospital Jesús Yerena de Lídice.
RESUMEN
Estudios recientes han reportado alternativas diagnósticas no invasivas para Várices Esofágicas (VE), identificando factores pronósticos como: bajo recuento plaquetario, esplenomegalia, diámetro de la vena porta aumentado, disminución de la actividad de protrombina (PT) y una clasificación avanzada de Child-Pugh. Objetivo: determinar la relación entre diámetro de vena porta, recuento plaquetario y PT como valores predictivos negativos para la presencia de VE. Metodología: Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes con enfermedad hepática crónica y diagnóstico endoscópico de várices esofágicas (VE), correlacionándolos con diámetro de la vena porta, recuento plaquetario y tiempo de protrombina (PT), en el Servicio de Gastroenterología del Hospital "Jesús Yerena" de Lídice; enero 2002 marzo 2007. Resultados: El diámetro de la vena porta osciló entre 8,00 y 20,00mm, recuento plaquetario entre 44,000 y 650,000 por mm y el diferencial de PT se encontró entre 0,00 y 12,30 segundos. El diagnóstico endoscópico de VE mas frecuente fue el grado II con un 58,00%, relacionado con una media de diámetro de vena porta de 12,21mm, recuento plaquetario de 151,18mm y PT de 1,36 segundos. Discusión: Se encontró una relación directamente proporcional entre el diámetro de vena porta y grado de VE, e inversamente proporcional con respecto al recuento plaquetario y PT.
Palabras clave: várices esofágicas, hipertensión portal, hemorragia digestiva superior, recuento plaquetario, vena porta, tiempo de protrombina.
SUMMARY
Recent studies have reported non invasive diagnostic alternatives for Esophageal Varices (EV), identifying prognostic factors such as: low platelet count, enlarged spleen, augmented portal vein diameter, diminished prothrombin activity level (PT), and an advanced Child-Pugh classification. Objectives: to determine the relationship between portal vein diameter, platelet count and PT as negative predictors for the presence of EV. Methods: A retrospective study was carried out among patients with chronic hepatic disease and endoscopic diagnosis of EV, correlating portal vein diameter, platelet count and PT, at the Gastroenterology Service, Hospital of Lídice; between January 2002 and March 2007. Results: The diameter of the portal vein ranged from 8, 00 to 20, 00 mm; the platelet count between 44,000 and 650,000 mm and the difference between the PT varied from 0, 00 secs and 12, 30 secs. The most frequent endoscopic diagnosis of EV was grade II (58%), related with a mean portal vein diameter of 12, 21 mm, platelet count of 151,18mm and PT of 1, 36 secs. Discussion: we found a direct proportional relationship between portal vein diameter and the grade of EV, and an inversely proportional relationship with platelet count and PT.
]]> Key Words: esophageal varices, upper gastrointestinal bleeding, portal hypertension, prothrombin activity, platelet count, portal vein.Recibido Sep. 2007. Revisado Feb. 2008. Aceptado May. 2008.
INTRODUCCIÓN
En pacientes con enfermedad hepática crónica el diagnóstico de VE se realiza mediante la EDS(1), sin embargo, un porcentaje significativo de los mismos no presentan várices. La presencia de VE en estos pacientes varía entre un 24 y 80%(10).
La identificación de varices esofágicas y el inicio de betabloqueadores para la prevención primaria del sangrado variceal es una estrategia que mejora la sobrevida del paciente cirrótico y reduce la incidencia del primer sangrado variceal. Las pautas actuales de Baveno IV, recomiendan una endoscopia digestiva cada dos años en aquellos pacientes sin varices esofágicas y una vez observadas las varices iniciar betabloqueadores. Debido al costo de la endoscopia inicial para el diagnostico de varices en la población de pacientes cirróticos, se han propuesto una serie de marcadores indirectos de la presencia de la mismas con la finalidad de reducir los costos asociados con la endoscopia con fines diagnósticos.
Estudios recientes han reportado alternativas diagnósticas no invasivas para VE, identificando factores pronósticos como: bajo recuento plaquetario(4,5,6,7) ,esplenomegalia, diámetro de la vena porta aumentado por ultrasonido(3,4,6) ,disminución de la actividad de protrombina(5,6) y una clasificación avanzada de Child-Pugh.
En cuanto a los hallazgos de laboratorio Giannini y col(1); postulan que la relación entre el recuento de plaquetas y el diámetro esplénico tiene un valor predictivo negativo de casi 100% para presencia de VE. El ultrasonido abdominal es de suma importancia aunque presenta variaciones inter-observador. En este estudio se toma en cuenta el diámetro de la vena porta, cuyos valores normales oscilan según diferentes autores entre 11.1 μ 0.2 mm(12). Se correlacionan el diámetro de la vena porta, recuento plaquetario y PT con respecto a los hallazgos endoscópicos de VE en pacientes con enfermedad hepática crónica.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio retrospectivo analizando las historias clínicas de los pacientes con várices esofágicas diagnosticadas por EDS en el servicio de gastroenterología del Hospital "Jesús Yerena" de Lídice entre los años 2002 y marzo 2007.
Del total de pacientes a quienes se les realizó EDS en este periodo (n=6162) se incluyeron en el estudio, mediante la revisión del registro diario de EDS todos aquellos pacientes cuyo estudio reportó como diagnóstico la presencia de VE, independientemente del grado de las mismas (n=107). De estos se revisaron las historias de 89 pacientes que estuvieron hospitalizados. Los restantes fueron evaluados ambulatoriamente, no contaban con ultrasonido abdominal para su revisión y no pudieron ser contactados para la realización del mismo en la institución, motivo por el cual no fueron incluidos (n=20).
]]> De cada historia analizada, se llenó una hoja que incluía los datos personales de los pacientes (edad, sexo), motivo de consulta, clínica, pruebas de laboratorio (Hb, Hcto, recuento plaquetario, Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina), estudio ecosonográfico (diámetro de vena porta, diámetro del bazo), hábitos psicobiológicos.Toda la información para el análisis descriptivo fue realizada en una base de datos de estadística: WinSTAT para Microsoft Excel XP y las gráficas correspondientes se realizaron con el programa del mismo software. Los estudios de ecografía abdominal fueron realizados por adjuntos del servicio de gastroenterología "Dr. Ali Rivas" del Hospital de Lídice con un equipo Siemens Sonoline Sienna con transductor de 3,5 mgHz.
RESULTADOS
Mediante revisión del registro diario de EDS se identificaron un total de 107 pacientes con diagnóstico de algún grado de varices esofágicas en el Servicio de Gastroenterología Dr. Ali Rivas Hospital Jesús Yerena Lídice entre los años 2002 y marzo de 2007, de los cuales, se evaluaron 89 historias, siendo 64 del sexo masculino (72,00%) y 25 (28,00%) del femenino. La edad promedio fue de 53,16 años de edad (rango=27-86 años). Mediana de 52; con un error estándar de 1,24; El 78% de los pacientes se ubicaron en el percentil 95 (78,5). El motivo de consulta en 96,00% de los pacientes (n=85) fue a causa de hemorragia digestiva superior, dentro de las causas de hemorragia 71% (n=62) correspondieron a várices esofágicas, 15% (n=13) úlcera duodenal, 6% (n=5) úlcera gástrica, 2% (n=2) gastropatía hipertensiva, 2% (n=2) gastritis hemorrágica, 1%(n=1) Mallory Weiss y el restante 4% (n=4) no presentó hemorragia digestiva superior como motivo de consulta.
A todos los pacientes se les realizó ultrasonido abdominal obteniéndose un diámetro de vena porta entre 8,00 y 20,00mm (con una media de 12,73mm), con un error estándar de 0,16 y desviación estándar de 1,59. Los hallazgos de laboratorio reportaron un recuento plaquetario entre 44,000 y 650,000 (con una media de 155,590) y el PT se encontró entre 0,00 y 12,30 segundos (con una media de 1,50 segundos).
El diagnóstico de VE correspondió en un 58% (n=51) para VE grado II, de los cuales 35 fueron masculinos y 16 femeninos, relacionado con una media de diámetro de vena porta de 12,21mm, recuento plaquetario de 151,18mm y PT de 1,36 segundos. 26% para VE grado III (n=23), de los cuales 17 fueron masculinos y 6 femeninos relacionado con una media de diámetro de vena porta de 13,75mm, recuento plaquetario 130,47mm y PT de 1,47 segundos. 12% para VE grado I (n=11), 9 masculinos y 2 femeninos con una media de diámetro de vena porta de 12,19mm, recuento plaquetario 165,81mm3 y PT de 1,16 segundos.
El diagnóstico de VE de menor incidencia correspondió al grado I, II, III y fúndicas, con un 4% del total de diagnósticos (n=4), 3 masculinos y 1 femenino relacionándose con una media de diámetro de vena porta de 15,02mm, recuento plaquetario de 77,50mm y PT de 4,00 segundos.
Las VE independientemente de su grado fueron mas frecuentes en el sexo masculino 72% (n=64) observándose una relación directamente proporcional de las mismas con el aumento del diámetro de la vena porta y prolongación del tiempo de protrombina, e inversamente proporcional al recuento plaquetario a medida que avanza el grado de las mismas.
DISCUSIÓN
Las complicaciones mas frecuentes de la cirrosis hepática están en estrecha relación con la hipertensión portal y las manifestaciones de la misma se expresan frecuentemente como VE y gástricas. La presencia de HTP se considera factor agravante en el pronóstico de pacientes con enfermedad hepática crónica.
]]> Un tercio de los pacientes con varices esofágicas pueden fallecer durante el primer sangrado variceal, los betabloqueadores no selectivos han demostrado una reducción estadísticamente significativa en la aparición del primer sangrado variceal y la mortalidad. La identificación de pacientes cirróticos con varices permite iniciar los betabloqueadores para profilaxis primaria.El costo de la endoscopia como método y su carácter invasivo hacen que no sea un método que se pueda ofrecer a todos los pacientes con cirrosis. La identificación de parámetros no invasivos relacionados con la presencia de varices pudiera orientar a la selección de pacientes que se beneficiarían de una endoscopia diagnóstica y eventualmente en aquellos centros donde no exista disponibilidad de endoscopia, orienta al medico sobre cuando pudiera iniciar betabloquedores para reducir el riesgo de sangrado o referir el paciente para una gastroscopia diagnostica.
Las mencionadas alternativas diagnósticas descritas por algunos autores constituyen fundadas herramientas para el diagnóstico indirecto de VE. En nuestro estudio evidenciamos una relación directamente proporcional entre los grados de VE y el diámetro de la vena porta y prolongación del TP, e inversamente proporcional al recuento plaquetario. Siendo nuestras conclusiones similares con las de otros autores en cuanto al valor predictivo negativo para la presencia de VE que se obtiene al correlacionar las variables empleadas.
Debe considerarse que no todos los pacientes con diagnóstico de VE presentan hemorragia digestiva superior por esa causa, sufriendo esta complicación solo un tercio de ellos (1,14,15). Recomendamos la realización de estudios posteriores que permitan la realización de seguimiento detallado de la población a estudiar.
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