Mario Marruffo, William Folkmanas, Beatriz Linares, Sonia Mendoza, José Rodríguez Amaya, Andreina Oropeza, Omarelis Valecillo, Maylin Dávila, María Sivira, Francia Escobar

Servicio de Gastroenterología Doctor Simón Beker - Hospital General del Oeste Doctor José Gregorio Hernández, Caracas, Venezuela. mariomarruffo@gmail.com.

Autor correspondiente: Dr. Mario Marruffo. Médico Gastroenterólogo. Servicio de Gastroenterología Doctor Simón Beker - Hospital General del Oeste Doctor José Gregorio Hernández, Caracas, Venezuela. Correo-e: mariomarruffo@gmail.com

Resumen

Introducción: las neoplasias pediculadas del colon comprenden lesiones epiteliales y no epiteliales, dependiendo de su crecimiento pueden presentar un pedículo largo y grueso. El tratamiento endoscópico de estas lesiones representa un reto para el endoscopista, por lo que se han descrito diversas técnicas para minimizar las complicaciones. Objetivo: evaluar el uso de un endoloop de fabricación no comercial en el tratamiento endoscópico de las neoplasias pediculadas del colon. Pacientes y métodos: entre enero y abril de 2012 se escogieron pacientes sometidos a colonoscopia de rutina que presentaron neoplasias con pedículos grandes y largos para realizar resección endoscópica previa ligadura de la base con endoloop de fabricación no comercial (elaborado con asa de polipectomía y lazo de nylon con nudo corredizo). Se evaluó tiempo del procedimiento, tipo de neoplasia, ubicación, complicaciones inmediatas y tardías. Resultados: se seleccionaron 4 pacientes de un total de 110 sometidos a colonoscopia de rutina (3,6 %), media de edad: 53,25 años, todos del sexo masculino, el tipo de neoplasia más frecuente: pólipo adenomatoso pediculado, la ubicación más frecuente fue colon sigmoides, se realizó resección completa de las lesiones, no se encontraron complicaciones inmediatas ni tardías. Conclusión: el endoloop de fabricación no comercial es una herramienta útil para el control de la base en lesiones neoplásicas con pedículos grandes y largos, incluso en aquellas de tipo no epitelial.

Palabras clave: pólipos adenomatosos pediculados, endoloop, neoplasias pediculadas.

Non-factory Endoloop in Management of Colonic Pedunculated Neoplasms

Summary

Introduction: Pedunculated colonic neoplasms include epithelial and non-epithelial lesions, depending on their growth may to have a large and long pedicle. Management of this lesions represent a challenge for the endoscopist, due this, many techniques have been described to minimize complications. Objective: This trial aims to evaluate the use of a non-factory endoloop in the endoscopic treatment of pedunculated neoplasms of the colon. Methods: Between January and April 2012 patients undergoing routine colonoscopy who had tumors with large and long pedicle were selected to perform endoscopic resection after base ligation with non-factory endoloop (made Cook Medical AcuSnare G22629 detachable standard oval and nylon loop with roeder's knot). Procedure time was evaluated, tumor type, location, immediate and late complications. Results: 4 patients were selected from a total of 110 undergoing routine colonoscopy (3.6 %), the mean age was 53.25 years, all males, the most common type of tumor was pedunculated adenomatous polyp, the most common location was the sigmoid colon, complete resection of the lesion was performed, there was no immediate or late complications. Conclusion: non-factory endoloop is a useful tool for the base control of neoplasm with large and long pedicle, including those non-epithelial.

Fecha de Recepción: Septiembre 2012. Fecha de Revisión: Octubre 2012. Fecha de Aprobación: Octubre 2012.

Introducción

Las neoplasias pediculadas del colon comprenden lesiones que van desde neoplasias epiteliales como lo son los pólipos adenomatosos pediculados, hasta neoplasias no epiteliales o también conocidas como tumores submucosos o subepiteliales, siendo su representante más frecuente los lipomas submucosos, los cuales dependiendo de su crecimiento pueden llegar a presentarse como grandes lesiones submucosas que protruyen hacia la luz del colon por medio de una base pediculada.1,2,3 Sin embargo, son lesiones encontradas con menor frecuencia durante una colonoscopia de rutina comparadas con lesiones polipoides sésiles o tumores submucosos no pediculados.4,5,6 El hallazgo de estas lesiones neoplásicas, sobre todo cuando tienen un pedículo grande y largo, representan un reto para el endoscopista al momento de realizar un tratamiento endoscópico efectivo, siendo la hemorragia y la perforación las complicaciones más temidas. Se han descrito diversas técnicas para realizar un tratamiento endoscópico efectivo y minimizar las complicaciones, tales técnicas comprenden el uso de endoclips, inyección de la base del pedículo con solución salina, adrenalina o polydocanol, coagulación monopolar o con argón plasma posterior a la resección, uso de endoloop para la ligadura de la base del pedículo.2,7,8 Los dispositivos como endoclips o endoloop son herramientas generalmente poco disponibles en los centros de salud públicos por su alto costo. El presente trabajo tiene por objetivo evaluar el uso de un endoloop de fabricación no comercial en el tratamiento endoscópico de las neoplasias pediculadas del colon. Materiales y Métodos Se realizó un trabajo bajo diseño prospectivo, de corte transversal, descriptivo y analítico. La población a estudiar fue todos los pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hernández" de Catia, para realizarse endoscopia digestiva inferior de rutina como herramienta de pesquisa o diagnóstica, entre enero-abril de 2012. Se estableció como criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, sin coagulopatías asociadas, que presentaran al momento del estudio neoplasias con pedículos grandes y largos diagnosticadas bajo visión con luz blanca, pacientes con diagnóstico por ultrasonido endoscópico (USE) de neoplasia subepitelial pediculada confinada a la submucosa y compatible con lipoma y por último que aprobaran mediante consentimiento informado el estudio a realizar. Como criterios de exclusión se estableció: pacientes menores de 18 años, con alguna coagulopatía asociada, que no dieran consentimiento informado del procedimiento a realizar.

El instrumento principal a evaluar fue un endoloop de fabricación no comercial, el cual fue elaborado utilizando un asa de polipectomía Cook Medical AcuSnare G22629 standard oval desarmable y un lazo de nylon con nudo corredizo, fabricado con nylon de pescar (resistencia para 20kg de peso) y anudado bajo técnica de nudo quirúrgico tipo Roeder, Figura 1. Para realizar la videocolonoscopia se utilizó un colonoscopio Karl Storz 13904NKS estándar con canal de trabajo de 2.8mm, una fuente de luz blanca Karl Storz Xenon 100 201325-20 y un videoprocesador Karl Storz Telecam SL-II 202130-20.

Adicionalmente se dispuso de una unidad electroquirúrgica ERBE-300, con corte pulsado, electrocoagulación monopolar y Argón plasma, para la resección de la lesión y en caso de ser necesario para control de hemostasia.

El procedimiento se llevó a cabo bajo una preparación mecánica del colon estándar protocolizada por el servicio, con 24 horas de dieta líquida y solución de polietilenglicol. Se realizó sedación consciente utilizando midazolam y propofol en administración endovenosa, ajustada al peso del paciente según el protocolo de la Asociación Americana de Anestesiología para la sedación consciente por personal no anestesiólogo y bajo monitorización continua de oximetría de pulso, frecuencia cardíaca y presión arterial.

Para la resección de la lesión una vez identificada, se realizó una ligadura de la base del pedículo (simple o doble según el grosor de la base del pedículo) con el endoloop fabricado y posteriormente se procedió a la resección por encima de la ligadura, mediante corte pulsado ajustado con el equipo ERBE 300, utilizando un asa de polipectomía Cook Medical AcuSnare standard hexagonal desarmable. Inmediatamente posterior a la resección se realizó una revisión del muñón de la base del pedículo para constatar hemostasia, en caso de ser necesario se usó electrocoagulación monopolar o argón plasma para la hemostasia adicional del mismo.

Se evaluó las características demográficas principales de los pacientes (edad y sexo), el tiempo total del procedimiento, el tipo de neoplasia (epitelial o no epitelial), su ubicación, así como también la presentación de complicaciones inmediatas, definidas como aquellas ocurridas inmediatamente después del procedimiento o dentro de las primeras 24 horas post-procedimiento y complicaciones tardías, definidas como aquellas que se presentaran después de las primeras 24 horas y hasta el día 30 post-procedimiento. Para las lesiones epiteliales que fueron resecadas, se les realizó análisis histopatológico en un laboratorio de anatomía patológica foráneo, en virtud a que no se disponía con este servicio en el mismo centro.

Resultados

Se realizó un total de 110 colonoscopias de rutina entre enero y abril del 2012. Del total de colonoscopias realizadas se escogió 4 pacientes con lesiones neoplásicas con pedículos grandes y que cumplieron con los criterios de inclusión (3,6 %). Todos los pacientes fueron del sexo masculino, con una media de edad de 53,25 años.

Tres pacientes (75 %) presentaron neoplasias pediculadas de tipo epitelial, las cuales fueron resecadas previa ligadura de la base con el endoloop fabricado, obteniéndose del análisis histopatológico el diagnóstico de pólipo adenomatoso sin displasia en todas las lesiones resecadas, Figura 2. Un paciente (25 %) presentó 1 lesión neoplásica pediculada de tipo sub-epitelial a la cual se le solicitó evaluación por USE, que reportó una lesión subepitelial submucosa compatible con Lipoma submucoso pediculado sin compromiso de la muscular propia. A este paciente se le realizó ligadura endoscópica de la base del pedículo con el endoloop fabricado, observándose en el "second look" la auto-resección adecuada de la lesión posterior a la isquemia y necrosis inducida por la ligadura, evidenciándose solamente una cicatriz residual a la cual se le tomo muestra para biopsia que reportó como conclusión fibrosis cicatrizal sin atipias, Figura 3.

La ubicación más frecuente fue colon sigmoides para las lesiones epiteliales resecadas y colon ascendente distal para la lesión sub-epitelial submucosa. Se realizó la resección completa de las lesiones epiteliales en todos los pacientes sin complicaciones inmediatas ni tardías. No se encontró complicaciones en el paciente con la lesión submucosa que se le realizó solamente ligadura endoscópica. El tiempo promedio del procedimiento fue de 50,2 +/- 15 minutos.

El endoloop de fabricación no comercial es una herramienta útil para el control de la base en lesiones neoplásicas con pedículos grandes y largos, incluso en aquellas de tipo no epitelial, no encontrándose complicaciones inmediatas ni tardías durante los procedimientos realizados. Es un instrumento de fácil fabricación y con elementos de disponibilidad cotidiana en cualquier unidad de endoscopia digestiva, del cual se puede hacer uso con seguridad ante la presencia de una neoplasia con pedículo grande para minimizar los riesgos de complicaciones como hemorragia posterior a su resección, logrando un adecuado control y hemostasia del pedículo.

Es útil en lesiones sub-epiteliales submucosas pediculadas, en las cuales se puede hacer un adecuado control y hemostasia de la base del pedículo, permitiendo la isquemia y necrosis de la lesión en caso de solamente realizarse una ligadura endoscópica, como también permitiría una resección adecuada de la misma.

Limitaciones y Recomendaciones

El estudio se llevó a cabo en un corto periodo de tiempo, obteniéndose una población muy pequeña. Se recomienda realizar un estudio con un mayor intervalo de tiempo y una mayor muestra para evaluar la seguridad y eficacia del procedimiento y compararlo con el endoloop de fabricación comercial en el manejo de lesiones epiteliales y sub-epiteliales con pedículo grande. Se recomienda adicionalmente evaluar la seguridad y eficacia para la resección de lesiones subepiteliales submucosas pediculadas.

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