Seroprotección contra el virus de hepatitis b en pacientes pediátricos con cáncer
Dres. Márquez, Lucia*; Salas, Albermary**; Moschella, Filomena**; Artís; María Teresa***.
*Médico Cirujano.
**Oncólogo Pediatra.
***Gastroenterólogo Pediatra.
Servicio de Hemato-oncología Pediátrica. Hospital Universitario “Dr. Luis Razetti”, Barcelona-Venezuela.
Para cualquier información o separata contactar a la Dra. Máquez Lucia. Médio Cirujano del Servicio de Hemato-oncologíaPediátrica. Hospital Universitario “Dr. Luis Razetti”, Barcelona- Venezuela.
RESUMEN
Introducción: Los pacientes con cáncer son población de riesgo para adquirir infección por virus de hepatitis B por estar expuestos a métodos que favorecen la inoculación parenteral del virus. Objetivo: Cuantificar los anticuerpos contra el antígeno de superficie para el virus de hepatitis B en pacientes sin títulos protectores al momento de su ingreso en el servicio de hematooncología pediátrica que recibieron un esquema corto de vacunación (0, 1 y 2 meses). Pacientes y métodos: Entre marzo de 2008 y 2009, se recibieron 40 pacientes, excluyéndose 17 posteriormente del estudio, 8 por presentar marcadores positivos de infección para hepatitis B y 9 con títulos mayores de 100UI/L. Dieciséis pacientes sin títulos protectores recibieron vacuna recombinante. Se determinaron serologías para hepatitis B: Antígeno de superficie, Anticuerpo contra el antígeno de superficie y anticore, cada 3 meses, por 1 año, considerándose como títulos protectores anticuerpo contra el antígeno de superficie mayor de 100UI/L Resultados: De los 16 (100%) pacientes que recibieron vacunación, 15 (94%) alcanzaron títulos protectores, los cuales presentaron descenso del anticuerpo contra el antígeno de superficie durante el tiempo de estudio. Conclusión: Los pacientes vacunados alcanzaron seroprotección con posterior disminución progresiva de sus títulos protectores lo que justifica su revacunación.
]]> Palabras claves: Hepatitis B, vacunas, niños, cáncer.SUMMARY
Introduction: Patients with cancer are a population in risk of being infected by Hepatitis B virus as a consequence of being exposed to methods favoring the parenteral inoculation of the virus. Purpose: Quantifying the antibodies against the surface antigen for Hepatitis B virus in patients without protection titers when admitted to the pediatric hematology-oncology service and who received a short vaccination schedule (0, 1, and 2 months). Patients and Methods: Between March 2008 and 2009, 40 patients were received, from which later on 17 were excluded from the study since 8 showed infection positive markers for Hepatitis B, and 9 with values higher than 100IU/L. 16 patients without protection titers were recombinant- vaccinated. Serologies for Hepatitis B were determined: Surface Antigen, Antibody against surface antigen, and anticore every 3 months during 1 year, being considered as the antibody protectors against the surface antigen higher than 100IU/L. Results: Out of the 16 patients (100%) who were vaccinated: 15 (94%) reached protection titers, showing antibody decrease against surface antigen in the study term. Conclusion: Vaccinated patients reached seroprotection with later progressive diminishing of protection titers, thus justifying revaccination.
Keywords: Hepatitis B, vaccines, children, cancer.
Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación May. 2010
INTRODUCCIÓN
La infección por el Virus de Hepatitis B (VHB) es una de las infecciones más importantes desde el punto de vista clínico y epidemiológico, se considera por tanto un problema de salud pública, en especial porque puede evolucionar hacia la cronicidad como hepatitis crónica, cirrosis hepática e incluso a hepatocarcinoma(1), lo que hace a este virus la cuarta causa de muerte por enfermedades infecciosas a nivel mundial(2).
Una de las poblaciones de riesgo que se ha visto particularmente afectada por este virus durante los últimos años, tomando en cuenta ciertas condiciones que la hacen susceptibles a la adquisición y padecimiento de la infección, son los niños con cáncer recluidos en las salas de hospitalizaciones de oncología, de los cuales un alto porcentaje cursa con infección por virus de hepatitis B de forma asintomática.
Aproximadamente el 70% de los pacientes con hepatitis B aguda tienen una forma subclínica o anictérica, mientras que el 30% desarrolla hepatitis ictérica(3). En pacientes inmunosuprimidos la probabilidad de desarrollo de infección crónica es mayor, la cual es inversamente proporcional a la edad, así el riesgo de desarrollo de infección crónica de hepatitis B es de hasta un 90% en los recién nacidos de madres con Antigeno e del virus de Hepatitis B (AgHBe) positivo, de 25 a 30% en niños menores de 5 años y menos de 5% en adultos(1-3-12). La mayoría de los portadores infectados al nacimiento o en los primeros años de vida presentan hepatitis B crónica con AgHBe positivo, transaminasas normales y mínimo daño hepático con seroconversión de 70 a 80% en un período de 1 a 20 años(4).
En el Servicio de Hemato-oncología del Departamento de Pediatría del Hospital Universitario “Dr. Luís Razetti” (H.U.L.R) de Barcelona estado Anzoátegui, se ha venido reportando en el transcurso de los últimos años, la presencia de infección por virus de hepatitis B en niños recluidos en este servicio, y en vista de que no se ha asentado un protocolo de prevención a través de la inmunización que favorezca el control de la infección de este virus, se realizó este estudio con el objetivo de evaluar la seroprotección contra el virus de hepatitis B a través de los títulos de anticuerpos contra el antigeno de superficie en pacientes pediátricos con cáncer.
]]> PACIENTES Y MÉTODOSSe realizó una investigación tipo Descriptiva, Longitudinal y prospectiva. La población estuvo comprendida por 40 pacientes con diagnóstico de cáncer del Servicio de Hemato-oncología del Departamento de Pediatría del Hospital Universitario “Dr. Luís Razetti” de Barcelona, Estado Anzoátegui, entre marzo de 2008 y 2009, tanto de manejo hospitalario como ambulatorio.
Criterios de exclusión:
1) Pacientes cuyo estado serológico demostró infección por el virus de hepatitis B al momento de su ingreso a este servicio.
2) Pacientes con títulos de anticuerpos contra el antigeno de superficie para el virus de hepatitis B >100IU/L considerados protectores según el 1er Consenso Venezolano de Inmunización en pacientes inmunosuprimidos (2005)(5).
Previo consentimiento informado de los representantes legales se procedió a la recopilación de datos y a la toma de muestras sanguíneas (5ml) por punción venosa para la determinación de los siguientes marcadores serológicos: Antígeno de superficie (AgHBs), anticuerpo contra el antígeno core (Anti-HBc) y el anticuerpo contra el antígeno de superficie (Anti-AgHBs). Los pacientes con serología negativa, no vacunados previamente o con títulos del anti-AgHBs menores a 100UI/L recibieron inmunización activa con vacuna de ADN recombinante (Biotec- Helber®), la dosis administrada fue de 20μg en pacientes menores de 10 años y 40μg en pacientes mayores, como lo recomienda la Organización Mundial de la Salud en pacientes inmunosuprimidos, a través de la aplicación de un esquema corto de vacunación (al inicio, 1, 2 meses).
A los pacientes luego de habérsele administrado dicho esquema de vacunación se le realizó controles serológicos al mes de la 3era dosis y posteriormente cada 3 meses durante el año de estudio que incluyeron AgHBs, anti-AgHBs y anti- HBc con la finalidad de determinar el estado de seroprotección alcanzado con la vacuna
RESULTADOS
Se incluyerón 40 pacientes de los cuales 8 (20%) se excluyerón por presentar marcadores de infección positivos para el virus de hepatitis B, 9 con títulos de Anti- AgHBs mayores de 100UI/L, permaneciendo en el estudio 16 pacientes, de los cuales, 14 no presentaban títulos protectores contra la infección por el virus de hepatitis B a pesar de haber recibido un esquema de vacunación previo a su ingreso y 2 sin vacunación por lo que se les aplicó el esquema corto (al inicio, 1, 2 meses). Para el 1er control serológico, los 16 (100%) pacientes alcanzaron títulos protectores y el promedio de anticuerpos fue de 450.95 ± 337, para el 2do control, solo 15 (94%), mantuvierón la seroprotección con un promedio de anticuerpos de 462.75±242.45 (Gráfica 1) y para el 3er control, de los 16 pacientes, 3 abandonaron y 2 fallecieron durante el estudio, resultando solo 11/16 evaluados, de los cuales, 5/11 (45.5%) mantuvieron sus títulos de anticuerpos protectores de forma estadísticamente significativa con un valor de p de 0.011 y 6/11 (54.5%) presentaron descenso de los títulos de Anti- AgHBs (<100UI/L) (Gráfica 2), encontrándose 3/11 (27.27%) pacientes de este grupo con títulos cuantificados en 0UI/L
DISCUSIÓN
Los pacientes pediátricos con cáncer tienen un riesgo mayor para adquirir la infección por el VHB, ya sea antes del diagnóstico, durante el tratamiento antineoplásico o después de éste(11). Esto debido a las frecuentes transfusiones de hemoderivados, biopsia de médula ósea, venoclisis para recibir tratamiento o para toma de muestras(6).
Es importante reconocer que el ambiente juega un papel importante en la transmisión del virus de hepatitis B debido a que este puede vivir durante más de siete días sobre una superficie y en sangre seca a 25ºC por lo que es necesario asegurar la seroprotección contra este virus en los pacientes que reciben terapia antineoplásica a fin de prevenir la enfermedad(13).
La alta seroprevalencia de AgHBs en niños con cáncer obedece a que con el transcurrir de los años los tratamientos con intensión curativa son más intensivos, lo cual condiciona mayor inmunosupresión y más necesidad de tratamiento de soporte con terapia transfusional. Esto pone a los niños que habitan en zonas del mundo consideradas de endemicidad alta o intermedia con alto riesgo de padecer infección por el virus de la hepatitis B(11), como por ejemplo Venezuela considerada una zona de prevalencia intermedia para el virus de Hepatitis B.
Existen estudios realizados en la Unidad de Hematología y Oncología Pediátrica de la Universidad de Estambul entre 1986 y 1989 en donde el 56% de los niños tratados presentaban AgHBs positivos(8), asimismo en una serie de 50 niños tratados entre 1994 y 1995, el 20% presentaban AgHBs positivo al finalizar el tratamiento(9), así como también los encontrado por Espinoza(11) realizado en el Hospital Universitario de Maracaibo en el que el 53,8% de los niños mostraron serología positiva para el VHB, sin signos o síntomas de enfermedad hepática, datos que se correlación con los encontrados en nuestro estudio en el cual e1 20% de los pacientes presentaban infección por el virus de hepatitis B.
Es necesario conocer previamente el estado del paciente para el VHB al inicio de la terapia antineoplásica, ya que se ha reportado que entre el 20 al 50% de los pacientes con cáncer pueden presentar reactivación o empeorar la hepatitis B cuando reciben el tratamiento antineoplásico, pues este tiene la particularidad de inducir inmunosupresión. Esta reactivación tiene varios grados de severidad, así una hepatitis crónica puede transformarse en fulminante(11).
En nuestro estudio de los 16 (100%) pacientes, 15 (94%) alcanzaron seroprotección posterior a la administración del esquema corto de vacunación manteniéndose durante 6 meses y observándose descenso de los títulos de Anti-AgHBs al finalizar el estudio, hallazgos similares a los descritos por Meral(10) en el que el 78% pacientes vacunados alcanzaron seroprotección con la vacunación, asimismo Suárez(7) en donde el 38% de los pacientes alcanzaron la seropotección en un 17% después de la primera dosis de vacunación, en un 34% después de la segunda aplicación de vacuna y 38% después de la tercera dosis manteniendo títulos protectores de Anti-AgHBs durante 6 meses con posterior disminución a los 12 meses, convirtiéndose en seronegativos.
CONCLUSIÓN
La determinación periódica de los títulos de Anti- AgHBs resultaría una medida profiláctica para disminuir la prevalencia de la enfermedad, la cual recomendamos realizar cada 6 meses durante el tratamiento antineoplásico en vista de que los pacientes que reciben un esquema de vacunación contra el VHB alcanzan seroprotección cursando con posterior disminución progresiva de sus títulos protectores justificando así la revacunación. Asimismo, se propone continuar con las investigaciones a fin de establecer un protocolo para la determinación de los marcadores serológicos de virus de Hepatitis B en pacientes inmunosuprimidos y así evitar la adquisición del virus y sus complicaciones.
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