Dilema en el diagnóstico de quiste de colédoco. Reporte de un caso
A. Arrieta, A. Manzano, D. Navarro, R. Durango.
Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital "Dr. Miguel Pérez Carreño". I.V.S.S., Caracas. Venezuela.
Autor correspondiente: Dra. Analy Arrieta. Médico Residente. Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital "Dr. Miguel Pérez Carreño". I.V.S.S., Caracas. Venezuela. Correo-e: draanalycaty@hotmail.com
Resumen
El quiste de colédoco es una malformación congénita de las vías biliares poco común, que suele presentarse en la infancia. La triada clásica de ictericia, masa y dolor abdominal no siempre esta presente. Caso clínico: escolar femenina de 9 años, con Pancreatitis Aguda de evolución tórpida, ecosonograma abdominal inicial sin alteraciones, y diagnóstico no concluyente de Colecistitis crónica o Colangitis alitiásica por tomografía abdominal y colangioresonancia, respectivamente. Referida para colangiopancreatografía retrograda endoscópica, estudio que fue omitido por ecosonograma abdominal control sugestivo de Quiste de colédoco. Se solicita nueva colangioresonancia, que no visualiza quiste y reporta dilatación de hepatocoledoco y colédoco terminal de aspecto afinado. Se mantiene conducta expectante. La paciente permanece asintomática, con reevaluación 3 meses después. El ecosonograma abdominal revelo: dilatación fusiforme del colédoco en toda su extensión, hallazgo compatible con quiste de colédoco tipo I. Se realiza resección del quiste, con buena evolución clínica. Se concluye que el uso de estudios por imágenes no invasivos son de utilidad en la evaluación hepatobiliar en niños, y el ultrasonido abdominal continua como método de elección para esta patología.
Palabras clave: Quiste de colédoco, Ecografía abdominal, Colangioresonancia, Pancreatitis aguda.
Summary
Choledochal cyst is a congenital malformation of the bile ducts rare, usually seen in childhood. The classic triad of jaundice, abdominal mass and pain is not always present. Case report: A school girl of nine years, with Acute Pancreatitis torpid, unaltered initial abdominal ultrasound, and no conclusive diagnosis of chronic cholecystitis or acalculous cholangitis abdominal and from magnetic resonance tomography, respectively. Referred for endoscopic retrograde cholangiopancreatography, a study that was omitted from control abdominal ultrasound suggestive of choledochal cyst. New requested from magnetic resonance, which displayed no reports cyst and bile duct dilation and terminal hepatocoledoco related aspects. Expectant management is maintained. The patient remains asymptomatic, with reassessment 3 months later. The abdominal ultrasound revealed: fusiform dilatation of the bile duct in its entirety, a finding compatible with type I choledochal cyst Resection was performed, the cyst, cholecystectomy and reconstruction of the bile duct through a hepato-jejunostomy Roux en Y no complications. Liver biopsy reported normal tissue. We conclude that the use of noninvasive imaging tests such as ultrasound is the method of choice due to its sensitivity to determine the presence of cyst and to demonstrate the anatomy of the pancreatic’duct.
]]> Key words: Choledochal cyst, Ultrasound, From magnetic resonance, Acute pancreatitis.Fecha de Recepción: Sep. 2010 Fecha de Revisión: Ago.2011 Fecha de Aprobación: Ago. 2011.
Introducción
El quiste de colédoco (QC) es una malformación congénita rara, y representa un complejo formado por la dilatación quística del árbol biliar generalmente asociado a un canal biliopancreático anómalo en ausencia de función esfinteriana,
1 puede afectar la vía biliar principal intra y extrahepática e incluso al parénquima hepático. El quiste del conducto colédoco fue descrito por primera vez por Vater en 1723 y reconocido como una entidad clínica por Todd en el año 1818 y Douglas en 1852.2El diagnóstico de esta patología se realiza principalmente en infantes y niños, y se señala en la literatura mundial que aproximadamente el 20 a 30% de los casos se descubren en la edad adul
ta.3 En general, el 40% se diagnostica antes de los diez anos, y el 50% antes de los 14 años de edad. Existe una predominancia del género femenino en una relación de 3:1 y una inexplicable frecuencia aumentada en asiáticos.4,6,18Se divide en 6 tipos según la clasificación de Alonso Le establecida en 1954 y modificada por Todani en 1977, que se basa en hallazgos colangiográficos.
9,10,12 Actualmente por su implicación en la patogenia, se recomienda clasificarlos dependiendo de la presencia o no de una unión anómala del conducto biliopancreático (PBMU). De esta manera, quedarían catalogados como:7,10,15]]> La tríada clínica se caracteriza por dolor abdominal, ictericia y masa palpable.1,3 No obstante, solo un 20% de los pacientes afectados la desarrolla, la mayoría presenta alguno de los síntomas de forma aislada.14 Además, se observa variación de la sintomatología de acuerdo a la edad.3,5 Las complicaciones que se presentan son la litiasis vesicular, estenosis del conducto, colangitis ascendente, pancreatitis recurrente, ruptura del quiste con la formación secundaria de peritonitis biliar, cirrosis biliar, hipertensión portal o evolucionar a colangiocarcinoma.2,11,121. Quiste de colédoco con PBMU: dilatación quística, dilatación fusiforme y PBMU sin dilatación biliar.
2. Quiste de colédoco sin PBMU: divertículo quístico del conducto biliar, divertículo del conducto biliar distal (coledococele).
3. Dilatación exclusiva de la vía biliar intrahepática o Enfermedad de Caroli.
El diagnóstico se basa principalmente en la sospecha clínica y con la ecografía abdominal, se logra hasta el diagnóstico del 92% de los casos de malformaciones quísticas de la vía biliar. (14,15). Existen otras técnicas como son la Colangiopancreatografia endoscópica retrograda (CPRE) y la La colangioresonancia
magnética (CRM) de utilidad en el diagnóstico preoperatorio. El tratamiento siempre es quirúrgico, donde se realiza la exéresis del quiste y hepatoyeyunostomía en Y de Roux.17,19,20Caso Clínico
Paciente femenina de 9 años, quien es referida del Hospital Central de Maracay en Noviembre del 2009 a nuestro Unidad para realización de una CPRE, por haber presentado una Pancreatitis aguda y hospitalizada durante un mes. Inicio su enfermedad un mes antes de su ingreso a nuestro centro, caracterizada por dolor abdominal localizado en epigastrio y vómitos de contenido alimentario. Los exámenes de laboratorio a su ingreso revelan elevación de amilasa y lipasa, y es tratada como una Pancreatitis Aguda. Se le solicita ecosonograma abdominal 02/09/2009 no revelo alteraciones. Se le solicita TAC de Abdomen 05/09/2009 que muestra, signos sugestivos de colecistitis crónica asociado a líquido perivesicular que se extiende hacia el espacio hepatorrenal y corredera parietocólica derecha. Ectasia del conducto de Wirsung y dilatación del colédoco retropancreático. Por los resultados, se ordena una CRM 15/09/2009 que reporta: hepatomegalia grado I, dilatación del confluente biliar y conducto colédoco, que mide en su segmento proximal 20,00 mm termina en "punta de lápiz". Colangitis, barro biliar, no evidencia de litiasis intracanalicular; ectasia del conducto de Wirsung segmento distal, modificaciones inflamatorias difusas de glándula pancreá
tica, conservando plano de clivaje. Concluye: Colecistopatía alitiásica y Pericolecisto.A su ingreso a nuestro servicio el 10/11/2009 la paciente se encuentra asintomática y se realiza ecosonograma abdominal 11/11/2009 que concluye: Dilatación fusiforme del colédoco, vesícula de aspecto post-prandial no evaluable. Páncreas sin alteraciones en su ecoestructura. Se decide solicitar una nueva CRM 17/11/2009 se describen los siguientes hallazgos: dilatación del conducto hepático común (10,0 mm). Sin embargo, no se relaciona con dilatación del conducto colédoco. Se plantea posible dilatación secuelar cuando se compara con estudio previo. Se omite solicitud de CPRE.
La paciente es egresada, y se mantiene control ambulatorio con conducta expectante. Tres meses después se solicita nuevo ecosonograma abdominal 03/02/2010 que revela: vías biliares con dilatación fusiforme del colédoco en toda su extensión, midiendo 5 mm en su porción proximal, 10 mm en su porción media y 7 mm a nivel retroparietal. No hay dilatación de las vías biliares intrahepáticas. Hallazgos compatibles con Quiste de Colédoco tipo I. Se indica otro control con CRM 10/02/2010 que no muestra imagen compatible con quiste de colédoco, pero se aprecia cierta dilatación hepato-coledóco que alcanza 11 mm de diáme
tro. Vesícula sin alteraciones. Colédoco terminal aspecto afinado. Páncreas sano. Se decide evaluación por el Servicio de Cirugía Pediátrica, y se programa intervención quirúrgica. Se realiza extirpación completa del quiste de colédoco con colecistectomía, hepaticoyeyunostomía en Y de Roux, se toma biopsia hepática. El resultado de anatomía patológica fue: quiste de colédoco y tejido hepático normal. La evolución ha sido satisfactoria.Discusión
El QC se presenta principalmente en niños. Es una malformación infrecuente del árbol biliar, siendo este el segundo caso reportado en 10 años en nuestra Unidad. Se estima una incidencia en la población occidental de 1 en 100.000 a 150.000 recién nacidos.26 Así como lo reporta la literatura, el dolor abdominal fue el síntoma predominante en la paciente, lo cual puede ocurrir por compresión directa del quiste sobre el conducto pancreático, y ocasionar la pancreatitis que presento la paciente.
Se plantea en este caso el dilema del diagnóstico, motivado a la diversidad de reportes con los estudios por imágenes solicitados.
Se describe una sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico
de QC entre 71% y 97%,27 la ventaja es no ser invasivo de bajo costo, pero operador dependiente. Pudiese ser superado con el ultrasonido endoscópico que permite una buena visualización de la porción intrapancreática del colédoco,28 con la limitante del grosor del equipo. ]]> La TAC de abdomen es utilizada para demostrar la continuidad del quiste con el árbol biliar, y superior a la ecografía en las imágenes de los conductos biliares intrahepáticos, el conducto biliar y pancreático distal.28 Por lo que para el tipo de QC detectado en la paciente no represento mayor ayuda, con una sensibilidad del 93%.La Tac de Abdomen, la CPRE y la Colangiopancreatografia RM son estudios de gran utilidad para demostrar la anatomía del colédoco, del conducto pancreático y de la unión de ambos, además de las vías biliares intrahepáticas; En nuestro caso la Ecosonografía Abdominal fue decisiva para el diagnostico y planificación de la intervención aparte de ser un estudio no invasivo y con elevada sensibilidad.
El tratamiento quirúrgico de elección, es la resección del quiste y la anastomosis biliodigestiva. Las derivaciones del quiste como opción quirúrgica no se recomiendan actualmente por su asociación con cáncer de vía biliar y vesícula y con episodios de colangitis y pancreatitis.
Los pacientes con quiste de colédoco requieren seguimiento periódico estrecho de por vida, sobre todo en los tipo I, ya que el riesgo de colangiocarcinoma aumenta con los años. Resecar el quiste por completo reduce este riesgo, pero no lo evita del todo.
Actualmente se propone el ecosonograma abdominal debido a su gran sensibilidad para determinar la presencia de quiste y demostrar la anatomía del conducto pancreático y ser una técnica no invasiva.6,14,18,19,20
Referencias Bibliográficas
1. Iwai N, Yanagihara J, Tokiwa K, et al. Congenital choledochal dilatation with emphasis on pathophysioloy of the biliary tract. Ann Surg 1992;215:27-30. [ Links ]
2. Fernández, Morales, Abad De Castro S. y col. Quistes de colédoco en adulto. Cirugía Española, Abril de 1998;63(4):309-11. [ Links ]
3. Flanigan, 1975; Todani et. al., 1977; Yamaguchi, 1980; Vanderpool et al., 1988; Orozco et al., 1989. [ Links ]
4. Karrer FM, et al. Congenital biliary tract disease. Surgical Clinics of North America. December 1990; 70(6):1403-1418. [ Links ]
5. Cano Novillo J, et al. Ictericia en un lactante. An Esp Pediatr 1996; 45(4):444-445. [ Links ]
6. O’neill J. Choledochal cyst. Pediatric surgery of the liver, pancreas and spleen. Philadelphia, W.B. Saunders Company; 1991: 93-105. [ Links ]
7. Miyano T, Urao M, Yamataka A. Choledochal Cyst. Pediatric Surgery 2006;19:33-38. [ Links ]
8. Alonso LJ, et al. Congenital Choledochal Cyst with report of 2 and analysis of 94 casos. Surg Gynecol Obstet. Int Abstract Surg 1959;108:1-30. [ Links ]
9. Todani T, et al. Congenital bile duct cyst. Am J Surg 1977;134: 263-9. [ Links ]
10. Todani T, Wanatabe Y, Narusue M, Tabuchi K, Okajuma K. Congenital bile duct cyst. Classification, operative procedures and review of thirty – seven cases including cancer arising from choledochal cyst. Am J Surg 1978;134:263-9. [ Links ]
11. Florent Ch, Florent M, Flourie B. Les kistes du choledoque. Med Chir Dig 1986;15:405-408. [ Links ]
12. Todani T, Watanabe Y. Carcinoma arising in the wall of congenital bile duct cyst. Cancer 1979;44:1135-40. [ Links ]
13. Suita, et al. Influence of age on the presentation and outcome of choledochal cyst. Journal of Pediatric Surgery, 1999;34:17651768. [ Links ]
14. Vila–Carbo JJ, y cols. Nuestra experiencia en el diagnostico y tratamiento del quiste de coledoco. Cir Pediatrics 2006;19: 33-38. [ Links ]
15. Pereira N, Benavides J, Espinoza Carolina, Rostion C. Choledochal cyst in Pediatrics: A Review of the Literature. Rev Ped. Elec. 2007; (4): 3. [ Links ]
16. García–Cano J, Godoy MA, Gomez-Ruiz CJ, Sanchez–Manjavacas N, Perez-Sola A. Small size choledochocele as a cause of chronic epigastric pain: Diagnosis and treatment by means of ERCP. An Med Int 2005;22:591-3. [ Links ]
17. Berenguer J, Garcia-Herol A. Enfermedades congénitas de las vías biliares intrahepaticas y extrahepaticas. 2da Edicion. Madrid, 1998: 2363-2373. [ Links ]
18. Uribarrena Amezaga R, Raventos N, Fuentes J, Elias J, Tejedo V, Uribarrena Echeverria R. Diagnóstico y Tratamiento de los quistes de colédoco. Presentación de 10 casos. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) 2008; 100(2):71- 75. [ Links ]
19. Kis E, et al. Extrahepaticus cholestasis in infancy and childhood: the role of ultrasonography. Orv- Hetil. 1992 Jun 28; 133(268): 1613-6. [ Links ]
20. Torrisi JM, et al. Choledochal cyst and biliary atresia in the neonate: Imaging finding in five cases. Am J Surg. 1990;155(6):1273-6. [ Links ]
21. Altman RP. Quistes del Colédoco. En: Blumgart LH., eds. Cirugía del Hígado y de las Vías Biliares. México: Editorial Panamerica; 1990. 1167-1176. [ Links ]
22. Ystgaard B, Myrvold HE, Nilsen G. Magnetic Resonance Imaging in PreoperativeAssessment of Choledochal Cyst. Eur. J. Surg. 1992; 158:567-569. [ Links ]
23. Willie Hyams. Gastroenterologia Pediatrica. Mexico: Editorial Interamenricana; 2004. pp. 342-346. [ Links ]
24. Janakie Singham, Eric M Yoshida, and Charles H. Scudamore, Choledochal cysts. Can J Surg. 2009 October; 52:434-440. [ Links ]
25. Huang SP, Wang HP, Chen JH, et al. EUS and peroral cholangioscopy in choledochocele with choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 1999;50:568-71. [ Links ]
26. Sood A, Senthilnathan MS, Deswal S. Spontaneous rupture of a choledochal cyst and the role of hepatobiliary scintigraphy. Clin Nucl Med. 2004; 29:392-3. [ Links ] ]]>