Hospital de Clínicas Caracas. Caracas, Venezuela

Autor correspondiente: Dr. José Ramón Poleo. Hospital de Clínicas Caracas. Caracas, Venezuela Correo-e: jpoleo@gmail.com

Choledoscopy with an ultraslim endoscope

1. Our initial experience with choledoscopy performed with a small caliber videoendoscope is presented.

2. The indications and eventual complications of the procedure are discussed.

3. The feasibility of the procedure and its application in the management of biliary pathology is demonstrated.

Key words: biliopathies, choledoscopy, ultrathin videoendoscope.

Fecha de Recepción: Abril 2012. Fecha de Revisión: Abril 2012. Fecha de Aprobación: Mayo 2012.

La visualización endoscópica de las vías biliares constituye un complemento para el adecuado diagnóstico de la patología originada en estos conductos, el cual rutinariamente está basado en métodos de imágenes como el ultrasonido abdominal, intraoperatorio y endoscópico, la gammagrafía hepatobiliar, la tomografía abdominal computada, la resonancia magnética y la colangiografía, bien sea intraoperatoria, post-operatoria a través de tubos de Kehr, percutánea o endoscópica.

No hubo complicaciones inmediatas atribuibles al procedimiento. La paciente fue egresada al día siguiente en buenas condiciones generales.

Después de varios días sin clopidogrel o aspirina, bajo tratamiento con heparina de bajo PM. se practicó gastroduodenoscopia hasta la segunda poción duodenal, con extracción de las prótesis. Se observó barro biliar emergiendo del orificio papilar. Se le practicó colangiografía retrógrada y esfinterotomia endoscopica y posteriormente se pasó en dos ocasiones balón de Fogarthy sin apreciar salida de cálculo alguno. El procedimiento se completó con una coledocoscopia que mostró unas vías biliares limpias, sin cálculos (Figura 2). No hubo complicaciones inmediatas atribuibles al procedimiento. Al dia siguiente se le practicó una colecistectomia laparoscopica. Egresó 2 días después en buenas condiciones generales.

CASO 3. B. S. de R. Mujer de 69 años, con litiasis biliar y colangitis. Colecistectomizada a los 19 años con antecedentes de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculo biliar en 1999. Se le practicó gastroduodenoscopia, que reveló un orificio papilar deformado y disminuido de calibre, secuela de la esfinterotomía practicada años antes. La colangiografia retrograda confirmó hallazgos de RM previa, con un hepatocolédoco dilatado de unos 12-14 mms de diámetro, constatándose además pequeña estenosis incompleta del colédoco distal (1-2 mms de longitud) con dis-creta dilatación ampular distal, y un cálculo alojado sobre ella.

Se consideró riesgoso extender la esfinterotomía por riesgo de perforación de la pared duodenal, por lo que se amplió el orificio papilar con balón de dilatación calibre máximo de 6 mms. Posteriormente se pasaron en varias ocasiones balón tipo Fogarthy y cesta de Dormia, extrayéndose material calculoso fragmentado (cálculo blando, de colesterol, fragmentable con facilidad). Dada la presencia de la estenosis distal de colédoco, para asegurar un adecuado drenaje biliar se colocó prótesis plástica calibre 10 Fr de 10 cms. de longitud.

Dos meses y medio más tarde se retiró la prótesis plástica calibre 10 Fr. que emergía del orificio papilar. A continuación se pasó balón de extracción de cálculos tipo Fogarthy, que se colocó en el extremo distal del colédoco para obturarlo y plenificar las vías biliares. Se observó un hepatocolédoco dilatado, de unos 12 mms de diámetro, con una disminución de calibre anular en su extremo distal, y una pequeña imagen radiolúcida por debajo de ella, de unos 5 mms de diámetro, compatible con cálculo biliar. Luego se introdujo en 2 ocasiones el balón de Fogarthy hasta la convergencia de ambos conductos hepáticos, y se extrajo sin arrastrar cálculo, por lo que se pasó balón de dilatación hidrostática calibre 12 Fr para dilatar el orificio papilar y la estenosis incompleta del colédoco distal, observándose salida de cálculo oval amarillento. Posteriormente se pasó coledoscopia con exploración del colédoco, hasta la convergencia de conductos hepáticos (Figura 3), sin ver evidencia de litiasis o de coledocitis.

CASO 4. J. C. L. Varón de 44 años, con antecedentes de hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina indirecta y problema hemolítico no definido, cólicos biliares con litiasis biliar, a quien le practicamos esfinterotomía endoscópica por tal motivo en mayo de 2001, con posterior colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular. Le controlábamos desde 2003 por síntomas de reflujo gastroesofágico. Durante un período de epigastralgia intermitente unos 2 años después, con valores de bilirrubina de 3,23 mg/dl con 1,33 mg/dl de directa, con enzimas hepatobiliares normales, y en ocasión de evaluación de control para descartar esófago de Barrett, se practicó nasofibroscopia de control que no mostró esófago de Barrett y que permitió evaluar con coledoscopia un orificio amplio de esfinterotomía (Figura 4) y un colédoco distal de calibre normal.

CASO 5. A. A. C. Varón de 52 años, con historia de un mes de malestar general, náuseas y coluria intermitente, sin fiebre o dolor abdominal co ecosonograma abdominal y ultrasonido endoscópico. Se le practicó una colangiografia retrograda y una esfinterotomia endoscópica con extracción de 2 cálculos biliares de unos 7-8 mms de diámetro y una colecistectomia laparoscopica con biopsia hepatica que reportó esteatosis hepática con fibrosis e inflamación portal leve. Un año más tarde fue atendido de urgencia con fuerte crisis dolorosa en hemiabdomen superior irradiada al dorso, con náuseas y malestar general y una GGTP de 86 U/L. Un ecosonograma abdominal reportó esteatosis hepática, sin que se observara dilatación de vías biliares. Se practicó una esófagogastroduodenoscopia con el videoendoscopio ultradelgado, que evidenció una ulceración lineal de unos 5 mms de longitud en pared posterior de cuerpo gástrico, de fondo fibrinoso y bordes eritematosos. Se evaluó además el orificio papilar, amplio, permeable, lo que descartó una estenosis post-esfinterotomía (Figura 5).

CASO 6. F. S. Mujer de 85 años, con antecedentes de severa enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica, adenoma velloglandular rectal extenso, con operación de vesícula y de "fístula biliar" en 1958. Vista por ictericia obstructiva con colangitis. Fue tratada con antibióticos. Se le practicó ecosonograma abdominal que mostró discreta dilatación de vías biliares intrahepáticas y luego una colangiografia retrograda endoscopica que mostró una papila duodenal mayor de aspecto normal, cuya canulación y colangiografia endoscopica posterior revelaron un colédoco distal amputado. En bulbo duodenal, hacia su parte más distal se observaron dos diminutos orificios adyacentes correspondientes a una hepáticoyeyunostomía. Se canuló uno de ellos para acceder a las vías biliares intrahepáticas izquierdas después de franquear estenosis con guía metálica flexible 0,035 y se colocó una prótesis biliar autoexpansible, con drenaje de bilis purulenta. Se desistió de drenar las vías biliares intrahepáticas derechas, ya que en varios intentos no se pudo pasar la estenosis con la guía 0,035 ni con una 0,021. La paciente mejoró de la colangitis, con normalización de la bilirrubina, aunque con persistencia de una fosfatasa alcalina y una GGTP elevadas. con reaparición de ictericia progresiva y colangitis. Se practicó endoscopia de vías biliares con el videoendoscopio a través del orificio no drenado, para evidenciar un corto trayecto biliar y una lesión polipoidea (Figura 6) que provocaba la obstrucción de las mismas, la cual no se pudo franquear para colocar otra prótesis. La biopsia de la lesión reportó un adenoma velloglandular (Biopsia B-2010-11164974, Dra. Marleny Lunar de Uribe). La edad de la paciente y su condición pulmonar contraindicaban una intervención, por lo que se intentó un drenaje biliar percutáneo, con el cual tampoco se pudo pasar a través de la estenosis, por lo que quedó como un drenaje externo.

Desafortunadamente, 3 días más tarde el drenaje se desalojó inadvertidamente durantela noche. La paciente amaneció agitada, con respiración acidótica y falleció al día siguiente en la Unidad de terapia Intensiva con shock séptico que no respondió a antibióticos y demás medidas terapéuticas usuales.

Con las imágenes obtenidas por métodos de imágenes como la colangiografía por resonancia o radiológicamente por colangiografía directa (endoscópica, transparietohepática o mediante contraste inyectado por un tubo de Kehr no siempre se obtiene suficiente información como para llegar al diagnóstico preciso de una lesión polipoide intraductal o de una estrechez, ni para descartar definitivamente la presencia de cálculos en vías biliares dilatadas. Ciertamente, durante una colangiografía retrógrada endoscópica es posible tomar biopsias guiadas por fluoroscopia, hacer cepillados o aspirar líquido para citología, pero la efectividad de estos procedimientos no es alta. Ponchon y col. por ejemplo, reportaron que la sensibilidad para diagnosticar lesiones malignas fue de 35% para citología obtenida por cepillado y de 43% para biopsias tomadas bajo control fluoroscópico 27, y en general, no va mas allá del 30 al 57%.^18-22 En estas circunstancias es necesario recurrir a la colangioscopia para determinar mediante la visualización intraluminal directa y la toma dirigida de biopsias y el carácter de una masa intraductal detectada como un defecto de repleción o el de una estenosis cuyas características no permiten definir su naturaleza. En ocasiones, especialmente en presencia de vías biliares dilatadas, no siempre es posible determinar con certeza si con la instrumentación terapéutica con cestas de Dormia o balones tipo Fogarthy se ha podido limpiar completamente de cálculos las mismas, situación que se puede aclarar con la realización de una coledoscopia. La visualización directa de lesiones productoras de mucina, la inspección de quistes de colédoco para la detección de colangiocarcinomas asociados, la evaluación de diseminación intraductal de adenomas ampulares o de carcinomas de papila y la inspección directa con toma de muestras para evaluar infecciones (micosis, citomegalovirus) constituyen otras indicaciones para el procedimiento.

Con la coledoscopia realizada con videoendoscopios ultradelgados, ha sido reportada la clara visualización de cálculos, de tumores de origen biliar o hepático con compromiso del arbol biliar.^16,17,23

Los alcances terapéuticos de la colangioscopia con cualquiera de las modalidades actualmente existentes incluyen fragmentación de cálculos biliares residuales mediante litotricia electrohidráulica^{24-26 o con laser,27-29 uso de coagulación con plasma de argón para controlar sangramientos23} o para ablación de tumores y paso de guías metálicas bajo visión directa en casos de estenosis de difícil instrumentación fluoroscópica, que faciliten luego la colocación de prótesis plásticas o metálicas autoexpandibles.

Las complicaciones de la coledoscopia son escasas, siempre que se haya practicado una esfinterotomía previa. La posibilidad de pancreatitis después del procedimiento es bastante infrecuente, aunque ha sido descrita en casos de catéteres o endoscopios tratados de introducir sin una esfinterotomía previa.³⁰ La colangitis se puede presentar en pacientes cuyas vías biliares no hayan sido drenadas adecuadamente,^24,25 por lo que se recomienda el uso profiláctico de antibióticos. La posibilidad de sangramiento ha sido descrita después de litotricia electrohidráulica, aunque generalmente es de carácter autolimitado y de manejo conservador.^16,30

Nuevas modalidades de imagenología endoscópica como la cromoendoscopia con colorantes como el azul de metileno,³¹ la autoflorescencia,³² la imagen de banda estrecha (Narrow Band I maging, NBI)³³ o como la microendoscopia confocal son modalidades que al contribuir a resaltar las propiedades de la mucosa o mejorar la visualización del patrón vascular en la distinción de alteraciones neoplásicas de la mucosa pueden ser un valor agregado de la coledoscopia.