Metaplasia intestinal en esófago: diagnóstico con magnificación endoscópica y “flexible spectral imaging colour enhancement” (FICE) corroborado por histología

Está bien establecido que la mayoría de los casos de adenocarcinoma en esófago se originan de esófago de Barrett (EB).^1-4 Durante la endoscopia digestiva superior (EDS) advertir la presencia de epitelio columnar sugestivo de EB tiene valor ya que orienta y dirige la toma de biopsia proporcionando mayor probabilidad de corroboración histopatológica. La experiencia del endoscopista juega un papel importante en el reconocimiento de EB corto lo que le permite dirigir la toma de biopsia en el área precisa para aumentar la posibilidad diagnóstica.⁵ Se han desarrollado diferentes técnicas que mejoran la visualización endoscópica de la mucosa esofágica tanto la normal como la alterada y con su uso se ha optimizado la identificación de EB por endoscopia. Una de ellas, la coloración con azul de metileno (AM), tiñe de azul las células especializadas en absorción, pero no así a las del epitelio normal tipo escamoso del esófago, esto permite la toma de biopsia dirigida para diagnosticar MI especializada con 95% y 97% de sensibilidad y especificidad respectivamente.⁶ El rociado de Ácido Acético (AA) en la mucosa esofágica permite identificar áreas de epitelio columnar en esófago y diferenciar sus diferentes patrones de mucosa.⁷ Se puede irrigar AA en esófago en concentraciones que pueden llegar hasta el 5% con mínimos efectos adversos y sin provocar complicaciones.⁸ Cuando el AA alcanza el estroma en el epitelio columnar, se produce a los pocos minutos: hinchazón, turgencia y/o enrojecimiento con marcada acentuación y realce de la arquitectura vascular.^9-10 Enhanced-Magnification Endoscopy (EME) o magnificación endoscópica mejorada (MEM) es una técnica endoscópica que consiste en combinar irrigación de AA en el esófago distal a nivel de la unión escamo columnar (UEC) y/o en la unión esófago gástrica (UEG) complementada con magnificación endoscópica, para aumentar y resaltar la identificación del epitelio columnar (EC),7 una vez rociado AA se realiza magnificación endoscópica (ME) para mejorar la identificación de los diferentes pit pattern (PP), patrones pit o patrones de mucosa y así poder realizar la toma de biopsia dirigida en aquellos sitios en los que hay mayor posibilidad de diagnosticar MI en la histología.^10-12 El diagnóstico de EB requiere identificación endoscópica en el esófago distal, de un epitelio llamativo, anormal, de diferente color a la mucosa esofágica, sugestivo de metaplasia columnar que seguido por biopsia confirme la presencia de metaplasia intestinal, pero debido a que su distribución es en parches su pesca no siempre se logra a pesar de obtener múltiples muestras al azar.^13-14 La intención de este estudio fue identificar ^con endoscopia de magnificación y técnica de FICE los rasgos endoscópicos que sugieren y demuestren metaplasia intestinal en esófago. En Venezuela es el primer estudio con alta resolución, magnificación y "Flexible Spectral Imaging Colour Enhancement" (FICE) que identifica el patrón sugestivo de metaplasia intestinal corroborado con histología.

Todos los procedimientos fueron realizados por un solo explorador (Ramón Piñero) y se utilizó el equipo EG 590 ZW marca Fujinon Inc., con procesador EPX 4400 que provee la tecnología Computed Virtual Chromoendoscopy, conocida anteriormente como FICE "Fujinon Intelligent Chromoendoscopy" y más recientemente como "Flexible Spectral Imaging Colour Enhancement". Este video endoscopio posee alta resolución (1.200.000 pixeles) lo que permite mejor visualización de la mucosa. Con solo apretar un botón en el comando tiene la capacidad de aumentar o magnificar ópticamente las imágenes hasta 100x y digital o electrónicamente hasta 200x; al recurrir al efecto FICE y según el filtro que se utilice, el rango de penetración de luz es ventajoso según la profundidad que alcance, permitiendo identificar mejor la vascularización superficial o profunda. Se combinan las longitudes de onda de luz azul, verde y roja para posteriormente procesar los fotones reflejados y reconstruir aritméticamente la imagen virtual en el procesador. Durante la VEDS, en la parte distal del esófago a nivel de la unión esófago gástrica (UEG) y de la unión escamo columnar (UEC). El procedimiento se realizó primero con alta resolución (AR), seguido de efecto FICE, se regresó a AR, se magnificó (AR+M) progresivamente hasta 100x aproximadamente o hasta obtener la imagen ideal deseada visualizada en un Monitor de TV de 19 pulgadas de alta definición de 1080x640 líneas, se aplicó el efecto FICE, se retornó a AR sin magnificación y se procedió a la toma de dos fragmentos de biopsia en el patrón de mucosa identificado. Se grabó todo el procedimiento en DVD, se congeló durante 3 segundos y se fotografió cada hallazgo que fue guardado en JPEG, tamaño aproximado 100 kilobytes, 640x480 pixeles, 24 bit-color, colocadas en programa Power Point. Posteriormente se revisaron los videos de cada paciente y las imágenes fotografiadas, se anotaron el diagnóstico y los hallazgos correlacionándolos con el previo original. Se midió la distancia de los incisivos hasta el hiato diafragmático. Se definió unión esófago gástrica (UEG) como la unión de la porción proximal de los pliegues gástricos y el esófago tubular. Se consideró hernia hiatal (HH) cuando la distancia proximal de la UEG y el hiato diafragmático era mayor de 2 cm. La apariencia de la línea Z se tipificó según Wallner B et al,¹⁵ por grados: Grado 0: definida y circular; Grado I: irregular con sospecha de insinuación tipo lengüeta y/o islas de epitelio columnar; Grado II: lengüetas distintas con epitelio columnar me-nor a 3 cm y Grado III: lengüetas mayores de 3 cm de longitud o desplazamiento cefálico de la línea Z mayor a 3 cm. El epitelio columnar observado por magnificación se clasificó según Toyoda H en tres tipos (10), Tipo 1: pequeños hoyos o pits, redondeados, de tamaño y forma uniforme, conocidos como tipo cuerpo ver Figura 1; Tipo 2: patrón reticular (slit reticular pattern), red con hendiduras o ranuras acanaladas, con pits mucosales elongados horizontalmente, conocido como tipo cardias ver Figura 2 y Tipo 3: gyrus (cerebroide), velloso o una mezcla de patrón gyrus y velloso, conocido como tipo intestinal ver Figuras 3, 4 y 5.

En nuestra serie no se identificaron los diferentes patrones pit o de mucosa al emplear solamente endoscopia de alta resolución, pero siempre fue posible al agregar magnificación con o sin el efecto FICE lo que mejoró la tipificación. Ferguson y col.,¹⁶ en un estudio randomizado para identificar MI en pacientes con enfermedad por reflujo gastro esofágico, compararon EDS estándar (EDSE) durante la cual tomaron biopsia al azar cada 2cm en todos los cuadrantes comparada con biopsia dirigida de los patrones de mucosa tipo III y IV observados con EME; no encontraron diferencias en cuanto al diagnóstico de EB, el diagnóstico por EDS de EB fue en 46% de la población evaluada, uno de los más altos reportados hasta el momento. La EDSE evidenció EB en 60% vs. 61% con EME. Hay mayor tendencia a identificar epitelio columnar en esófago con magnificación endoscópica pero no se reduce el error diagnóstico de muestreo que pudiera ser por la inexperiencia del autor y su curva de aprendizaje. En nuestra serie encontramos EB en 14,28% y en el 33,33% de los casos con PP Tipo 3, el más sugestivo de metaplasia intestinal. Para la tipificación de los patrones de mucosa decidimos emplear la clasificación de Toyoda et al,¹⁰ por ser más simple, fácil de usar y poder familiarizarse con ella rápidamente, en lugar de las de Endo y col¹⁷ o la de Guelrud y col.¹⁸ que son algo más complejas. Encontramos que solo empleando magnificación endoscópica con o sin FICE se identifican los patrones Tipo 3 a diferencia de AR sola con la que no se evidencian. La técnica de FICE permite realizar cromoendoscopia virtual sin necesidad de instilar colorantes en esófago y con solo apretar un botón en la unidad de comando se cambia de endoscopia de alta resolución a magnificación con o sin FICE según se requiera o desee. La intención es identificar el PP que sugiera MI, poder dirigir la toma de muestras, reducir su número y lograr mayor diagnóstico de esófago de Barrett. No tomamos biopsias al azar, todas trataron de ser dirigidas al patrón de mucosa con metaplasia columnar. Nuestros resultados pueden deberse a la curva de aprendizaje en la diferenciación de los PP y/o al error en el muestreo. Nuestros pacientes constituyen su propio control al realizar las diferentes técnicas en forma sucesiva y posteriormente ser revisadas cuidadosamente los videos comparando los hallazgos con el reporte endoscópico inicial. Consideramos que FICE con magnificación resulta ser una técnica sencilla, fácil de usar, que requiere de poco entrenamiento para familiarizarse y aunque añade tiempo extra a la endoscopia digestiva redunda en el beneficio de biopsias esofágicas en menor cantidad, dirigidas a un mejor y seguro diagnóstico de esófago de Barrett.

14. Sampliner RE and The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett´s esophagus. Am J Gastroenterol 2002;97:1888-1895.         [ Links ]

15. Wallner B, Sylvan A, Stenling R, Januger K-G. The Esophageal Z-Line Appearance Correlates to the Prevalence of Intestinal Metaplasia. Scand J Gastroenterol 2000;35:17-22.         [ Links ]

16. Ferguson D, De Vault K, Krishna M, Loeb D, Wolfsen H, Wallace M. Enhanced Magnification-Directed Biopsies Do Not Increase the Detection of Intestinal Metaplasia in Patients with GERD. Am J Gastroenterol 2006;101:1611-1616.         [ Links ]

17. Endo T, Awakawa T, Takahashi H, et al. Classification of Barrett´s epithelium by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;55:641-647.         [ Links ]

18. Guelrud M, Ehrlich M. Endoscopic classification of Barrett´s esophagus. Gastrointest Endosc 2004;59:58-65.         [ Links ] ]]> 1 1986 8 613-618 2 1987 60 1094-1098 3 1988 19 942-948 4 1993 7 339-345 5 2001 54 605-608 6 1996 44 1-7 7 1998 47 512-515 8 2010 64 339-340 9 2003 35 437-445 10 2004 59 15-21 11 2001 53 559-565 12 2002 97 584-589 13 2004 20 suppl 5 suppl 5 40-47 14 The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology 2002 97 1888-1895 15 2000 35 17-22 16 2006 101 1611-1616 17 2002 55 641-647 18 2004 59 58-65