Hepatitis B y C en pacientes oncológicos.
Dra. López, Carmen Esther*.
*Hospital de Niños J.M de los Ríos. Caracas. Venezuela.
Para cualquier información o separata contactar a la Dra. Dra. López Carmen Esther. Hospital de Niños J.M de los Ríos. Caracas. Venezuela. Correo-e: kaky.kaky@gmail.com
RESUMEN
La mayoría de los niños que padecen enfermedades hemato-oncológicas reciben múltiples transfusiones y esto aumenta el riesgo para adquirir estas infecciones. Por otro lado, en estos niños inmunosuprimidos la infección suele ser subclínica. Suele diagnosticarse al observar elevación de aminotransferasas. Objetivo: evaluar la respuesta al tratamiento de hepatitis en niños con antecedentes oncológicos. Materiales: 80 pacientes con antecedentes de tratamiento hematoncológico, del año 2000 a 2008 con serologías positivas para hepatitis viral. Resultados: 39 (48,75%) presentan Hepatitis B, 19 (23,75%) Hepatitis C, 22 (27,75%) coinfección Hepatitis B y C. En el grupo HBV, 7 negativizaron espontáneamente DNAHBV. 20 recibieron tratamiento con diferentes esquemas: 3 IFN, 4 lamivudina, 3 lamivudina + IFN, 10 Lamivudina + PEG; 7/20 negativizaron ADN VHB. 6/10 con tratamiento combinado negativizaron DNAHBV (60%). En el grupo con Hepatitis C, todos genotipo 1; 3 negativizaron RNAHCV espontáneamente; 10 recibieron tratamiento, 3/10 tratados con IFN + RIBAVIRINA y 7 con PEG + RIBAVIRINA. 1/3 y 4/7 (57,14%), negativizaron RNAHCV, respectivamente. En el grupo con coinfección, 14 tratados: 2 IFN; 4 IFN + RIBAVIRINA; 8 PEG + RIBAVIRINA. 11/12 con esquema combinado culminaron tratamiento; negativizaron 1/11 (9%) DNAHBV y 5/11 (45,45%) RNAHCV. 8/80 desarrollaron complicaciones, cirrosis y hepatocarcinoma. Conclusión: los pacientes pediátricos presentan respuesta al tratamiento para hepatitis B y C crónicas, similar al del adulto. Hubo diferencia estadísticamente significativa en la respuesta al tratamiento relacionado con el grado de inflamación en pacientes coinfectados. Cirrosis y hepatocarcinoma también se presentan en este grupo de edad.
Palabras Claves: hepatitis B – hepatitis C – coinfección – niños – tratamiento - oncológico
SUMMARY
Most children with hemato-oncological diseases receive multiple transfusions, and this increases the risk of acquiring these infections. On the other hand, in these immunosuppressed children the infection is usually subclinical. It’s usually diagnosed by observing an elevation in aminotransferases fi gures. Objective: To evaluate the response to the treatment for hepatitis in children with a history of cancer. Materials: 80 patients with a history of hemato-oncological treatment, from 2000 to 2008, with positive viral hepatitis serologies/for viral hepatitis. Results: 39 (48,75 %) had Hepatitis B, 19 (23,75 %) Hepatitis C, 22 (27,75 %) coinfection Hepatitis B and C. In the HBV group, 7 had spontaneous HBV-DNA negative, 20 received treatment with different schemes: 3 IFN, 4 lamivudine, 3 lamivudine + IFN, 10 lamivudine + PEG; 7/20 had HBV-DNA negative. 6/10 with combined treatment had HBV-DNA negative (60%). In the group with Hepatitis C, all genotype 1; 3 had spontaneous HCV-RNA negative; 10 received treatment, of which 3/10 were treated with IFN + RIBAVIRIN and 7 with PEG + RIBAVIRIN. 1/3 and 4/7 (57.14 %) had HCV-RNA negative, respectively. In the group with HBV/HCV co-infection, 14 patients treated: 2 IFN, 4 IFN + RIBAVIRIN, 8 PEG + RIBAVIRIN. 11/12 with combined scheme ended treatment; 1/11 (9 %) and 5/11 (45,45 %) had HBV-DNA and HCV-RNA negative, respectively. 8/80 developed complications, such as, cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Conclusion: pediatric patients presented similar response to adult patients, to the treatment for chronic hepatitis B and C. There was a statistically significant difference in treatment response related to the degree of inflammation in coinfected patients. Cirrhosis and hepatocellular carcinoma are also evidenced in this age group.
]]> Key words: hepatitis B - hepatitis C - coinfection - children - treatment – oncological.Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación Ene. 2010
HEPATITIS C
El grupo de pacientes con Hepatitis C, 19/80 pacientes (23,75%). 12/19 del sexo masculino, con un rango de edad de 1 a 10 años y una media de 6,78 años (tabla 9). La distribución por el tipo de tumor se muestra en la tabla 10, observándose que la leucemia y el linfoma son las patologías más frecuentes. En cuanto al esquema de tratamiento en la tabla 11, 42,1% recibió tratamiento con PEG + ribavirina y 15,8% IFN + ribavirina.
Todos los pacientes presentaron genotipo 1 del HCV; 3 negativizaron el RNAHCV espontáneamente, se inició tratamiento a 13 pacientes, de los cuales, 3 se encuentran recibiendo tratamiento actualmente, 3 recibieron tratamiento con IFN + RIBAVIRINA y 7 con PEG + RIBAVIRINA. De los que recibieron IFN + RIBAVIRINA sólo 1/3 negativizó el RNA, mientras que 4/7 del grupo de PEG (57,14%), negativizaron RNA. Si unimos los dos grupos de tratamiento, de 10 pacientes tratados, respondieron 5 (50%).
Al aplicar la prueba exacta de Fisher en la relación entre el tiempo de infección con la respuesta al tratamiento (tabla 12), valores de ALT y respuesta al tratamiento (tabla 13), tiempo entre la finalización de la quimioterapia, el inicio del tratamiento y la respuesta final (tabla 14), no hay diferencia estadísticamente significativa. De igual manera, aplicando la prueba exacta de Fisher, se relacionó el grado de fibrosis con los valores de ALT (tabla 15), el grado de inflamación y los valores de ALT (tabla 16), la carga viral inicial con la respuesta al tratamiento final al tratamiento (tabla 17), no encontrándose diferencia estadísticamente significativa.
El grado de fibrosis se relacionó con la respuesta final del tratamiento al aplicar chi-cuadrado, no hay diferencia estadísticamente significativa (tabla 18). Al relacionar el grado de inflamación con la respuesta al tratamiento, se observó que hay diferencia estadísticamente significativa (tabla 19).
COINFECCIÓN HEPATITIS B Y C
En el grupo de coinfección de HBV y HCV, se encuentran 22 pacientes (27,75% del grupo de pacientes oncológicos), siendo del sexo masculino 12, con un rango de edad de 2 a 15, con una media de 7,91 años (tabla 20). En la tabla 21 se muestra la distribución según el tipo de tumor, observándose, al igual que en los anteriores, predominio de linfoma y leucemia. En cuanto a la distribución de la muestra según el tratamiento recibido (tabla 22), 14 pacientes recibieron tratamiento, 2 con IFN, 4 con IFN + ribavirina, 8 con PEG + ribavirina, correspondiendo 54,6% a tratamiento combinado IFN (estándar o PEG) + ribavirina.
El paciente tratado con Telbivudina, es un paciente que presenta cirrosis, con várices esofágicas, por lo que el tratamiento con PEG es restringido. 11 pacientes recibieron tratamiento combinado, 4 IFN + RIBAVIRINA, de los cuales 1 suspendió el tratamiento y 7 PEG+ RIBAVIRINA, de los cuales 1 suspendió tratamiento. De estos pacientes, 1/11 (9%) negativizó el DNAHBV, y 5/11 (45,45%) negativizaron el RNAHCV (tabla 23).
Del total de pacientes con coinfección, 4/22 (21%) desarrollaron complicaciones tales como, 3 cirrosis y 1 HCC, en un lapso de tiempo de 2 a 10 años.
Se relacionó el tiempo de infección, los valores de ALT, el tiempo transcurrido entre el final de la quimioterapia y el inicio del tratamiento y la respuesta al final del tratamiento, tanto para el virus C como el virus B, no encontrándose diferencia estadísticamente significativa (tablas 24, 25, 26, 27, 28, 29). De igual manera se relacionó el grado de fibrosis e inflamación y los valores de ALT (tabla 30 y 31), no encontrándose diferencia estadísticamente significativa.
Así mismo, se relacionó la carga viral antes del tratamiento con la respuesta al mismo, para ambos virus, no encontrándose diferencia estadísticamente significativa (tabla 32 y 33).
DISCUSIÓN
En los pacientes con Hepatitis B que recibieron tratamiento combinado de Lamivudina e Interferón (ya sea estándar o pegilado), se obtuvo una respuesta del 60%, que es mayor si la comparamos con el total de pacientes tratados con los diferentes esquemas (35%). Lo reportado por la literatura en pacientes adultos, es que la negativización del DNA HBV oscila entre el 13% y 95% con diferentes esquemas de tratamiento(10). En un trabajo realizado por D’Antiga y colaboradores, reportan en niños inmunotolerantes infectados perinatalmente con el virus de la hepatitis B, AMT normales, cambios histológicos leves, tratados con Lamivudina durante 3 meses como monoterapia y posteriormente IFN durante 10 meses, obtuvieron una respuesta del 78%(11). Esto se asemeja más a nuestros resultados cuando tomamos en cuenta sólo los pacientes tratados con esquema combinado.
Hay controversia en la literatura en cuanto al seguimiento y evolución a largo plazo de los pacientes sobrevivientes a un cáncer e infección con HCV. Algunos estudios muestran leve afectación hepática después de 10 a 30 años de seguimiento, mientras que otros reportan cambios patológicos importantes en pocos años(12,13,14,15,16).
]]> En un estudio realizado por Castellino y col., donde realizaban seguimiento de 122 niños que habían sobrevivido a un cáncer y 81,1% presentaban infección por HCV siendo el genotipo 1 el más frecuente, con una media de edad de 29 años, observó que 60 (28,8%) de los pacientes, con una media de 12,4 años después del diagnóstico del cáncer, presentaban fibrosis leve y 35,6% fibrosis moderada; 13,6% tenían cirrosis. El tratamiento fue realizado en 38 pacientes. Los esquemas de tratamiento variaron dependiendo de las terapias antivirales disponibles (IFN, IFN + Ribavirina, PEGIFN + Ribavirina), logrando respuesta viral sostenida en 17 (44%). Concluyen que a pesar de la temprana adquisición del HCV, la progresión de la enfermedad hepática es comparable a la observada en los pacientes adultos(17).La coinfección HCV-HBV en varios estudios de seroprevalencia, se encontró que era de 21,3 – 38,2% de los casos, y la enfermedad mostró un curso benigno, sin evidencia de descompensación o desarrollo de HCC en un periodo de 10 años(18). Sin embargo, Cesaro y col. observaron el desarrollo de cirrosis en el 21% de los pacientes adultos con coinfección, a pesar del curso leve de la enfermedad. El tratamiento con IFN alfa ha sido inefectivo en la supresión de la replicación de ambos virus en la coinfección(20,21,22,23). El tratamiento combinado con IFN y Ribavirina ha mejorado la respuesta viral. Sin embargo, Marrone y col. trataron con IFN y lamivudina a 8 pacientes adultos jóvenes coinfectados HBV y HCV, observaron una respuesta viral sostenida en 50% para HCV y seroconversión a Anti-HBe en 20% de los pacientes(24). a diferencia que en nuestro trabajo, donde se obtuvo una negativización del DNAHBV sólo en un paciente (9%) y del RNAHCV en 45,45%. Urganci y col. trataron 6 pacientes pediátricos con coinfección HCV y HBV con IFN y Ribavirina, obteniendo seroconversión a anti-HBe, negativización del DNAHBV y RNAHCV en 20% de los pacientes(18).
En nuestro trabajo, se observó el desarrollo de complicaciones como cirrosis o HCC, tanto en pacientes infectados por el virus de Hepatitis B, como en pacientes con coinfección HBV-HCV. González - Peralta(25) describe el desarrollo de HCC en pacientes con Hepatitis C, sin embargo en el grupo de hepatitis C no se observó estas complicaciones.
CONCLUSIONES
• La respuesta al tratamiento no mostró diferencias significativa al relacionar los niveles de ALT, grados de inflamación o cirrosis, tiempo de la infección.
• Las complicaciones como cirrosis o HCC han sido descritas en pacientes pediátricos como muy raras, sin embargo, pueden ocurrir en la edad pediátrica, por lo que debe realizarse un seguimiento a estos pacientes.
• La Hepatitis B, en pacientes con antecedentes Hematooncológicos, responde mejor a una disminución previa de la carga viral.
• La hepatitis C tiene un curso lento
• La coinfección es frecuente. Las complicaciones (cirrosis, HCC) se presentan más tempranamente en presencia del virus de la HEPATITIS B
]]> • En el tratamiento de la coinfección, probablemente sea necesario disminuir la carga del virus de la Hepatitis B, con un nucleósido análogo, antes de iniciar tratamiento con IFN/PEG.• El tiempo de infección, los niveles de ALT, grado de fibrosis e inflamación y la respuesta al tratamiento, no demostró diferencia estadísticamente significativa, excepto el grado de inflamación en pacientes co-infectados.
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