Dres. Medina Marco*, Delgado María A*, Figuera Zulimar*, Zmbrano Florisabel**, Torres Pedro***, Moreno Enrrique****, López Carmen E*****, Ariza Marcos ******.
*Residente de Gastroenterología Pediátrica.
**Residente de Nefrología Pediátrica.
*** Jefe Honorario de Gastroenterología Pediátrica.
**** Jefe del Servicio de Gastroenterología Pediátrica.
***** Adjunto del Servicio de Gastroenterología Pediátrica.
****** Jefe de de Nefrología Pediátrica.
Para cualquier información o separata contactar a él Dr. López Carmen E. Adjunto del Servicio de Gastroenterología Pediátrica. Correo-e: kaky.kaky@gmail.com
RESUMEN
]]> Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Estadio V (ERC) conocida como insuficiencia renal terminal pueden manifestar una serie de lesiones gastrointestinales y sufrir complicaciones. Objetivo: Investigar los hallazgos clínicos y endoscópicos en pacientes pediátricos con esta condición. Pacientes Y Métodos: Durante un período de 5 años (Enero de 2004 a Diciembre de 2008), fueron evaluados en el servicio de Gastroenterología practicándoseles endoscopia digestiva superior antes del trasplante renal. Resultados: Se estudiaron 75 pacientes 37 femeninos, 38 masculinos, edad promedio 12 años; 42,7% fueron asintomáticos y 57,3% experimentaron síntomas: pirosis (23,2%), reflujo (23,2%), dolor abdominal(18,7%), distensión abdominal (14%), vómitos (9,3%), náuseas (7%) y hematemesis (4,6%). La endoscopia reportó normal en 18 pacientes (24%). Endoscopia anormal: gastropatía erosiva (43,9%), duodenitis (24,5%), gastropatía nodular (14%), esofagitis (14%) y hernia hiatal (3,5%). Presencia de Helicobacter pylori en 22,7%. Conclusiones: Se determinó que la evaluación endoscópica debe ser incluida en pacientes con protocolo pretrasplante renal, ya que estos presentan alteraciones gastrointestinales variadas.Palabras Clave: Síntomas gastrointestinales, endoscopia digestiva superior, enfermedad renal crónica terminal.
SUMMARY
Patients with Stage 5 Chronic Kidney Disease (CKD), known as end-stage renal disease (ESRD), may manifest a variety of gastrointestinal lesions and suffer complications. Objective: To investigate the clinical and endoscopic findings in pediatric patients with this condition. Patients and Methods: Over a period of 5 years (January 2004 to December 2008), the patients were evaluated in the pediatric gastroenterology service by upper gastrointestinal endoscopy before kidney transplant. Results: We studied 75 patients: 37 female and 38 male, with a mean age of 12 years-old; 42.7% were asymptomatic and 57.3% experienced symptoms: heartburn (23.2%), reflux (23.2%), abdominal pain (18.6%), abdominal distension (14%), vomiting (9.3%), nausea (7%) and hematemesis (4.6%). Endoscopy reported normal in 18 patients (24%) and the remaining study was abnormal: erosive gastropathy (43.9%), duodenitis (24.5%), nodular gastropathy (14%), esophagitis (14%) and hiatal hernia (3.5%). Presence of Helicobacter pylori (22.7%). Conclusions: We determined that endoscopic evaluation should be included in patients with pre-renal transplant protocol, since they have various gastrointestinal disorders that may influence the evolution and prognosis of the transplant.
Key Words: gastrointestinal symptoms, end-stage chronic renal failure, upper gastrointestinal endoscopy.
Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación Mar. 2010
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como una disminución progresiva de la función renal resultante del deterioro de la estructura anatómica renal evolucionando al estadio IV y V que impide el mantenimiento de la homeostasis orgánica y se traduce en un cuadro clínico multisistémico, producto de intoxicación endógena, permanente y fatal. Varía en las diferentes series, dependiendo de la distribución geográfica, las condiciones socioeconómicas y la accesibilidad a los servicios de salud(1, 2, 3, 4, 5).
En la enfermedad renal crónica hay retención de productos azoados y tóxicos endógenos, con alteración de la homeostasis del medio extracelular, los cuales causan efectos deletéreos sobre la función en muchos órganos y sistemas, incluyendo el tracto digestivo, donde pueden manifestar una serie de lesiones gastrointestinales y sufrir complicaciones que pueden ser asintomáticas o muy sintomáticas(6, 7, 8, 9, 10 ).
Como no existe asociación entre los síntomas de los pacientes y lesiones gastroduodenales, que pueden aumentar el riesgo de complicaciones post-trasplante, es necesario desarrollar estrategias de diagnóstico para la detección y tratamiento de éstas, para lo cual es indispensable la intervención de un equipo multidisciplinario de especialistas como nefrólogos, pediatras, gastroenterólogos, urólogos, cirujanos, enfermeras, psicólogos, nutricionistas, trabajadores sociales, etc.; todo ello dirigido a brindarle un manejo adecuado antes y después del trasplante renal(11, 12, 13 ).
]]> El tratamiento está encaminado a prevenir o atenuar la aparición de las manifestaciones clínicas sistémicas producto de la función renal disminuida, y permite el manejo de los pacientes hasta que desarrollan el estado terminal de la enfermedad, cuando la diálisis y el trasplante se hacen necesarios para mejorar la calidad de vida de estos pacientes(12, 14, 15).Nuestro objetivo fue investigar los hallazgos clínicos y endoscópicos en pacientes pediátricos con insuficiencia renal crónica terminal incluidos en el protocolo pretrasplante renal.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, de tipo transversal (enero de 2004 a diciembre de 2008), basado en la revisión de las historias clínicas de los pacientes pediátricos portadores de enfermedad renal crónica terminal por cualquier causa, los cuales fueron referidos de la consulta de Nefrología Pediátrica al servicio de Gastroenterología del hospital JM de los Ríos, evaluándose la presencia o no de síntomas, hallazgos de endoscopia digestiva superior, así como los resultados de anatomía patológica antes del trasplante renal.
RESULTADOS
Se estudiaron 75 pacientes en el servicio de gastroenterología como parte del protocolo pretrasplante renal. Se observó que el sexo predominante fue el masculino (51%), aunque no fue significativa la diferencia con respecto al sexo opuesto (Cuadro 1).
En el cuadro 2 se muestra la distribución según sexo de niños con enfermedad renal crónica terminal estudiados. La mayoría de los pacientes eran adolescentes (80%). 54,6% tenían entre 10 y 14 años, con un promedio de 12 años, siendo el grupo de edad más numeroso, seguido por el de 15 a 19 años con 25,4%.
Con respecto a las características clínicas 42.7% de los pacientes no presentaron síntomas gastrointestinales. Sin embargo 57,3% de ellos fueron sintomáticos: 10 (23,2%) niños refirieron pirosis y 10 (23,2%) reflujo, constituyendo los síntomas más frecuentes. También se reportó dolor abdominal (18,7%), distensión abdominal (14%), vómitos (9,3%), náuseas (7%) y hematemesis (4,6%). (Cuadro 3).
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De los 75 pacientes estudiados, 57 (76%) presentaron alteraciones en la endoscopia digestiva superior realizada como parte del protocolo pretrasplante renal. Los hallazgos endoscópicos anormales más frecuentes fueron la gastropatía erosiva (43,90%) y duodenopatía (24,50%). Además se evidenció esofagitis (14%), gastropatía nodular (14%) y hernia hiatal (3,5%). Estas observaciones, están representadas en el gráfico 1.
En el gráfico 2 se exponen los hallazgos histológicos encontrados en las biopsias de esófago, estómago y duodeno tomadas de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal. Es importante destacar que todos los pacientes presentaron alteraciones histológicas, a pesar del porcentaje de pacientes que no manifestaron clínica ni alteraciones en el estudio endoscópico. Las más frecuentes fueron la gastritis crónica leve (29,3%) y gastritis crónica activa (28%). También se observaron duodenitis crónica (24%) y esofagitis por reflujo (18,7%).
Por otra parte, sólo se observó la presencia de Helicobacter pylori en 17 (22,7%) biopsias de los pacientes estudiados, 58 (77.3%) no la presentaron (Cuadro 4)
DISCUSIÓN
La Enfermedad Renal Crónica Terminal ocasiona alteraciones a nivel sistémico, y entre ellas, las relacionadas al aparato digestivo manifestadas por sintomatología variada y responsable de significativa morbi-mortalidad(1, 2, 3, 4, 5).
Los síntomas del tracto gastrointestinal superior pueden incluir dispepsia, dolor epigástrico, distensión abdominal, aerofagia y flatulencia. Pueden deberse a múltiples causas: patología gastrointestinal como gastritis, duodenitis, reflujo gastroesofágico o gastroparesia, así como ser ocasionados por los fármacos que ingieren los pacientes en diálisis (carbonato de calcio, sales de aluminio, suplementos de hierro)(12, 13, 14, 16, 17).
]]> La esofagitis, la gastritis erosiva, la gastritis atrófica, la gastritis enfisematosa, la úlcera gastroduodenal y la duodenitis son las lesiones más frecuentemente descriptas en pacientes con insuficiencia renal(7, 8, 9, 11, 12, 13, 18).Los niveles séricos de gastrina en ayunas se hallan elevados en pacientes con ERC. Los niveles de gastrina se correlacionan con el grado de insuficiencia renal, ya que la misma se elimina por riñón. Parece no haber correlación entre los niveles de gastrina, la secreción ácida gástrica y la presencia de lesiones en el tracto gastrointestinal superior. Las hormonas gastrointestinales, como la colecistocinina y la secretina pueden estar elevadas en los pacientes urémicos(12, 13, 14).
Con respecto a la clínica gastrointestinal en los pacientes estudiados se observó que la mayoría (57,3%) presentaron sintomatología caracterizada por pirosis (23,2%), reflujo (23,2%), dolor abdominal (18,7%), distensión abdominal (14%), nauseas (7%) y vómitos (9,3%), resultados similares a los descritos por Ariza quien realizó investigaciones en esta línea, en el Hospital JM de los Ríos, Venezuela, en el año 2002 demostrando que 70% de los niños que fueron incluidos en el protocolo pretrasplante renal tenían alguna sintomatología gastrointestinal previa. En contraposición, el estudio llevado a cabo por Emir reporta que de 37 niños estudiados 22 fueron asintomáticos, así mismo Muelio refiere que la patología gastroduodenal en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal tiene curso clínico asintomático; y Khazaei demostró que los síntomas clínicos no son un predictor confiable de problemas gastrointestinales y esto es más confuso en pacientes que recibieron soluciones alcalinas(7, 20, 21, 22).
En cuanto a los hallazgos de la endoscopia digestiva superior en los pacientes estudiados se observo que 76 % presentaron lesiones, tales como gastropatía erosiva (43,9%), duodenopatia (24,5%), gastropatía nodular (14%), esofagitis (14%) y hernia hiatal (3,5%), datos que se asemejan al estudio realizado por Emir quien describió como lesiones más frecuentes gastritis antral y bulbitis (35%). Por su parte, Sotoudehmanesh encontró en pacientes con ERC erosiones duodenales (32,0%), erosiones gástricas (22,8%), eritema difuso antral (27,8%) y úlcera duodenal (7,3%). Chalcatana desarrolló una investigación en pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de ERC terminal en hemodiálisis, sometidos a estudio de endoscopía alta. Los hallazgos endoscópicos más prevalentes fueron las erosiones gástricas (35.2%), eritema parcelar antral (27.8%), úlcera gástrica (24.1%) y erosiones duodenales (18.5%). También Ariza demostró que de los niños que fueron incluidos en el protocolo pretrasplante renal 95% tuvieron hallazgos endoscópicos patológicos, donde la gastropatía fue la anormalidad más frecuente(7, 8, 9, 22).
En relación a los reportes histológicos de las biopsias de esófago, estomago y duodeno, en nuestro estudio todos los pacientes presentaron lesiones, siendo las más frecuentes la gastritis crónica leve (29,3%) y gastritis crónica activa (28%). Esto coincide con la investigación realizada por Chalcatana quien encontró que el diagnóstico histopatológico predominante fue la gastritis crónica superficial (65.8%). Así mismo Prakash describe en su estudio que la gastritis crónica activa y duodenitis son las lesiones mas frecuentes de la mucosa gastrointestinal en pacientes con falla renal crónica. Igualmente, Muelio señala que el diagnóstico histológico mas común en los pacientes con ERC es la gastritis crónica activa y estuvo altamente asociada con infección por Helicobacter pylori(9, 20, 24).
Con respecto a la presencia de Helicobacter pylori, la bibliografía es contradictoria, ya que existen publicaciones queavalan la presencia de este agente en pacientes con ERC oen hemodiálisis, mientras otros desechan la asociación argumentando estadísticas no significativas. En una revisión realizada por Calvet se determinó que no se ha demostradouna relación entre úlcera péptica de los pacientes con ERC y H. pylori(11, 12, 13, 23). En nuestro estudio H. pylori se detectó en un menor porcentaje de pacientes (22,7%) en comparación con los resultados reportados por Sotoudehmanesh, Khazaei, Chalcatana, Emir y Muelio, quienes señalan una frecuencia más alta y asociación estrecha de esta bacteria con las patologías gastrointestinales encontradas(7, 9, 19, 20, 21).
Finalmente es posible afirmar que no hay una asociación entre síntomas y lesiones gastroduodenales en los pacientes con enfermedad renal crónica terminal, pudiendo incrementar el riesgo de complicaciones post-trasplante, por lo cual se justifica el desarrollo de estrategias diagnósticas para la detección de estas lesiones.
CONCLUSIONES
En los pacientes estudiados el sexo masculino (51%) fue predominante, aunque no fue significativa la diferencia con respecto al sexo opuesto, con una edad entre 10 y 14 años.
La mayor parte de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal (42.7%) no presentaron síntomas gastrointestinales. Los síntomas más frecuentes fueron pirosis y reflujo.
]]> 76% de los pacientes presentaron alteraciones en la endoscopia digestiva superior. Los hallazgos anormales más frecuentes fueron la gastropatía erosiva (43,90%) y duodenopatía (24,50%).Todos los pacientes presentaron alteraciones histológicas en las biopsias de esófago, estómago y duodeno, las más frecuentes fueron gastritis crónica leve (29,3%) y gastritis crónica activa (28%).
Se detectó la presencia de Helicobacter pylori en 22,7% de las biopsias realizadas.
La evaluación endoscópica debe ser incluida en pacientes con protocolo pretrasplante renal, ya que una proporción importante de estos presentan alteraciones gastrointestinales variadas, no asociadas a la presencia de síntomas.
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