Dres. Geraud Elisa*, Ríos Isabel*, Francis Pedro*, Ollarves María*, Gori María*, Folkmanas William**, Tenia Juan**, Linares Beatriz**, Mendoza Sonia**.
*Residentes del Postgrado de Gastroenterología – UCV.
**Adjunto del Servicio de Gastroenterología "Dr. Simón Beker" HGO. Servicio de Gastroenterología Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hernández".
Para cualquier información o separata contactar a la Dra. Tenia Juan. Adjunto del Servicio de Gastroenterología “Dr. Simón Beker” HGO. Correo-e: juantenia@cantv.net
RESUMEN
Introducción: La hemorragia digestiva inferior ocupa aproximadamente el 0.5% de todas las admisiones de corta estancia en los hospitales de lo estados Unidos. La incidencia de sangrado digestivo inferior es estimada en 20 a 27 casos por cada 100 mil adultos en la población de riesgos. Es más común en hombres que en mujeres. La mortalidad global oscila al 5 % según la causa. El objetivo de nuestro trabajo fue determinar los hallazgos endoscópicos más frecuentes en pacientes con hemorragia digestiva inferior en el servicio de gastroenterología del hospital General del Oeste. Métodos: Se realizo una revisión retrospectiva de los hallazgos endoscópicos en pacientes mayores de 18 años que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital General del Oeste entre diciembre del 2003 y diciembre del 2008 con el diagnostico de hemorragia digestiva inferior. Resultados: Un total de 389 pacientes. De los cuales el55.7 %fueron del sexo femenino y 44.3 % del sexo masculino. Con una edad promedio de 53.2 años. El principal hallazgo endoscópico fue enfermedad diverticular con un 26. 9%, seguido de hemorroides internas y externas con un 26.4% y 12.8 % respectivamente. El 15.4 % de las endoscopias digestivas inferiores fueron normales. Conclusion: La hemorragia digestiva inferior en nuestro centro es más frecuente en mujeres, siendo el hallazgo endoscópico más común la enfermedad diverticular y la enfermedad hemorroidal en ambos sexo.
Palabras claves: Hemorragia, hallazgos endoscópicos, endoscopia digestiva inferior.
SUMMARY
Background: Lower gastrointestinal bleeding represents approximately 0.5% of all short-stay admissions in United States hospitals. The incidence of lower gastrointestinal bleeding is estimated at 20-27 cases per 100.000 adults in the risk population. It is more common in men than in women. The overall mortality ranges at 5% depending on the cause. The aim of our study was to determine the endoscopic findings in patients with lower gastrointestinal bleeding in Hospital General del Oeste. Methods: We conducted a retrospective review of endoscopic findings in patients older than 18 years-old who attended the Gastroenterology Service of Hospital General del Oeste between December 2003 and December 2008, with lower gastrointestinal bleeding diagnosis. Results: A total of 389 patients. Of which, 55.7% were female and 44.3% male; with an average age of 53.2 years-old. Diverticulitis was the main endoscopic finding with 26.9%, followed by internal and external hemorrhoids with 26.4% and 12.8% respectively. 15.4% of lower gastrointestinal endoscopies were normal. Conclusion: The lower gastrointestinal bleeding in our hospital is more common in women, being diverticulitis and hemorrhoids the most common endoscopic finding, in either sex.
]]> Keywords: bleeding, endoscopic findings, lower gastrointestinal endoscopyFecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación Mar. 2010
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva baja (HDB) es la pérdida de sangre por el ano y su origen va desde el ángulo de Treitz hasta el ano inclusive. Su magnitud varia desde el sangrado leve hasta la hemorragia grave(1).
Según la evolución e instalación se clasifica en HDB(2): Aguda: hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o masiva(2).
Moderada: cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis(2).
Masiva: la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr(2).
Crónica: pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente(2).
Oculta: corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces(2).
En la mayoría de los casos, la HDB se autolimita y sólo en un 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante. La incidencia anual de la HDB grave es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes y su mortalidad global inferior al 5 %. Predomina ligeramente en el varón y se presenta por lo común en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 años, asociándose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirúrgicas. Es de 3 a 5 veces más frecuente que la hemorragia digestiva alta y suele tener un curso menos grave(2).
]]> La etiología de la HDB es variada y corresponde a numerosas patologías (Cuadro Nº 1) de las cuales las más comunes son:Patología Orificial:
● Hemorroides: Es la causa más frecuente de emisión de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9 % de HDB(3).
● Fisura anal: es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectínea(4).
Lesiones traumáticas(4).
Pólipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas de HDB se localizan en la región rectosigmoidea. Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación(4).
Neoplasias Recto-Colónica: son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más elevado si sólo se consideran los pacientes mayores de 60 años(5).
Diverticulosis Colónica: El 3 a 5% de los pacientes pueden presentar HDB, aunque sobre los 60 años es la causa más común de HDB. El sangrado se debe a la erosión de un vaso en el fondo del divertículo(5).
Angiodisplasias o Ectasias Vasculares: tienen por consecuencia el aumento de la presión intracapilar, causando dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura y provocar una hemorragia. Son causa del 3 al 12 % de los casos de HDB(6).
]]> Fiebre Tifoidea: enfermedad infecciosa de origen entérico, provocada por la bacteria S. Typha, que puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y perforación(6).Divertículo de Meckel: Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos(6).
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%(7).
Colitis Isquémica: Representa del 3 al 9 % de la HDB. Es la enfermedad isquémica más frecuente del aparato digestivo y la afección cólica más frecuente del anciano(7).
Enterocolitis infecciosa: (bacilares, amebianas, etc.) pueden causar rectorragia en asociación con un cuadro disentérico (inflamación del intestino). En raras ocasiones hay enterorragia importante debida a ulceraciones profundas ileocecales en pacientes con enteritis por Campylobacter sp, similares a las que se producen en la fiebre tifoidea. Las colitis por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos pueden cursar también con HDB(7).
Enteritis actínica o por radiación: Debido a su alta radiosensibilidad, el recto-sigma y el íleon se afectan en el 4-10 % de las pacientes tratadas con radioterapia por tumores ginecológicos(8).
Trastornos de coagulación y tratamientos anticoagulantes(8).
Neoplasias Recto-Colónica: son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más elevado si sólo se consideran los pacientes mayores de 60 años(9).
Tuberculosis intestinal(9).
Colitis pseudomembranosa(9).
]]> Tumores colónicos: Representa del 2 al 26 % de los casos de HDB, la causa del sangrado son las erosiones de la superficie luminal(9).Duplicación Intestinal(9).
Intususcepción Intestinal(9).
Los datos de la historia clínica a tener en cuenta son:
• Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo el color de la sangre eliminada(10).
• Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecación, sugieren patología orificial(10).
• Melena precediendo a la hematoquezia, historia ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos ulcerogénicos, deben hacer descartar una hemorragia digestiva alta(10).
• Hematoquezia consiste en la emisión por el ano de sangre evidente, suele ser secundaria a sangrados de regiones dis-tales del tubo digestivo(10).
• La melena consiste en sangre químicamente alterada y de color negro brillante, es característica de sangrados discretos o moderados de lugares superiores a íleon distal(10).
• Prurito y/o dolor anal, también sugieren patología orificial(10).
]]> • Otras asociaciones con HDB tienen importancia diagnóstica: Fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal(10).• Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o compromiso del estado general: neoplasia(10).
• Antecedentes de irradiación: rectitis actínica(10).
• Otros elementos de valor diagnóstico en la historia: traumatismos, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, telangectasias, poliposis, y tratamiento anticoagulante(10).
La historia clínica detallada es fundamental para la orientación diagnóstica. La emisión de pequeñas cantidades de sangre roja por el ano, mezcladas con la deposición o al final de ésta, en un paciente con historia de hemorroides sugiere hemorroides sangrantes.
La emisión de sangre roja acompañada de tenesmo rectal y cambio en el ritmo de las deposiciones debe orientar hacia una probable reducción del calibre del colon distal de origen neoplásico o inflamatorio; estos síntomas en un paciente mayor de 40 años sin antecedentes digestivos previos son siempre sospechosos de cáncer colorrectal. Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaña de moco y/o pus (esputo rectal) junto con deposiciones diarreicas, el diagnóstico más probable es la colitis infecciosa o inflamatoria(10).
Los datos del examen físico a considerar son:
● Control de signos de shock: pulso, aspecto de la piel, presión arterial en decúbito y de pie, presión venosa central, diuresis, estado de conciencia. La frecuencia de los controles dependerá de la magnitud del compromiso hemodinámico(11).
● Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de daño por shock(11).
● Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia: se basa en la evolución de los parámetros hemodinámicos y en la evidencia de sangrado(11).
]]> ● Tacto rectal: posibilita la obtención de una muestra del contenido de la ampolla y su examen en busca de sangre, además de descartar lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal que puedan orientar el origen de la hemorragia(11).● Los exámenes complementarios son:
● Laboratorio: hematocrito disminuido o no, grupo sanguíneo y factor Rh, hemograma, protrombina, tiempo de sangría, recuento de plaquetas, calcemia, estado ácido-base(12).
● Anoscopía-rectosigmoidoscopía y fi brosigmoidoscopía: exploración instrumental indicada cuando la hemorragia se ha manifestado en forma de rectorragia, en especial cuando se sospecha una lesión en la zona anorrectosigmoide, como hemorroides, fisuras, proctitis ulcerosa o infecciosa, úlcera o cáncer rectal. Su realización entraña difi cultades cuando la hemorragia es activa y de alto débito en el momento de la exploración. Es el primer procedimiento que podría efectuarse ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitológico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histológico(13).
● colon con enemas de limpieza o soluciones osmóticas por vía oral y sedación del paciente. Permite establecer el diagnóstico en alrededor del 30-40% de los casos de hemorragia digestiva baja en los que el enema opaco no había conseguido detectar la lesión(13).
● Angiografía en segmentos proximales a la región rectosigmoide: En la hemorragia de débito superior a 0,5 ml/min, la arteriografía mesentérica suele localizar el punto sangrante mediante la observación de contraste extravasado. La cateterización selectiva también permite la inyección de agentes vasoconstrictores como la vasopresina, o embolizantes como el gelfoam, confinalidad terapéutica(13).
● Radiología con contraste: La utilización del enema opaco en el diagnóstico de la hemorragia digestiva baja ha sido desplazada por las técnicas endoscópicas y arteriográficas. El tránsito del intestino delgado con bario es el único método diagnóstico de las lesiones de la pared yeyunal o ileal en las fases de inactividad de la hemorragia(13).
● Radioisótopos: La gammagrafía abdominal con hematíes marcados con sulfuro de 99 Tc coloidal es útil para detectar puntos sangrantes en el intestino, incluso con débitos tan bajos como 0,1 Mª/min(13).
● Enteroscopía: Permite ver lesiones intestinales altas, dis-tales al ligamento de Treitz, que no han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores(13).
● Fibrocolonoscopía: Es el procedimiento de elección en los casos de hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopía normal. Además de lograrse una visión completa del colon, permite ver parte del íleon, mediante una ileoscopía retrógrada, así como técnicas terapéuticas como polipectomía y electrocoagulación(14).
]]> En cuanto al tratamiento:Como medidas conservadoras (reposo del colon, reposición del volumen, etc.), la hemorragia se detiene en aproximadamente el 80 % de los casos, lo que permite el estudio electivo, con adecuada preparación, y el diagnóstico etiológico certero. Pese a todos los recursos, en un 10% de la HDB no se establece la causa(15).
Las prioridades ante una hemorragia digestiva baja son:
● Valoración y control del estado hemodinámico: determinando la cuantía del sangrado, valorizando la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y el estado de perfusión periférica. Para estabilizar hemodinámicamente al paciente, se debe restaurar el volumen intravascular(15).
● Reposición de la volemia: con soluciones isotónicas, como con suero salino isotónico o Ringer lactato(15).
● Transfusión de sangre, únicamente si el paciente esta descompensado(15).
● Colocación de sondas nasogástricas y vesical(15).
● Localización de la fuente de hemorragia: Para esto se cuenta con las ayudas diagnósticas(15).
● El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja varía de acuerdo a la magnitud del sangrado y a la etiología(16).
● Pacientes estables o con sangrado crónico: Debe hacerse un estudio etiológico de acuerdo a los métodos diagnósticos descritos. El tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia(16).
]]> ● Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos durante la fase de la estabilización hemodinámica. La vasopresina, colocada mediante una infusión endovenosa en solución glucosada, por una vena periférica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min durante 20 a 40 min produce vasoconstricción del territorio esplácnico. Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstricción de otras áreas vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino(16).● Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirán tratamiento y control médico, tratamiento endoscópico o quirúrgico electivo:
Endoscopia: Se puede realizar tratamiento endoscópico en el 27-40 % de los enfermos. Las lesiones más habitualmente tratadas son hemorragia diverticular, angiodisplasias, lesiones ulceradas en pólipos, cáncer o de otra naturaleza, hemorragia post polipectomía y hemorroides(17).
Angiografía: La indicación principal es la presencia de hemorragia activa durante la exploración. Puede realizarse con fármacos vasoactivos (hoy poco frecuente) o mediante embolización supraselectiva del vaso sangrante con diferentes sustancias o materiales(17).
Cirugía: Las indicaciones de intervención son la hemorragia masiva, el sangrado persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre en 24 h, la persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades, y la recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su limitación.(17).
A pesar de que muchas de las causas que originan este grave síndrome son evitables, la mortalidad global por HDB oscila al 5 % según la causa. Este porcentaje de mortalidad no ha cambiado en los últimos tiempos, pese a los modernos métodos de diagnóstico y tratamiento introducidos, debido a que el grupo de pacientes ancianos se ha incrementado de manera ostensible.
Por ello el objetivo de nuestro trabajo es la revisión de los hallazgos endoscópicos más frecuentes en pacientes que acuden al servicio de gastroenterología al hospital General del Oeste “Dr. José Gregorio Hernández” con diagnostico de hemorragia digestiva inferior durante el periodo comprendido desde diciembre del 2003 a diciembre del 2008.
PACIENTES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo de cohorte transversal, descriptivo. El diseño de carácter retrospectivo se basó en la recolección de datos de los hallazgos endoscópicos en pacientes mayores de 18 anos que acudieron al servicio de gastroenterología Dr. “Simón Beker” del Hospital General del Oeste, con el diagnostico de hemorragia digestiva inferior durante el periodo comprendido desde diciembre del 2003 y diciembre del 2008.
Por medio de base de datos computarizados se revisaron las endoscopias realizadas por residentes del curso de especialización en Gastroenterología y especialistas del Servicio de gastroenterología “Dr. Simón Beker” del Hospital General del Oeste “Dr. José Gregorio Hernández” con equipo videocolonoscopio marca Olympus GIF-V.
]]> Los recursos humanos estuvieron constituidos por los pacientes del estudio en el período seleccionado, y el equipo medico (residentes de postgrado, especialistas), personal de enfermería.Los hallazgos endoscópicos fueron analizados y expresados en tablas y gráficos. La información recolectada en el instrumento fue trasladada al programa SPSS 7.5.2S para Windows, para establecer la base de datos, realizar cálculos y analizar los resultados.
Los datos se midieron en escalas cuantitativas, construyéndose tablas de frecuencias absolutas y relativas, con el análisis estadístico posterior de las variables con el cálculo de la media aritmética, mediana y desviación estándar y Chi cuadrado como métodos principales.
RESULTADOS
De los 389 pacientes incluidos en el estudio, 217 fueron del sexo femenino y 172 del sexo masculino, con un 55.7 y 44.3% respectivamente. Edad promedio de 53.2 años (rango de edad entre 19 y 91 años). (Gráfico Nº 1)
Se encontraron 439 hallazgos endoscópicos. Del total de los estos hallazgos los mas frecuentes fueron: la enfermedad diverticular (23.9%) y las hemorroides internas (23.4%), seguidas de hemorroides externas (11.3 %),pólipos colónicos(5.4 %), proctitis (3.8 %),colitis inespecífi ca y tumor de recto (3.1 %) , pólipos rectales(2.9%), enfermedad infl amatoria intestinal ( 2.7 %), angiodisplasia colon ( 1.8 %), tumor de colon (0.9%), fisura anal, hiperplasia nodular, melanosis coli y lipoma (0.9%).Por ultimo ileítis inespecífi ca e hiperplasia linfoide, con un 0.4 y un 0.2 %, respectivamente. (Gráfico Nº 2)
En cuanto al género femenino el hallazgo endoscópico mas frecuente fue enfermedad diverticular (23.4%), seguido de enfermedad hemorroides internas y externas (20.5 y 16.3 %, respectivamente). En el 10.4 % de las endoscopias digestivas no hubo ningún hallazgo. (Gráfico Nº 3). En cuanto al genero masculino, el hallazgo endoscópico mas frecuente fue hemorroides internas (25.7%), seguido de enfermedad diverticular (23.3 %), pólipos colónicos (7.1 %) y hemorroides externas (5.2%). En un 16.6% no se encontró ningún hallazgo en la endoscopia digestiva inferior (gráfico Nº 3).
La hemorragia digestiva baja en la mayoría de los casos tiene una incidencia anual de la HDB grave es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes y su mortalidad global inferior al 5 %.
Predomina ligeramente en el varón y se presenta por lo común en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 años.
Al servicio de gastroenterología Dr. “Simón Beker” del Hospital General del Oeste acudieron389 pacientes mayores de 18 años con el diagnóstico de hemorragia digestiva inferior durante el periodo comprendido entre diciembre del 2003 y diciembre del 2008. 439 fueron los hallazgos endoscópicos, de los cuales los más frecuentesfueron enfermedad diverticular (26.8%) y hemorroides internas (26.4%), seguidos de hemorroides externas (12.8%) en ambos sexos. El 15.4 % de las endoscopias digestivas inferiores fueron normales.
Podemos concluir que la hemorragia digestiva inferior en nuestro centro es mas frecuente en mujeres, siendo la enfermedad diverticular y la enfermedad hemorroidal en ambos sexo, el hallazgo endoscópico más común.
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