HEPATITIS B COINCIDENTE CON EL EMBARAZO

Dra. Marisol  Balabú

Internista-Gastroenterólogo-Hepatólogo. Profesora Universitaria, Coordinadora de Postgrado Hospital Universitario “Dr. Luis Gómez López” Barquisimeto, Venezuela.

Las enfermedades hepáticas se presentan en menos de 0,1% de los embarazos (1). Ocasionalmente la enfermedad y disfunción hepática complican la gestación. Durante el embarazo es habitual encontrar un descenso de la albuminemia y un aumento de la fosfatasa alcalina de origen placentario; sin embargo, las concentraciones de transaminasas, bilirrubina total y gammaglutamiltranspeptidasa, permanecen inalteradas durante la gestación. Una modificación de dichas determinaciones deben ser motivo de estudio(2). Las enfermedades hepáticas que se presentan en asociación con el embarazo pueden tener relación o no con el mismo. Pueden ser enfermedades propias del embarazo, concomitantes o previas con éste, por ello, son divididas en tres catergorias(3): a) Enfermedades hepáticas propias del embarazo: Hiperemésis gravídica, Hígado graso agudo del embarazo (HGAE), Colestásis intrahepática del embarazo, Síndrome de HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y descenso de plaquetas), preeclampsia/eclampsia. b) Enfermedades hepáticas previas al embarazo: Cirrosis hepática, Enfermedad de Wilson, Hepatitis autoinmune, Hepatitis crónicas virales, tumores hepáticos. c) Enfermedades hepáticas coincidentes con el embarazo: Hepatitis virales agudas, hepatitis tóxicas, enfermedades de las vías biliares, Síndrome de Budd-Chiari (SBC) Hepatitis Viral Aguda La hepatitis viral aguda constituye la causa más frecuente de ictericia en el embarazo y su etiología es igual que en la paciente no embarazada. La prevalencia de la etiología viral A, B, C, D, E y no A no B, no difiere entre la gestante y la población general(4); pero su incidencia es mayor en países en vías de desarrollo(5).

El curso clínico de estas hepatitis no se modifica con el embarazo; no obstante, vale destacar que las hepatitis víricas que ocasionan problemas importantes son las causadas por el virus E que podría provocar un fallo hepático fulminante en el último trimestre de pacientes gestantes en aproximadamente el 20%, con una elevada mortalidad materno-fetal y la causada por el virus herpes simple que ocasiona un cuadro clínico grave; aunque el tratamiento médico en la madre mejora el pronóstico(6,7). Hepatitis B en el embarazo La frecuencia de la hepatitis B aguda y crónica durante el embarazo es de una a dos por cada 1000 y de 5 a 15 por cada 1.000 respectivamente constituyendo los cuadros severos de hepatitis B en la embarazada el diagnóstico diferencial con el síndrome de HGAE y síndrome de HELL, tal como se observa en la tabla Nº 1(8). El tema predominante es el riesgo de transmisión vertical al neonato: 3% en el curso del primer trimestre, 6% en el segundo trimestre, 67% en el tercer trimestre y más de 90% en el periodo peri natal(9). En la embarazada, la posibilidad de padecer un curso fulminante por el virus B es menor de 5%(10).

La prevalencia de la transmisión vertical de la hepatitis B en venezuela es baja, mientras que la transmisión horizontal es la más importante(11). Así lo sustentan estudios realizados al respecto, por ejemplo, con el fin de determinar la seroprevalencia de hepatitis B, en 106 embarazadas que acudieron a la consulta prenatal en un hospital en Ciudad Bolívar- Venezuela en el año 2005, se realizó un estudio epidemiológico, transversal, descriptivo. La prevalencia obtenida para antígeno de superficie del virus B (HBsAg) fue 0%, y para los anticuerpos anticore del virus B (antiHBc) 2,8%(12). Otro estudio que se llevó a cabo en el estado Zulia-Venezuela en los años 2007-2008, se recolectaron muestras serológicas de 3.588 embarazadas en control prenatal cuyos resultados arrojaron: 3 casos (0.08%) con AgHBs(+) y 69 casos (1.92%) con la combinación AgHBs(-), antiHBc(+) y anticuerpos antisuperficie positivos (antiHBs+) lo que indica seroconversión adecuada. La prevalencia de Hepatitis B fue de 2.1%, en dicho estudio y se concluyó que a pesar de la baja prevalencia obtenida, madres AgHBs+ tienen gran riesgo de transmisión vertical y sus hijos se beneficiarían del despistaje para garantizarles inmunización activa y pasiva inmediatamente después del parto(13). Cuando la madre es portadora crónica del virus B, así como cuando se infecta en el tercer trimestre del embarazo o inmediatamente posterior al parto, la transmisión es de 10-20% en las madre con HBsAg positivo y el 90% si es HBsAg y HBeAg positivo, y la probabilidad de que el recién nacido se convierta en portador crónico es mayor del 90% si no se realiza alguna intervención en el momento del nacimiento( 8,14,15).

La transmisión perinatal es determinante en el futuro del neonato ya que los neonatos infectados tienden a convertirse en portadores crónicos y 25% de éstos mueren prematuramente de cirrosis y cáncer hepatocelular(16). No obstante, aunque los programas de vacunación para la Hepatitis B hayan sido exitosos, los estudios basados en la carga de ADN del virus de la hepatitis B (VHB) de la madre se correlacionan con la transmisión perinatal. En un estudio realizado a 298 mujeres cronicamente infectadas con el VHB, fueron estudiados sus hijos para el VHB a la edad de 9 meses, el análisis mostró una tasa de transmisión de 8,5% para los lactantes nacidos de madres con niveles de virus superior a 108 copias/mL. Estos datos sugieren que la transmisión perinatal puede seguir ocurriendo a pesar de la efectiva utilización de la inmunoprofilaxis activa y pasiva. Se necesitan estudios adicionales para evaluar la reducción de los riesgos potenciales asociados con el tratamiento de la viremia materna durante el embarazo(15). Por otra parte, cabe mencionar que dentro de las opciones terapéuticas de la infección crónica por VHB durante el embarazo, se encuentran los análogos nucleósidos y nucleótiodos, asi como los interferones; pero todos califican en la categoría C de acuerdo a la FDA (Administración de Alimentos y Fármacos, por sus siglas en inglés), a excepción de tenofovir y del telbivudina, que son de la categoría B. Pero aun así, la mayor experiencia humana con el uso de droga antiviral en el embarazo ha sido con lamivudina(11,15,16). Existe evidencia para apoyar el uso de lamivudina en casos seleccionados, en el tercer trimestre del embarazo en mujeres con antígeno e del virus B (AgHBe) positivo. Más de 4.600 embarazadas han estado expuestas al consumo de lamivudina durante su segundo y tercer trimestre de gestación y aun cuando es clasificada por la FDA como una droga de categoría C, ésta se asocia a un riesgo de defectos congénitos de 2.3% a 3.5%. La experiencia con el tenofovir en mujeres embarazadas arroja un índice de defectos congénitos de 1.5% (uso en el segundo trimestre) a 2.3% (uso en primer trimestre).

La Telbivudina está en la categoría B basado en el riesgo de embarazos en estudios animales; pero hay pocos datos registrados en embarazos humanos(15,17). En un estudio, las madres tratadas con lamivudina (el 98%) redujeron sus cargas a menos de 1.000 mEq/mL que los controles (el 31%). Esta reducción de las cargas virales en las madres que recibieron lamivudina se reflejó en los resultados de los sus infantes ya que en su primer año de edad, el 18% eran positivos para AgHBs comparado con el 39% de positividad para AgHBs de los infantes de madres seleccionadas al azar(18). Las decisiones con respecto al tratamiento de la infección por el Virus de la Hepatitis B durante el embarazo se basan a partir de las determinaciones de AgHBs, AgHBc, y antiHBs en el primer trimestre (cuadro 1) y si la madre es AgHBs negativo, se inicia en ella la serie de vacunas de VHB al igual que la vacunación de HBV en el infante al nacer(7,15). Los hijos de madres AgHBs positivo, independientemente de si el AgHBe es positivo o negativo, deben recibir gamaglobulina humana hiperinmune a una dosis de 0,5 ml IM y la primera dosis de vacuna contra hepatitis B en las primeras 12 horas de nacidos. Este procedimiento es efectivo en la protección del 99 al 100% de los recién nacidos cuyas madres son AgHBe negativo y en el 8 al 30% de los recién nacidos de madres AgHBe positivo; la administración solamente de la vacuna contra la hepatitis B después del nacimiento, la efectividad es de 70% a 95% para prevenir la transmisión de VHB y dependiendo de la replicación viral alta en la madre, si no se efectúa la profilaxis, la cronicidad se presenta en el 80 al 90% de los recién nacidos(16,19,20).

La lactancia materna parece no aumentar el riesgo de transmisión de VHB; de manera que la lactancia materna no está contraindicada en niños de madres AgHBs(20).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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