Dres: Añez, Marianela*; Ruiz, María Inés*; Moreno, Amparo*; Fonseca, Rodrigo*; Silva, Niniveth*; Namías, Naidy*; Lizarzábal, Maribel*; Hernández, Ileana**.
*Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario de Maracaibo.
**Instituto de Investigaciones Biológicas, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo - Edo. Zulia.
Para cualquier información o separata contactar a la Dra. Marianela Añez. Correo-e: marianelagastro@hotmail.com.
RESUMEN
Objetivo: Caracterizar la utilidad de la Videocápsula Endoscópica de Intestino Delgado (VCE-ID) para diagnosticar enteropatías en pacientes del Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo (SG-HUM). Métodos: Se revisaron retrospectivamente, 14 casos estudiados mediante VCE-ID, entre diciembre 2008 y mayo 2009. Resultados: 8 femeninos, 6 masculinos; 13-63 años (X + 1DE: 42,9 + 15,8 años). Indicaciones para la VCEID: Diarrea crónica (DC) (3), Síndrome de Malabsorción Intestinal (SMI) (3), Angiodisplasia duodenal y/o colónica (ADDC) (3), Anemia y Hemorragia de Origen Oscuro (AHDOO) (3), sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (1) y Anemia Crónica (1). Hallazgos más frecuentes: malformaciones vasculares, puntillado blanquecino, atrofia y cicatrices lineales, erosiones y mucosa intestinal normal; lesiones extraintestinales: 50%; visualización subóptima (heces o sangre): 28,6%. La VCE-ID contribuyó a esclarecer el diagnóstico en 100% de los casos con DC, SMI, ADDC y de ADDID, y en un 66% de los casos con AHDOO. El resultado no fue concluyente en 14,3% del total de los casos. Conclusiones: la VCE-ID fue una herramienta muy útil para el esclarecimiento de la etiología de los casos de DC, SMI y ADDC-ID en pacientes del SG-HUM. Sin embargo, esta técnica deberá ser complementada con otros recursos diagnósticos, en algunos casos en los cuales la visualización sea subóptima o el resultado no sea concluyente.
SUMMARY
Objective: To characterize the utility of video capsule endoscopy for small intestine (VCE-SI) in the diagnosis of patients with enteropathy, from the Gastroenterology Service, Hospital Universitario de Maracaibo (GS-HUM). Methods: Fourteen cases studied by mean of VCE-SI were revised retrospectively, from December 2008 to May 2009. Results: 8 females, 6 males; age: 13 to 63 (X + 1DE: 42,9 + 15,8 years). Indications for VCE-SI: Chronic diarrhea (CD) (3), intestinal malabsorption syndrome (IMS) (3), duodenal and/or colonic angiodysplasia (DCAD) (3), Anemia and obscure gastrointestinal bleeding (AOGIB) (3), suspect of inflammatory intestinal disease (1) and chronic anemia without evident bleeding (1). More frequents findings were: vascular malformations, nodular whitish puncture over the mucous, atrophy and linear scars, erosions and normal intestinal mucosa; extraintestinal injuries: 50%; suboptimal visualization (feces or blood): 28,6%. VCE-SI was useful to elucidates the diagnosis in 100% of cases with CD, IMS or cases with DC, SMI y DCAD, and in 66% of cases with AOGIB. Results weren´t conclusive in 14,3% of cases. Conclusions: VCE-SI was a very useful tool for elucidation of etiologic diagnosis in cases of CD, IMS or DCAD in patients from GS-HUM. However, this technique should be complimented with another diagnostic resourses, in cases of suboptimal visualization or non conclusive findings.
Fecha de Recepción: Sep. 2009 Fecha de Revisión: Nov. 2009 Fecha de Aprobación: Ene. 2010.
]]> INTRODUCCIÓNDesde que comenzaron a utilizarse las técnicas endoscópicas, la ciencia médica se ha propuesto llegar a visualizar directamente el tracto digestivo en toda su extensión, si bien el estudio endoscópico del intestino delgado había permanecido fuera del alcance de este objetivo, dada su gran longitud y la compleja configuración de sus múltiples asas. El Tránsito Intestinal, la exploración más comúnmente utilizada para el estudio del intestino delgado, tiene sus limitaciones ya que no permite detectar lesiones planas, tales como la angiodisplasia, ni tampoco las lesiones mucosales pequeñas(1). Por otraparte, la enteroclisis (EC), técnica que prometía ser más precisa que el tránsito convencional, no parece diferir mucho de este último cuando se realiza de manera óptima y se comparan las dos técnicas desde el punto de vista de su utilidad clínica (2,3). Por otra parte, la EC precisa de un radiólogo experimentado, es incómoda para el paciente y amerita sedación, además de acarrear la exposición del paciente a las radiaciones, y un mayor consumo de tiempo y recursos(1-3).
Una técnica endoscópica disponible para el estudio directo del intestino Delgado, es la Enteroscopia por Pulsión, la cual permite diagnosticar lesiones mucosales sutiles, tomar biopsias y realizar procedimientos terapéuticos. Noobstante, su alcance está limitado a la observación de entre 50 y 120 cma partir del yeyuno proximal(4-6). Por otra parte, esta técnica sólo está disponibleen centros especializados, es incómoda para el paciente, amerita sedación profunda, sus resultados dependen en parte de la experiencia del endoscopista y las complicaciones ocurren más frecuentemente que en laEndoscopia del Tracto Digestivo Superior (ETDS), particularmente, cuando se utiliza el sobretubo(4-6,7). Otra técnica endoscópica disponible es la Enteroscopia de Doble Balón (EDB), la cual ha sido utilizada durante los últimos años para alcanzar áreas más distales del intestino delgado. Sin embargo, incluso con este método, no siempre se logra la completa visualización del órgano. Esta técnica requiere sedación prolongada y es molestosa para el paciente, si bien permite tomar biopsias o realizar procedimientos terapéuticos. Por último, se puede citar la Enteroscopia Intraoperatoria (EIO) la cual, aunque exhibe un elevado porcentaje de eficacia diagnóstica y terapéutica, es un procedimiento más invasivo, asociado a una mayor tasa de complicaciones(8).
Los recientes avances en la robótica y la miniaturización han permitido el desarrollo de la Videocápsula Endoscópica para el Intestino Delgado (VCEID), un pequeño dispositivo que puede ser deglutido por el paciente y, de manera indolora y no invasiva, proporcionar imágenes de todo el intestino delgado(9-11). Este recurso diagnóstico ha sido recientemente implementadoen el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaiboy, por lo tanto, aún se desconocen las características de su desempeño ennuestro medio, razón por la cual se realizó este estudio preliminar, con el objeto de poder resumir nuestra experiencia con el uso de la VCE-ID durante los 6 primeros meses de su implementación, como herramienta diagnóstica en pacientes en quienes se sospecha la presencia de patología del intestino delgado.
MATERIALES Y MÉTODOS
PACIENTES
Se revisaron retrospectivamente, desde diciembre de 2.008 hasta mayo de 2.009, las historias de los pacientes quienes, durante ese lapso, consultaron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo,siendo estudiados mediante la VCE-ID, por presentar indicación clínica para este procedimiento.
Un total de 14 historias fueron estudiadas y las características de los pacientes se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1. Características de la Muestra.
Todos los pacientes fueron informados verbalmente en torno a las características del procedimiento a realizar, al cual se sometieron voluntariamente.
CARACTERÍSTICAS Y FUNCIONAMIENTO DE LA VIDEOCÁPSULA ENDOSCÓPICA
Se utilizó una CE de 11 x 26mm (M2A™ Given Imaging®, Yoqneam, Israel), la cual consta de: un dispositivo electrónico con funciones de cámara a color capaz de tomar dos fotografías por segundo, una fuente de luz blanca, una lente con distancia focal corta, un transmisor de radiofrecuencia en la banda UHF, una antena y dos baterías. El desplazamiento del dispositivo a través del tubo digestivo, sigue los movimientos peristálticos intestinales fisiológicos, y no requiere insuflación de aire. Ocho sensores colocados en la pared abdominal del paciente, recogen las imágenes transmitidas, las cuales son grabadas en un sistema Holter que porta el paciente en un cinturón que se coloca alrededor de la cintura, durante las 7-8 horas que se estima durarán las baterías incorporadas en la VCE-ID. Una vez concluida la prueba, las imágenes recogidas en el Holter se procesarán en un ordenador, lo cual permitirá su posterior análisis y selección, utilizando el programa RAPID™. Este programa permite visualizar las imágenes con una velocidad variable, detenerlas y rebobinarlas, así como localizar puntualmente a qué área del recorrido de la VCE-ID se refiere cada una de ellas.
VIDEOCÁPSULA ENDOSCÓPICA: TÉCNICA APLICADA EN LOS PACIENTES.
Los pacientes en quienes se utilizó la VCE-ID, fueron sometidos a ayuno para sólidos y líquidos durante un mínimo de 8 horas, previas al inicio del procedimiento. Además, se les hizo especial hincapié en la supresión de toda medicación que pudiese modificar la velocidad de vaciamiento gástrico.
El procedimiento se realizó mediante la técnica que se describe a continuación. A cada paciente le fueron colocados los 8 sensores en el abdomen, así como el cinturón con el sistema Holter alrededor de la cintura. Tras retirar el envoltorio de la cápsula y comprobar el normal parpadeo del indicador luminoso azul de la grabadora, el dispositivo (VCE-ID) fue deglutido con ayuda de 250 ml de agua. Los pacientes permanecieron en ayunas durantelas dos primeras horas siguientes a la deglución de la VCE-ID, luego de lo cual se les permitió ingerir líquidos y, tras 4 horas, pudieron tomar un aperitivo sólido liviano y su medicación habitual, en caso necesario. El tiempo de espera transcurrió en forma ambulatoria, indicándose a los pacientes que debían contactar de inmediato al médico en caso de dolor, molestias abdominales, disconfort, vómitos o náuseas. Asimismo, se les advirtió que no deberían permanecer cerca de fuentes intensas de campos electromagnéticos, tales como aparatos de resonancia magnética, hasta tanto observaran la expulsión de la videocápsula con las heces. Transcurridas 8 horas, los pacientes regresaron a la consulta de gastroenterología, y se les retiraron los sensores y el Holter. Este último fue conectado al ordenador, a fin de transferir al mismo la información que sería procesada y revisada como se especificó anteriormente.
RESULTADOS
Las indicaciones que dieron lugar al uso de la VCE-ID, se resumen en la Tabla 2, pudiéndose observar una frecuencia similar de casos con diarrea crónica, Síndrome de Malabsorción Intestinal, angiodisplasia duodenal y/o colónica (previamente visualizada mediante ETDS o Colonoscopia), y anemia con hemorragia de origen oscuro.
Tabla 2. Indicaciones para la Aplicación de la Videocápsula para Intestino Delgado.
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Los hallazgos resultantes del análisis de las imágenes obtenidas mediante el uso de la VCE-ID, se resumen en la Figura 1.
Figura 1. Hallazgos resultantes de la aplicación de la Videocápsula Endoscópica para Intestino Delgado (Frecuencia relativa de cada hallazgo, respecto al total de hallazgos por localización)
Al comparar en cada caso, las indicaciones para el uso de la VCE-ID con los resultados obtenidos luego de realizado e interpretado este procedimiento (Tabla 3), se pudo observar que la VCE-ID contribuyó a confirmar, esclarecer o complementar el diagnóstico presuntivo, en un 100% de los casos con diarrea crónica, Síndrome de Malabsorción Intestinal y angiodisplasia duodenal o colónica y de intestino delgado, y en un 66% de los casos con anemia por hemorragia de origen oscuro.
Tabla 3. Relación entre la indicación para el uso de la Videocápsula Endoscópica para Intestino Delgado (VCE-ID) y el diagnóstico resultante de este estudio.
Los resultados obtenidos permitieron planificar la EDB en ulteriores procedimientos, durante los cuales fue posible administrar Terapia con Argón Plasma en los pacientes en quienes se diagnosticó Angiodisplasia del IntestinoDelgado, realizar biopsias en pacientes con probable Enfermedad Celíaca, cicatrices lineales y/o puntillado blanquecino mucosal, y practicar la polipectomía en el paciente en quien se detectó la presencia de pólipos en el íleon.
DISCUSIÓN
A pesar de los avances radiológicos y, especialmente, endoscópicos de las ultimas décadas, el estudio del intestino delgado continúa siendo en muchos casos un difícil problema en la practica clínica.
]]> En lo referente a la Hemorragia de Origen Oscuro (HDOO), las técnicas radiológicas y nucleares habituales incluyendo la arteriografía, logran la identificación de la lesión sangrante en 21 a 51% de los casos según lasseries(12-14). La enteroscopia por pulsión puede llegar a un diagnóstico en un 30-50% de los casos no aclarados tras las técnicas habituales(14-16). Sin embargo, queda un porcentaje de pacientes en quienes tan sólo una técnica agresiva como la enteroscopia intraoperatoria parece ser la única opción. En este contexto es donde cobra importancia una nueva técnica no agresiva e indolora, como lo es la VCE-ID.Aunque existen numerosos estudios comunicados hasta la fecha, tan sólo dos de ellos han sido diseñados para comparar la eficacia de la VCE-ID frente a la Enteroscopia por Pulsión, en casos de HDOO(17-18). En ambos, la VCE-ID identificó más lesiones sangrantes que la Enteroscopia por Pulsión, fundamentalmente a expensas de lesiones ileales, si bien sólo en el trabajo de EII y Cols. estos resultados fueron estadísticamente significativos(17,18). En el presente trabajo, la VCE-ID contribuyó a esclarecer el diagnóstico de enteropatía en el 100% de los casos de diarrea crónica, síndrome de malabsorción intestinal y angiodisplasias del intestino delgado y el colon, y en un 66% de los casos de anemia y HDOO (Tabla 3). Estos datos, aunque pendientes por confirmar en series de mayor tamaño, controladas y randomizadas, parecen avalar el papel de la VCE-ID en el esclarecimiento de la etiología de la HDOO(18, 19). De cualquier modo, esta técnica no se propone como un sustituto absoluto de la enteroscopia, sino como un procedimiento diagnóstico complementario, que permite en ocasiones seleccionar los pacientes susceptibles de biopsia o tratamiento por vía enteroscópica, o bien descartar la existencia de lesiones multicéntricas, más allá del alcance del enteroscopio(20, 21).
Si bien la HDOO ha sido la primera y más estudiada indicación de la VCEID, se han propuesto otras donde la eficacia de la nueva técnica está aún por determinarse(22, 23). En el presente estudio, la HDOO también aparecióentre las indicaciones más frecuentes para la aplicación de la VCE-ID. En efecto, en un 85,6% del total de casos, las indicaciones fueron: diarrea crónica, síndrome de malabsorcion intestinal, angiodisplasias duodenal ocolónica y HDOO, mientras que en una minoría de casos, el estudio se practicó debido a anemia por deficiencia de hierro y enfermedad inflamatoria intestinal (probable Enfermedad de Crohn) (Tabla 2).
Coincidiendo con lo descrito en la literatura(24, 25), los hallazgos más frecuentemente detectados por la aplicación de la VCE-ID en el presente estudio, fueron: malformaciones vasculares, puntillado petequial, atrofia de vellosidades y cicatrices lineales, erosiones y mucosa normal (Figura 1). En efecto, se ha reportado previamente que las malformaciones vasculares representan el 50% de las fuentes de sangrado del intestino delgado, en contraste con el 20% y 5% en el colon y tracto digestivo superior, respectivamente(26).
CONCLUSIÓN
La VCE-ID-ID es una herramienta útil para el esclarecimiento de la etiología de las enfermedades del intestino delgado, en casos de diarrea crónica, Síndrome de Malabsorción Intestinal y angiodisplasia, en pacientes del Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo.
No obstante, esta técnica debe ser complementada con otros recursos diagnósticos, tales como la EDB, en los casos en los cuales la visualización seasubóptima, los resultados no sean concluyente, o esté indicada la aplicación de procedimientos diagnósticos (Ej.: toma de biopsias) o terapéuticos (EJ.: Terapia de Argón Plasma y la polipectomía). El análisis de un mayor número de casos, cuando estén disponibles, permitirá analizar la significancia estadística de los resultados obtenidos con la VCE-ID, al ser comparados con otra técnica endoscópica, tal como la EDB, e inferir el comportamiento y utilidad de esta prueba en el diagnóstico de patologías del intestino delgado en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo.
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