VM. Anido Escobar, R. Martínez López, R. Brizuela Quintanilla, J. García Menocal, E. García Jordá, Z. Díaz Drake
Servicio de Gastroenterología, Dpto Motilidad. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, La Habana, Cuba, 2011
Autor correspondiente: Dra. Vivianne Anido. Médico Gastroenterólogo. Servicio de Gastroenterología, Dpto Motilidad. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, La Habana, Cuba. Email: vivianne@cce.sld.cu
Resumen
La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico es el resultado de varias situaciones, con un desequilibrio entre los factores defensivos y la integridad de la barrera antirreflujo. El diagnóstico se realiza por los elementos clínicos, la endoscopia, la histología y la pHmetría esofágica. La Manometría Esofágica nos permite co- nocer el estado de la barrera antirreflujo y los trastornos motores se asocian a estos pacientes, que facilitan el desarrollo de la enfermedad. En este trabajo se estudian las características de los factores de motilidad, a través de la manometría esofágica, en un grupo de pacientes, con Enfermedad por Reflujo Gastroeso fágico.
Palabras clave: ERGE, Manometría esofágica, Esfínter esofágico inferior.
Summary
Gastroesophageal Reflux Disease is the result of several situations, with an imbalance between the defensive factors, and the integrity of the antireflux barrier. Diagnosis is made by clinical, endoscopy, histology and esophageal pHmetry. Esophageal manometry allows us to understand the behavior of this barrier and the disease´s development. In this paper, we study the charactequeristics of motility factors, by esophageal manometry, in a group of patients with Gastroesophageal Reflux Disease.
Key words: GERD, Esophageal manometry, Iower esophageal sphincter.
]]> Fecha de recepción: Mar. 2011 Fecha de Revisión: Abr. 2011 Fecha de Aprobación: Jul. 2011.Introducción
La Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE) puede definirse como la presencia de síntomas crónicos o daño de la mucosa, producido por el reflujo anormal de contenido gástrico dentro del esófago.
1 Es la enfermedad esofágica más frecuente y la condición clínica más común del aparato digestivo.2 Una de las causas conocidas del reflujo es la motilidad anormal del Esfínter Esofágico Inferior (EEI).3 Se mencionan también, la importancia de los factores externos, la presencia de hernia hiatal previa, la aparición de las Relajaciones Transitorias del EEI (RTEEI) en número patológico y hasta una posible relación con la 4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14presencia de Helicobacter pylori.La pHmetría esofágica, ya sea con catéter de registro o por Cápsula Bravo, se considera la "prueba de oro" para el diagnóstico de la ERGE,3 aunque también se han desarrollado otras técnicas diagnósticas de alta sensibilidad y especificidad, como la Manometría de Alta Resolución y la Impedancia Intraluminal.15
Aunque no es una prueba que diagnostique la presencia de ERGE, la Manometría Esofágica puede resultar de utilidad en el estudio de esta enfermedad, a la hora de decidir un tratamiento quirúrgico.
La Manometría Esofágica mide las presiones intraluminales en el esófago y la coordinación de la actividad en la musculatura del mismo.16 Sus indicaciones son muy precisas hoy en día, pero resulta de interés en determinados pacientes con diagnóstico de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, sobre todo en aquellos en los que se sospecha un trastorno de la motilidad. A través de este examen, es posible diagnosticar algunos de los elementos conocidos en la patofisiología de la ERGE, como la hipotonía del EEI, la presencia de RTEEI, e identificar los trastornos de motilidad del cuerpo esofágico, asociados con frecuencia a la ERGE.
La presión del EEI impide el paso del contenido gástrico al esófago y aunque esta presión es muy variable en el sujeto sano, incluso a lo largo del día, los estudios manométricos demuestran valores basales bajos en los pacientes con reflujo gastroesofágico.17,18 En general, en muchos pacientes con ERGE, el EEI es incompetente, con bajas presiones de reposo (inferiores a 8 mmHg) y corta longitud (menor de 2 cm).19
Otro elemento de importancia es la presencia de relajaciones transitorias en número patológico. Se consideran RTEEI, la caída brusca de la presión de reposo del esfínter a niveles cercanos a la presión intragástrica, sin ser precedidos por deglución, voluntaria o no.20 Su presencia en número patológico en el EEI, parece ser uno de los eventos claves en el desarrollo del reflujo gastroesofágico (RGE). En cuanto a la presencia de Hernia Hiatal, existe una fuerte asociación entre ella y el desarrollo de la ERGE;20 su existencia no significa necesariamente reflujo, aunque se considera que favorece el mismo. Algunos trabajos reportan un 96 % de hernias hiatales mayores de 2 cm, en pacientes con esófago de Barrett.22 La presencia de Hernia Hiatal compromete la función del Esfínter Esofágico Inferior y favorece una disminución de la presión de reposo de éste, lo que aumenta la posibilidad de que ocurran episodios de reflujo.23,24,25 Aunque la hernia hiatal es diagnosticada por los exámenes radiológicos, a través de los estudios de motilidad es posible obtener datos que apoyen este diagnóstico.
La ERGE no es una afección con alteraciones únicas, sino que es la combinación de causas anatómicas y fisiológicas, no presentes por igual en todos los pacientes, y cuyo resultado final es el paso del contenido gástrico al esófago, con el consiguiente daño de la mucosa y el desarrollo de síntomas. En la presente serie, intentamos estudiar las alteraciones por manometria esofágica, de un grupo de pacientes, con diagnóstico de ERGE, para comprender mejor la fisiopatología de la enfermedad en nuestro medio.
Material y Método
]]> Se incluyeron en el estudio las Manometrías esofágicas realizadas entre Enero del 2004 y Agosto del 2009, en el Laboratorio de Motilidad del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, en La Habana, que cumplían los siguientes criterios:-Pacientes con síntomas típicos de Enfermedad por Reflujo Gastro
esofágico, considerando como tales, la presencia de pirosis y/o regurgitación, según Consenso de Montreal del año 2006.26
-Endoscopia con signos de esofagitis erosiva, según clasificación de Los Ángeles:27
- Estudio histológico de esófago positivo de lesión inflamatoria.
El estudio de manometría se realizó empleando el sistema de neumocapilares por perfusión, con catéter con 4 canales de registro, radiales, a 5 cms de separación, Se utilizó el programa Polygram.Net y se recogieron los siguientes parámetros:
En el Esfínter Esofágico Inferior:
Presión basal de reposo.
Estabilidad del esfínter.
Respuesta a la deglución.
Presencia o no de hernia hiatal y tamaño de la misma.
En el Cuerpo esofágico:
Presencia o no de signos de esofagitis.
Porcentaje de ondas normales y patológicas.
Se evaluaron los resultados, mediante pruebas estadísticos, empleando Chi cuadrado para tablas de contingencia, regresión logística binaria y nominal, con correlación de rangos de Spearman.
Resultados
De las 2.462 manometrías esofágicas realizadas en ese período, el grupo quedó conformado por 528 estudios de pacientes, que cumplían los criterios de inclusión decididos para este trabajo, de ellos 277 mujeres (52,5%) y 251 hombres (47,5%) (Gráfico 1).
Los resultados de la Manometría Esofágica (Tabla 3) demostraron que la principal afectación de la barrera antirreflujo en este grupo de pacientes fue la presencia patológica de RTEEI en el 84,3% (445 pacientes) y 390 pacientes (73,9%) presentaron hernia hiatal, con una media de 2,1 cm de tamaño. El 63,6% de los casos (336 pacientes) presentaban una presión basal media del EEI por debajo 14,4 mmHg, con una media de 10,2 mmHg+/- 1,8 mmHg. Resultó también significativa, la presencia de un EEI menor de 1,5 cm de longitud en el 31,3% (165 pacientes), mientras se observó asimetría del EEI, en 121 pacientes (22,9%). El 98,4 % de nuestros pacientes tuvieron algún grado de alteración en la motilidad esofágica, con una mayor prevalencia para los trastornos motores moderados, que ocurrieron en el 61%. Del total de pacientes con trastornos en la motilidad, el 64,4% correspondió a un trastorno primario, mientras el 35,6 % fueron trastornos secundarios. El trastorno motor primario de tipo inespecífico, fue el más frecuente en nuestro grupo, que ocupó el 54,1% de pacientes afectados, seguido por los trastornos motores secundarios a esofagitis, en el 23%. En menor frecuencia, se encontraron el esófago hipocontráctil y trastornos de la peristalsis en pacientes con Diabetes Mellitus (Tabla 7).
Discusión
En la ERGE, la mayoría de los autores dan una prevalencia del sexo femenino, sobre el masculino, aunque es ligera. En trabajos realizados en nuestra área geográfica, se mantiene esa tendencia, sin una explicación concreta. Se han valorado factores como el Índice de Masa Corporal (IMC) y la ingesta de alimentos grasos y condimentados como causa de tal prevalencia, aunque en nuestro estudio éstos no fueron evaluados.
25,28,29 ]]> Sobre la edad, algunos reportes de Venezuela, Argentina y Chile,29,30,31 refieren la aparición de la enfermedad en edades algo más tempranas (entre 33 y 41 años) que las aceptadas generalmente. Sin embargo, la enfermedad puede aparecer en rangos más amplios, entre las edades de 25 a 74, con mayor prevalencia luego de los 40 años.32 En nuestro estudio, el mayor número de pacientes estuvo comprendido entre las edades de 40-50 años, lo que puede estar relacionado, entre otras razones, con el aumento del Índice de Masa Corporal (IMC), para ese mismo grupo etario, siguiendo una tendencia general en nuestra población.Al analizar los resultados de las variables obtenidas en la mano metría esofágica, se realizó el Coeficiente de Correlación (Rho de Spearman), para buscar la relación entre estas variables y se encontró una fuerte dependencia entre ellas, con correlaciones significativas desde el punto de vista estadístico (Tabla 4).
Desde hace más de una década se consideran como uno de los mecanismos que desencadena la ERGE. Trabajos como el de Holloway, describen que el aumento de la frecuencia y la duración de las RTEEI, son responsables del 60-90% de los episodios de reflujo patológico y conllevan habitualmente a una ERGE leve.33
Otros estudios también las describen en el 81,8% de pacientes con ERGE, destacando que su frecuencia disminuye, según disminuye la presión basal del EEI por debajo de 8 mmHg.
34 Cuando analizamos la relación entre la presencia de las relajaciones transitorias y la presión basal del EEI (Tabla 5), observamos una relación estadística mucho más fuerte entre éstas y la presión basal normal, lo que nos hace considerar que este mecanismo es más evidente cuando el esfínter aún tiene presión basal normal, y disminuye, al volverse hipotónico, lo que pudiera estar en relación con la mayor fibrosis del EEI, luego del proceso inflamatorio local por la esofagitis. Sin embargo, puede ser posible que su asociación con el fallo de otros elementos que facilitan el RGE, pueda incrementar la severidad y peor pronóstico de la enfermedadEn relación con la presión media basal del Esfínter Esofágico Inferior (EEI), no hay duda de que su hipotonía es un elemento importante en el desarrollo del RGE. Algunos trabajos plantean que la presión habitual del EEI en estos pacientes oscila entre 10,8+/- 2,6 mmHg y 9,6+/-7,4 mmHg, presentes en cerca de un 25% de pacientes con la enfermedad.
34,35,36,37 En nuestro grupo de pacientes, la presión basal del EEI registrada, se mantiene en los mismos rangos que en la mayoría de los reportes, pero en un grupo mayor de pacientes (63,6%). Esto pudiera tener relación con un incremento del IMC en la población cubana según aumenta la edad y se correspondería con resultados que demuestran que la inefectividad del EEI (considerando como tales, presión basal y longitud), se hace más frecuente según aumenta el IMC del paciente, pudiendo ocurrir hasta en un 55% de poblaciones estudiadas, con sobrepeso y obesidad.38Al analizar la prevalencia de obesidad en Cuba, se observan cifras de 7,95% para hombres, y 15,4% para mujeres, mientras que el sobrepeso se presenta en el 29,7% de los hombres y el 31,5% de las mujeres, describiéndose una tendencia al sobrepeso que aumenta con le edad, más evidente cerca de los 50 años, con un máximo entre 50-65 años, para descender posteriormente.39 Esta tendencia en la población cubana, pudiera tener cierta relación con la mayor frecuencia con que se diagnosticó la hipotonía del EEI en nuestro estudio, ya que mas de la mitad de los pacientes (51,3%), se encontraba entre los 41-60 años, aunque para este estudio no se registró el IMC de los mismos.
En cuanto a la corta longitud del EEI, un tercio del grupo de pacientes presentaban esta condición, que se reconoce como uno de los elementos facilitadores del RGE.
Algunos estudios registran una longitud de 3,27+/0,9 cms en pacientes con ERGE,34 pero otros autores hablan de un esfínter aún más corto, menor de 1,5 cms, al menos en un 13,5% de pacientes con esta afección, otorgándole mayor importancia a este elemento, en la competencia del EEI.40 Observamos una mayor correlación entre la menor longitud del esfínter y la presencia de RTEEI (Tabla 6). Para esto no tenemos una explicación aún, en esta fase del estudio. Si la mayor incidencia de las RTEEI, facilita la hipotonía del EEI con posterior acortamiento y fibrosis, aún no sabemos por qué, el fenómeno de las RTEEI fue más evidente en esfínteres más cortos que en los de tamaño normal.
La gran mayoría de nuestros pacientes presentaban hernia hiatal. Se considera que aunque la presencia de hernia hiatal, no significa necesariamente el diagnóstico de ERGE, éste es uno de los factores más importantes en el desarrollo de la enfermedad.19, 20,22,23,24,28,33 El clásico modelo de Castell demuestra el decrecimiento en la presión basal del esfínter, con relación al aumento de tamaño de la hernia hiatal y un mayor promedio de reflujo.19 Todas las líneas de evidencia sugieren que la hernia hiatal es un factor fisiopatológico significativo en la mitad de los casos, además su papel en la disrupción de la barrera antirreflujo, tiene relación con el aclaramiento esofágico.
Los trastornos en la motilidad esofágica son un hallazgo común en la ERGE, con una prevalencia del 25% en pacientes con enfermedad moderada y alrededor de un 50% de pacientes con enfermedad severa.41,42
]]> Permanece controversial si esta dismotilidad es causa o consecuencia de la enfermedad.43 En una serie de 259 pacientes con ERGE, a los que se les realizó Manometría Esofágica y pHmetría antes de la cirugía, se reportó un 47,1% con trastornos de la motilidad. Para ese grupo de estudio los trastornos inespecíficos ocuparon el grupo de mayor prevalencia, con un 82%, confirmando su fuerte papel en el desarrollo de la enfermedad.36Conclusiones
La afectación más importante en la barrera antirreflujo, en este grupo de pacientes, fue la presencia de RTEEI, seguida por la hernia hiatal y la hipotonía del EEI. Los trastornos de la motilidad se presentaron en la mayoría de los casos y el trastorno Inespecífico resultó ser el más frecuente. Podemos considerar que en nuestra serie de pacientes, con diagnóstico de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, la combinación de Relajaciones Transitorias del Esfínter Esofágico Inferior, asociadas a hernia hiatal y con un trastorno motor primario inespecífico, resultaron las características de motilidad más frecuentes.
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