CÁNCER DE PULMÓN

Actualmente el cáncer de pulmón representa un serio problema de salud pública, presentando unas altas tasas de incidencia y mortalidad⁽¹⁾. En el momento del diagnóstico, cerca del 40% de los pacientes con cáncer de pulmón ya presentan metástasis a distancia⁽¹⁾. Se recomienda el estudio meticuloso en estos pacientes, ya que este determina el pronóstico y las diversas estrategias terapéuticas^(1-5).

Cerca del 70% de los pacientes con cáncer de pulmón de pequeñas células son considerados incurables quirúrgicamente, por presentar metástasis en el momento del diagnóstico^{( 1, 6)}. En este caso, se emplea un sistema de estudio simplificado⁽⁶⁾. En el estudio limitado la enfermedad está confi nada a un único portal de irradiación (tumores confinados a un hemitórax, casos con nódulos linfáticos (NL) hiliares o supraclaviculares ispsilaterales y casos con NL mediastinales ipsi o contralaterales). Otros casos son encuadrados en el estadio avanzado^{(1, 4, 6)}.

El estudio del cáncer de pulmón de grandes células (CPGC), que representa cerca del 80% de los nuevos casos de cáncer de pulmón es basado en el sistema TNM (Tabla 33.1). Dentro de los parámetros de este sistema, la afectación de nódulos linfáticos (NL) es más importante, siendo pacientes N2 y N3, no candidatos probables a tratamiento quirúrgico y curativo^{(3, 7, 8)}.

La tomografía computarizada (TC), la mediastinos copia (MC) y la toracotomía (TT) son los principales métodos utilizados en el estudio de esta enfermedad hoy en día^{(10, 11)}. La ecoendoscopia (EE) tiene un papel defi nido en esta tarea de una variedad de neoplasias del sistema digestivo, varios trabajos están siendo publicados mostrando que el método puede venir a ser importante en el cáncer de pulmón^(11-13). El esófago constituye una importante ventana para el estudio del mediastino a través de la EE asociada a punción aspirada con aguja fina (EE-PAAF)^(14-20). En el estudio de cáncer de pulmón , la punción guiada por el ecoendoscopio puede al diagnosticar NL metastásicos eliminar la necesidad de procedimientos invasivos^{(18, 21-24)}. De cualquier forma, la comparación con otros métodos de imagen capaces de estudiar esta enfermedad debe ser realizada con la EE y La EE-PAAF, ya que todo orienta que va a dar buen resultado.

La tomografia de tórax es ampliamente aceptada em el diagnóstico y estudio del cáncer de pulmón. Más allá de la caracterización de la lesión primaria, detecta NL aumentados, invasión mediastinal y de la pared^{(4, 16, 25, 26)}. Puede ser útil en la detección de metástasis a distancia, como hígado y glándulas adrenales^{(4, 27)}.

Hasta el momento, su desempeño ha sido cuestionado en la literatura. En un metanálisis de 42 estudios, La sensibilidad fue de 79% y la especificidad de 78% para la detección de metástasis en NL ⁽²⁸⁾. Para la detección de invasión mediastinal la sensibilidad fue de 62%.⁽²⁹⁾. Es necesario tener cuidado al definir criterio de extirpabilidad del cáncer de pulmón por La TC⁽³⁰⁾.

Existe dificultad de estudiar sitios como las arterias y venas pulmonares, el arco aórtico, el átrio izquierdo y la ventana aorto-pulmonar, región subcarinal y paraesofágica por La TC, situación que no sucede con la EE, la cual analiza con extrema facilidad esas regiones^{(20, 21, 31-33)}. Ambas, demuestran infiltración de estructuras vasculares y del pericardio^{(12, 32)}. Existen casos en que la TC es incapaz de distinguir invasión por contigüidad del tumor en relación con estructuras vecinas, lo cual puede ocurrir igualmente con la EE⁽¹⁰⁾.

Los criterios de malignidad sobre los NL la TC incluye densidad nodal, delimitación y tamaño. En la práctica, el único criterio realmente aplicado es el tamaño, principalmente el diámetro en su eje corto (> 1 cm)⁽¹⁰⁾. Aún asi, existen problemas, ya que los NL pueden estar aumentados por hiperplasia, inflamación, antracose o infección (principalmente en pacientes con neumonía post obstructiva). Por otro lado, NL aparentemente benignos ya pueden contener focos metastásicos microscópicos hasta en un 64% de las veces⁽¹⁰⁾. Por lo que, La TC es aún un método con deficiencias , especialmente para la determinación de NL (N1)⁽³⁰⁾. Cuando son detectados NL mediastinales mayores que 1 cm por La TC, normalmente están sometidos a biopsia guiada por TC, broncoscopia , mediastinoscopia o toracotomía⁽³³⁾.

Bhutani y col.⁽¹⁸⁾ llamaron la atención en cuanto a la falta de estandarización en la literatura con respecto a parámetros de ajuste de los equipos de ultrasonido y terminología, llevando a variaciones Inter-observador. No existen características eco gráficas patognomónicas de malignidad, La EE puede disminuir la necesidad de MC para el estudio de pacientes con tumores malignos de pulmón^{(31, 32, 36)}. Cuanto mayor sean los ejes de un NL medidos por EE, mayor es el chance de que sea maligno. NL redondeados son más frecuentemente metastáticos a diferencia de los elípticos (Figura 33.1).

NL metastáticos tienden a ser hipo ecoicos y homogéneos en relación al tejido adyacente, presentando limites nítidos (Figura 33.2). Por otro lado, hay sobreposición de características entre los NL metastáticos y los benignos por EE^{(8, 13, 18, 23, 25, 34-36, 38, 39)}.

Schuder y col.⁽³²⁾ estudiaron la EE radial (Olympus EU-M3) en 32 pacientes de CPGC. NL de cualquier tamaño con baja ecogenicidad fueron considerados malignos. En este estudio La EE obtuvo exactitud de 72% y la TC 60%, cuando comparamos con estudio histológico. Los autores resaltaron en esta casuística 37% de los pacientes eran mineros, muchos de ellos presentaban silicosis, lo que tiene que haber contribuido para aumentar el número de falsos positivos. También concluyeron que la EE podía evitar exámenes más invasivos para el estadio de las neoplasias pulmonares.

Lee y col.⁽³⁶⁾ describieron El uso del eco endoscopio de lineal (Machida-Toshiba EPB-503-FS), en el estudio de 37 pacientes con cáncer de pulmón. La tasa de detección de NL por La EE fue de 47% (siendo 65% para los NL metastáticos). Para La prevención de infiltración metastásica, basada en características ecográficas de los NL, los autores describieron precisión de 84% y un desempeño superior que La TC.

Potepan e col.⁽¹⁶⁾ en una muestra de 30 pacientes con diagnóstico de CPGC, compararon la EE y la TC de tórax. La sensibilidad, especificidad y la precisión de la primera fue de 45%, 58% y 53% , y de la TC fue de 64%, 79% y 73%, respectivamente. A pesar del estudio desfavorable de la EE, los autores recomendaron la asociación de dos métodos en El estudio del cáncer de pulmón.

Laudanski e col.⁽⁴⁰⁾ en una muestra de 92 pacientes con diagnóstico de CPGC, usaron eco endoscopios sectoriales (Pentax FG-32UA), comparados con la TC de tórax, la sensibilidad, especificidad y la exactitud de la EE fue de 70%, 80% y 77%, y de la TC fue de 60%, 72% y 68%, respectivamente.

Como lo observado anteriormente a pesar de los avances de los métodos de imagen para el diagnóstico de CPGC, su estudio aún es un enorme desafío. Los trabajos anteriores demostraron el papel de La EE en la identificación y diagnóstico de las metástasis en NL cuando están presentes en La TC, pero su papel en la ausencia de NL en la TC aún no está establecida. Por lo que es fundamental conocer cual es el verdadero impacto de la EE en el estudio de esa enfermedad cuando la TC no revela la presencia de NL metastáticos. La EE detectó NL mediastinales mas frecuentemente en pacientes con cáncer de pulmón hiliar y del lóbulo inferior comparado com aquellos pacientes com cáncer del lóbulo superior (p = 0,004). Ella presentó importante papel para identificar pacientes no operables (N3). Hubo un cambio de la estrategia en 25% de los pacientes mostrando que la EE tiene un papel importante en el diagnóstico de metástasis cuando ningún otro examen consigue hacerlo⁽⁴¹⁾.

Otra posibilidad es el uso de la EE-PAAF para confirmar los hallazgos de la EE aislada o de otro método diagnóstico, de un NL supuestamente metastásico. Eloubeidi e col.⁽⁴²⁾ la compararon con El PET-scan y la TC en el estudio de pacientes con CPGC. Ellos estudiaron una serie consecutiva de pacientes con NL con sospecha de metástasis em El PET y la TC en las cadenas mediastinales posteriores (en El PET y la TC en las cadenas mediastinales posteriores (Nº 5,7,8 y 9). El patrón de oro de esse trabajo prospectivo fue la toracotomia asociada a linfadenectomìa. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo posterior fue de 92.5%, 100%,100%,94% y 97% , respectivamente. La EE-PAAF fue mas exacta y presentó mejor valor predictivo positivo que la TC y El PET scan (p < 0,001) para confirmar la presencia de NL metastásicos en la cadena mediastinal posterior. Además de eso, documentó la presencia de metástasis en las adrenales de 4 pacientes con enfermedad avanzada. Ese trabajo demuestra que la EE-PAAF Es segura y eficaz , además de ser un método mínimamente invasivo para el estudio de pacientes con CPGC (Figura 33.3).

La EE permite um estúdio dinâmico em tiempo real tanto em planos trasversales (radial) como en coronales (sectorial), mientras que La TC solo permite cortes estáticos o fijos trasversales com um grosor fijo(35, 43).

MEDIASTINOSCOPIA VERSUS ECOENDOSCOPIA

Más de 40% de las toracotomías realizadas para pacientes con CPGC son no necesarias, debiéndose predominantemente a falla en la detección de NL metastásicos, o de la detección de invasión del tumor sobre el mediastino⁽⁴⁴⁾. A MC es una técnica que permite ese diagnóstico, pero puede ser asociada a la EE-PAAF que es mínimamente invasiva para la detección de metástasis en NL del mediastino, además de identificar la invasión de tumor sobre órganos adyacentes, principalmente si están localizados en el mediastino posterior próximo al esófago⁽⁴⁴⁾.

Un trabajo prospectivo, no rabdomizado y multicéntrico reveló que la combinación entre la MC y la EE-PAAF identificaron más pacientes con invasión tumoral (36%) y NL metastásicos (95%), comparada con la MC aislada (20% x 95%) o la EE-PAAF (28% X 95%), separadas. Esos resultados indicaron que 16% de las toracotomias pudieran haber sido evitadas si la EE-PAAF hubiese sido realizada asociada a MC(44).

La EE-PAAF viene progresivamente siendo aceptada en el diagnóstico y estudio del cáncer de pulmón^{(14, 15, 17, 23, 26, 45-54)}. Normalmente es realizada con ecoendoscopios sectoriales, los cuales permiten monitorear el trayecto de la aguja en tiempo real , con precisión y con auxilio del estudio de Doppler, identificar con seguridad la presencia de estructuras vasculares, evitando, por lo menos teóricamente, el sangrado, complicación que puede ocurrir durante este procedimiento^{(11, 14, 15, 17, 21, 23, 26, 45)}. Con este tipo de equipo, pueden ser punzadas lesiones tan pequeñas como de 3mm, distantes hasta 3 cms de la pared del sistema digestivo⁽⁵⁵⁾.

La punción ecoguiada viene siendo usada en el estudio y punción de lesiones primarias y de NL en el mediastino inferior y posterior, ventana aorto-pulmonar y región subcarinal, sirviendo potencialmente de método complementario la MC (Figura 33.5)^{(4, 15, 21, 56)}. Arluk y colab.⁽⁵⁷⁾ mostraron recientemente que era posible la punción ecoguiada de lesiones mediastinales por encima del arco aórtico.

Estudios recientes demostraron que la punción ecoguiada presenta una sensibilidad en su totalidad de 89% a 90%, especificidad de 83% a 100%, valor predictivo positivo de 100% y valor predictivo negativo de 83%. Debido a su resolución y capacidad de monitorización en tiempo real, ella puede ser superior a punción percutánea guiada por TC o ultrasonografía, especialmente en NL pequeños, como sucede con los tumores del sistema digestivo(46-54, 58). En un estudio la EE-PAAF alteró la conducta en 95% de los pacientes y evitó procedimientos quirúrgicos en 58%⁽³³⁾.

La EE-PAAF del mediastino es un método diagnóstico poco invasivo, puede ser realizada ambulatoriamente, com sedación consciente, con seguridad y tasa de complicación mínima, en muchas series no hubo complicaciones^{(4, 8, 15, 17, 23, 33, 57, 59-61)}. Normalmente antes, durante o después de la punción ecoguiada no es necesario el uso de antibioticoterapia profiláctica^{(8, 11, 33)}. La EE-PAAF en el estudio de cáncer de pulmón puede presentar elevado costo beneficio. La posibilidad de sembrar células malignas en el trayecto de la aguja ya fue sugerida en la literatura, pero aún no ha sido confirmada en pacientes con CPGC⁽²¹⁾.

Giovannini y col.⁽⁵⁸⁾ estudiaron el desempeño de la EE-PAAF (Pentax/Hitachi FG-32 UA) en varios sitios. Los resultados fueron considerados buenos en casos de masas (sensibilidad de 88,8%) y NL mediastinales (81,4%) con especificidad de 100% y exactitud de 88,8% y 83,3% respectivamente. No fueron observadas complicaciones y la tolerancia de los pacientes al examen fue buena. Las muestras recogidas fueron satisfactorias para el estudio citológico en 89,4% de los casos.

Silvestri y col.⁽¹⁷⁾ en una muestra de 27 pacientes con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón, usaron eco endoscopios radiales (Olympus GIF-UM-20) y sectoriales (Pentax FG-32UA), comparados com la TC de tórax. En este trabajo, el estudio con Doppler fue utilizado para el diagnóstico de estructuras vasculares. Había un patólogo presente durante los exámenes, y en todas las punciones fue posible recoger material adecuado para el estudio citológico. La sensibilidad, especificidad, exactitud, valor predictivo positivo y negativo de la EE-PAAF fue de 89%, 100%, 100%, 89%, y 82%, y de la TC fue de 89%, 38%,74%, 76% y 69%, respectivamente. No se observaron complicaciones.

Gress y col.⁽³³⁾ estudiaron 52 pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón no de pequeñas células con ecoendoscopios radiales (Olympus GIF-UM-20) y sectoriales (Pentax FG-32UA), comparados con la TC de tórax. Los autores realizaron la EE-PAAF de NL contralaterales y subcarinales en 24 casos, con un citopatólogo presente en la sala de examen, encontrando una exactitud de 96%, valor predictivo positivo 100% y valor predictivo negativo de 90%. La exactitud de la TC, en el estudio fue de 49%. Los autores sugieren que en el estudio de cáncer de pulmón la EE-PAAF sea realizada en los casos en que la biopsia guiada por TC o por broncoscopia sea negativa. No fueron observadas complicaciones con el método.

Wiersema y col.⁽⁸⁾ estudiaron 29 pacientes con diagnóstico de CPGC con ecoendoscopios radiales (Olympus GF-UM- 20 u Olympus GF-UM-30) y sectoriales (Pentax FG-32UA o Pentax FG-36UX,), comparados con la TC de tórax. Los autores realizaron punción ecoguiada de los NL en todos los casos, con un citopatólogo presente en la sala de examen, encontrando exactitud de 98%. La exactitud de la TC en el estudio fue de 79%. Un paciente desarrolló fiebre 24 horas después del procedimiento endoscópico, tratado con antibioticoterapia oral.

Fritscher-Ravens y col.⁽²³⁾ propusieron que en el estadio linfonodal del cáncer de pulmón sean empleados inicialmente la TC de tórax y la broncoscopia con citología y biopsia. Siendo no concluyentes o negativos los resultados de estos métodos, la EE-PAAF debe ser empleada. La MC y la toracoscopia debería ser utilizada en la falla de este último, por ser métodos mas costosos e invasivos.

Wallace y col.⁽⁴⁶⁾ demostraron que la EE-PAAF identifi có metástasis en más de 2/3 de los pacientes con carcinoma de pulmón, en TC anormales y concluyeron que debe ser considerada método de primera línea para el estudio de esta enfermedad, hecho este corroborado por Wang y col. Así mismo, cuando el PET scan es negativo la EE-PAAF puede ser utilizada con relativa facilidad en pacientes con CPGC⁽⁶²⁾.

Por otra parte, otros autores ratifican que la EE-PAAF debe ser utilizada en algunas situaciones y no en todos los casos de cáncer de pulmón , esto mantendría la posibilidad de tener en el servicio, médicos entrenados y capacitados para su realización además de tener la experiencia^{(63, 64)}. Kramer y col. piensan que a pesar de ser prometedor el método, aún está en fase experimental⁽⁶⁴⁾. Hecho con el cual no estamos de acuerdo, ya que Rintoul y col.⁽⁴⁸⁾ mostraron que la MC es invasiva y requiere anestesia general y presenta una tasa apreciable de morbilidad. Por lo que, el desarrollo de técnicas minimamente invasivas para el estadiaje de cáncer de pulmón se hace necesario. En este contexto, la EE-PAAF es um excelente método, ya que, además de presentar una tasa baja de morbilidad comparada con la MC, es posible su realización apenas con sedación consciente.

Para corroborar esos datos Caddy y col.(50) ratificaron la sensibilidad, especifi cidad, valor predictivo positivo, negativo y la exactitud de la EE-PAAF en el estudio de CPGC, los resultados fueron de 92%, 100%, 100%, 83% y 94%, respectivamente. Los autores concluyeron que esa técnica es una herramienta importante para el estudio de esa enfermedad, debiendo ser utilizada como una alternativa al uso de la MC.

La inclusiòn de la EE-PAAF en la rutina clínica para el estudio del CPGC puede mejorar la tasa de curación de esos pacientes, además de evitar la realización de toracotomias innecesarias⁽⁵¹⁾. Van Beeh y col demostraron que su uso evitó 51% de las MC, demostrando que la EE debe ser utilizada como examen de primera escogencia para el estudio de cáncer de pulmón⁽⁵⁴⁾.

METÁSTASIS A DISTANCIA

La prevalencia de metástasis a distancia en el cáncer de pulmón es relativamente alta, siendo los principales órganos comprometidos el hígado, adrenales, cerebro, huesos, riñones y NL abdominales⁽¹⁰⁾. Durante el estudio de cáncer de pulmón, pueden ser encontradas masas adrenales hasta en un 16% de los casos. En el caso de CPGC, las metástasis pueden ser la causa de masas adrenales hasta en un 93% de las veces^{(65, 66)}.

Adenomas benignos de las adrenales son relativamente comunes en la población normal. Cerca de dos tercios de los pacientes con CPGC presentan adenomas adrenales, que pueden ser confundidos con metatasis⁽¹⁰⁾. Por lo que, se recomienda que se realice confirmación histológica en el caso de las metástasis de las adrenales. La punción- biopsia percutánea guiada por ultrasonografìa o TC alcanza exactitud de 86%. Puede la ultrasonografía no detectar lesiones pequeñas y la TC presenta la desventaja de no guiar el procedimiento en tiempo real⁽⁶⁵⁾. La EE-PAAF puede ser realizada en el acto de detección de la masa adrenal , com orientación del procedimiento en tiempo real⁽⁶⁵⁾.

La glándula adrenal izquierda normalmente se muestra a la EE como una área hipoecoica adyacente al riñón, midiendo 2,5 cms en el diámetro mayor y 0.8 cms en el menor. Dependiendo de la orientación del corte realizado, ella puede tomar una forma triangular, elíptica, en “V” o en “Y”⁽⁶⁵⁾. Usando ecoendoscopio radial (Olympus GF-UM20), Chang y col.⁽⁶⁵⁾ al estudiar 31 pacientes detectó la adrenal izquierda en 97% de las veces. En un caso realizó punción ecoguiada (Pentax FG-32UA) de una masa adrenal, de un paciente con adenocarcinoma de pulmón, confi rmando la presencia de metástasis.

Jhala y col.⁽⁶⁶⁾ demostraron la eficacia y seguridad de la EEPAAF en 24 pacientes con masas en la glándula adrenal. Obtuvieron muestras adecuadas en 100% de los casos. Siete casos (29%) tenían carcinoma de glándula adrenal y de estos, 6 eran metástasis de cáncer de pulmón . Esos autores concluyeron que la EE-PAAF es altamente específica para el diagnóstico etiológico de las masas primarias y metastásicas de la glándula adrenal, pudiendo hasta hacer el diagnóstico diferencial con adenoma. Jhala y col.⁽⁶⁶⁾ describieron dos casos y Robert y col.⁽⁵⁶⁾  caso de metástasis hepática de cáncer de pulmón, confirmados por la EE-PAAF.

La EE-PAAF debe ser considerada la investigación de masas y NL mediastinales^{(23, 33, 56, 68)}. Emery y col.⁽⁶⁹⁾ mostraron el valor del inmediato análisis citológico de las muestras obtenidas por la EE-PAAF de NL mediastinales. Los autores demostraron que 75% de las muestras fueron adecuados. El valor del inmediato análisis citológico mostró valor predictivo positivo de 100% y negativo de 97%. La exactitud para El diagnóstico fue de 70%. En pacientes con tuberculosis, ella puede ser últil en la obtención de material para estudio histológico y cultivo (Figura 33.6)^{(56, 70)}.

La EE-PAAF fue estudiada en casos de manifestaciones mediastinales de La histoplasmosis. Fueron observados NL hipoecoicos, com áreas anecoicas. La punción ecoguiada no fue capaz, sin embargo, de hacer El diagnóstico etiológico. Otras series fueron publicadas, en las cuales La EE-PAAF em El diagnóstico Del compromiso mediastinal por sarcoidosis. Normalmente son descritos NL hipoecoicos, triangulares, bien delimitados, a veces com focos hiperecogénicos centrales. La punción ecoguiada puede ser útil y segura en La confirmación Del diagnóstico. Otras enfermedades en El mediastino em que La EE-PAAF fue empleada fue La silicosis mediastinal y los quistes broncogénicos. La EE también ya fue estudiada em La pesquiza de Las metástasis em NL de neoplasias biliares, pancreáticas, periampulares, de cáncer de colon, carcinoma de células renales y de cáncer de próstata. El método fue empleado em El estúdio de La recurrencia mediastinal de cáncer de mama y de cáncer gástrico (Figura 33.7)⁽²¹⁾.

Relatos en la literatura describen el uso del método en otras neoplasias: linfoma^{(8, 21, 23, 76)}, coriocarcinoma⁽⁷⁷⁾, schwannoma⁽⁷⁸⁾, feocromocitoma⁽⁷⁹⁾, sarcoma⁽²¹⁾, melanoma⁽²¹⁾ y timoma⁽²¹⁾. Fritscher-Ravens y col.⁽⁸⁰⁾ describieron la realización de la punción ecoguiada en pacientes hospitalizados en unidades de terapia intensiva. En un caso el procedimiento fue utilizado para el diagnóstico de un absceso mediatinal posttraqueostomía. También describieron el vaciamiento de un hematoma paratraqueal que comprimia el bronquio principal derecho en una mujer de 78 años.

CONCLUSIÓN

La EE aislada y La EE-PAAF son exámenes seguros y efi - caces, por lo que deben formar parte del arsenal propedéutico de pacientes con CPGC, ya que, su asociación con MC, TC puede ser útil durante el estudio de esta enfermedad. En nuestra opinión, ese es un método que debe ser utilizado como examen de primera intención, posterior a la identificación de NL por TC, esto porque la EE-PAAF puede confirmar o no los hallazgos de la TC evitando de esta manera toracotomias innecesarias.

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