Vitor Arantes,¹ Elías Alfonso Forero Piñeros,² Takashi Toyonaga,³ Hironori Yamamoto4

¹ Profesor Adjunto, Facultad de Medicina, Universidad Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte - Brasil. Instituto Alfa de Gastroenterología, Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte - Brasil,  arantesvitor@ufmg.br

² Director del Servicio de Endoscopía y Gastroenterología, Hospital de la Policía, Bogota - Colombia. Hospital Central de la Policía, Bogotá - Colombia

³ Profesor Asociado, Departamento de Gastroenterología, Hospital de la Universidad de Kobe, Kobe – Japon. Hospital de la Universidad de Kobe –Kobe, Japón.

⁴ Profesor del Departamento de Medicina, División de Gastroenterologia, Jichi Medical University, Tochigi, Japon. Jichi Medical University, Tochigi, Japón.

Resumen

Las nuevas tecnologías de imagen con endoscopios de alta resolución y el uso de cromoscopia asociado al entrenamiento de los endoscopistas han permitido detectar lesiones neoplásicas de esófago en estadios iniciales. Estos avances resultaron en la expansión de las indicaciones del tratamiento endoscópico curativo en pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago. En los últimos años se ha desarrollado en Japón técnicas para la resección endoluminal en bloque de los tumores gastrointestinales precoces, procedimiento denominado disección endoscópica de la submucosa (DES). Inicialmente la DES fue utilizada para tratamiento de tumores gástricos, y apenas más recientemente esta técnica pasó a ser aplicada para tumores de esófago y colorectales.

El presente artículo de revisión presenta una descripción detallada de la DES en el manejo de las neoplasias superficiales de esófago, a fin de contribuir para la difusión de este concepto y la incorporación de este procedimiento en Latinoamérica.

Summary

The development of high-resolution endoscopes with chromoendoscopy and the education of endoscopists have enabled the detection of early stage esophageal squamous-cell carcinoma (ESCC). Moreover, in recent years there has been an important progress in the management of early gastrointestinal neoplastic lesions after the development in Japan of endoluminal techniques for en-block tumor resection, namely endoscopic submucosal dissection (ESD). The combination of these factors facilitated the expansion of indications for endoscopic minimally invasive curative interventions in selected patients with superficial ESCC. This review article presents a comprehensive overview and detailed description of the ESD procedure for treatment of ESCC in order to facilitate the dissemination of this concept and the incorporation of this new technique in Latin-America.

Introducción

El cáncer esofágico es la tercera causa de muerte por cáncer digestivo,1 y presenta una tasa de supervivencia en cinco años de solo 15 %.2 El carcinoma de células escamosas (CCE) del esófago predomina en hombres (3,6:1) entre la quinta y séptima décadas de la vida.3 Cuando se diagnostica el CCE de esófago en estadio temprano, el pronóstico es significativamente mejor, con tasas de supervivencia a los 5 años de hasta un 95 %.4 Esta revisión tiene por objetivo describir la nueva técnica de resección endoluminal por vía endoscópica, llamada disección endoscópica submucosa (DES), desarrollada en Japón, inicialmente para el manejo del cáncer gástrico, y posteriormente incorporada al tratamiento del CCE precoz de esófago.

Métodos

Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos Medline (PubMed) de los artículos originales más importantes en el idioma inglés a partir de 1990, tomando en cuenta las palabras clave "esophageal squamous cell carcinoma”, "endoscopic submucosal dissection" y "management". Además, se hizo una descripción detallada del procedimiento de DES basada en la experiencia de dos endoscopistas japoneses expertos y pioneros en esta técnica (TT, HY).

Clasificación de la neoplasia superficial de esófago

De acuerdo con la Clasificación endoscópica publicada en el Consenso de Paris,5 neoplasia superficial comprende la lesión cuyo aspecto morfológico sugiere compromiso de las capas mucosa y submucosa, sin infiltración de la muscular propia. En Japón, las lesiones superficiales se denominan de tipo 0, en referencia a la clasificación de Bormann de los tumores gástricos avanzados.6 Existen tres subtipos de lesiones superficiales: protruida (tipo 0-I), plana (tipo 0-II) y excavada (tipo 0-III). Las lesiones que sobresalen se subclasifican en pedunculadas (0-Ip), subpediculada (0-ISP) y sésiles (0-Is). En el esófago predominan las neoplasias superficiales planas que se subdividen en superficialmente elevadas en relación a la mucosa adyacente (IIA), planas (IIB) y deprimidas (IIC), siendo raras las formas protruidas y excavadas.5 Las neoplasias superficiales son además subdivididas de acuerdo al grado de penetración transmural. M1 corresponde al epitelio y la capa basal, M2 a la lámina propia o corion y M3 a la muscular de la mucosa. El compromiso de la submucosa también se subdivide en SM1 (tercio superior), SM2 (promedio) y SM3 (tercio inferior).

En cuanto a la descripción histopatológica de los tumores superficiales la recomendación actual es utilizar la clasificación de Viena (7), según la cual el cáncer se clasifica de acuerdo a la clasificación TNM-p ("p" de la patología). En ausencia de invasión de la lámina propia, la lesión se llama neoplasia intra-epitelial de grado bajo o alto, y también se puede utilizar el término carcinoma in situ (pTis). Cuando existe invasión de la lámina propia esofágica la neoplasia es llamada carcinoma intramucosal o micro-invasivo (pT1m). Cuando hay infiltración de la submucosa, la neoplasia se considera invasiva (pT1sm).

Indicaciones para el tratamiento endoscópico de la neoplasia superficial de esófago

Los criterios clásicamente aceptados para la resección endoscópica con fines curativos del cáncer superficial de esófago9 incluyen: profundidad del compromiso restringida a las capas M1 y M2 (epitelio y lámina propia), longitud máxima de 3 cm y extensión lateral de menos de ¾ de la circunferencia, máximo de 4 lesiones. Con técnicas mejoradas para la resección endoscópica, especialmente después de la llegada de la DES, estos criterios tienden a ampliarse, al aceptar el tratamiento endoscópico de las lesiones mayores de 3 cm, aunque ocupen toda la circunferencia del esófago y sin límite en el número de lesiones, siempre que sean intramucosales. El Cuadro 1 sintetiza las recomendaciones de la Sociedad Japonesa de Esófago en cuanto a las indicaciones de resección endoscópica para los CCE de esófago.⁹

Las modalidades de tratamiento endoscópico del cáncer de esófago incluyen las técnicas de resección de tejido y las técnicas de ablación por métodos térmicos. Los métodos de ablación incluyen la terapia fotodinámica, el argón plasma, el láser YAG, la electrocoagulación multipolar y, más recientemente, la ablación por radiofrecuencia. Todos estos métodos tienen el inconveniente de no posibilitar análisis histopatológico de la lesión neoplásica, lo cual es crucial para estimar el potencial de curación con la intervención endoscópica. Por lo tanto, los métodos ablativos no deben ser realizados para el tratamiento endoscópico del CCE de esófago. En este trabajo se discute el papel de la resección endoscópica en el tratamiento del cáncer de esófago superficial.

Principios técnicos de la resección mucosa endoscópica

La pared del tubo digestivo está formada por dos componentes principales: la mucosa y la muscularis propia. Estos elementos están unidos por una capa de tejido conectivo suelto (submucosa).

La pared del esófago tiene un espesor entre 3,5 y 4 mm, así que para extirpar una lesión neoplásica superficial se corre el riesgo de lesión involuntaria de la capa muscular y de la consiguiente perforación visceral. Para evitar estas complicaciones, es necesaria la inyección de la submucosa para separar la lesión a tratar de la capa muscular propia. La solución más utilizada es la solución salina al 0,9 %. La desventaja de la solución salina es su rápida disipación en la pared gastrointestinal que hace que la eliminación de las lesiones mayores de 1 cm no sea posible, solo con esta sustancia. Para estos casos se han desarrollado soluciones viscosas que promueven el efecto de la "burbuja" por un período más prolongado.10 Las soluciones viscosas más utilizadas son el hialuronato de sodio, la glicerina y la hidroxipropilemetilcelulose.

10 La elevación de la lesión neoplásica después de la infiltración de la submucosa indica que no hay invasión de la profundidad por el cáncer. Tras la inyección de un volumen suficiente de solución en la submucosa, la lesión elevada puede ser captada por el asa de diatermia y posibilita la resección con adecuado margen de seguridad; este procedimiento se llama mucosectomía. Hay variaciones en las técnicas descritas de mucosectomía: inyección y lazo; inyección, cap de mucosectomía y lazo con la ayuda de la succión; mucosectomía después de la aplicación de bandas elásticas. La resección endoscópica de la mucosa con la ayuda del cap es el método recomendado para su aplicación en el CCE de esófago.11-13

Disección endoscópica de la submucosa

La técnica de DES fue desarrollada en el Japón con el objetivo de permitir la resección en bloque de lesiones neoplásicas mayores de 2 cm.14-16 La DES tiene beneficios secundarios, como la producción de una muestra adecuada para el estudio histológico, y desde el punto de vista clínico, para lograr una resección local con mayor potencial de curación y menor tasa de recurrencia.17 Esta técnica se diseñó originalmente para su aplicación en el estómago. Su uso en el esófago se desarrolló más lentamente, porque en éste órgano es un procedimiento de mayor complejidad y dificultad técnica, debido al reducido espacio luminal del esófago, en comparación con el estómago. El refinamiento y la estandarización de la DES, así como el desarrollo de nuevos accesorios, ha hecho posible extender la aplicación de esta modalidad en el manejo del CCE de esófago. Además de estos factores, el aumento en la detección de los tumores en una etapa temprana por el creciente uso de la endoscopia de alta resolución y de la cromoendoscopia, sumadas a la alta morbilidad y mortalidad asociadas con la esofagectomía, han estimulado el desarrollo y la mejora de las intervenciones terapéuticas endoluminales, las cuales permitan conservar el órgano y mantener la calidad de vida de los pacientes. En la actualidad, la DES es el método preferido para la resección endoscópica del cáncer esofágico temprano en Japón, y este procedimiento se está construyendo poco a poco en Latinoamérica y en otros países occidentales.

Para la realización de DES se recomiendan los siguientes instrumentos:

- Endoscopio de alta resolución y magnificación para la demarcación de los márgenes de resección y con canal específico de irrigación de agua (en función de waterjet). Canal de trabajo terapéutico es deseable. Endoscopio de doble canal no es recomendable.

- Bomba para la infusión de agua a presión controlada. - Insuflador de CO2.

- Unidad electro quirúrgica especializada para uso en endoscopia.

Actualmente los únicos modelos validados para uso en DES son los cauterios ERBE (ICC 200, VIO 200 y VIO 300), que tienen el modo de corte pulsátil endocut, además de los software dry-cut, soft coagulation, forced coagulation y swift coagulation. El operador dispuesto a realizar DES debe tener profundo conocimiento de las propiedades electro quirúrgicas y de los parámetros específicos para cada paso del procedimiento.

- Estiletes: Flush-Knife (en línea recta y con punta de bola), IT-Knife, Hook Knife, Flex Knife, Dual-Knife, Hybrid Knife, Safe Knife, y Swan Blade;

- Catéteres para inyección submucosa calibre 25 Gauge;

- Hemostasia: fórceps de coagulación;

- Dispositivos plásticos de fijación en la punta del endoscopio (caps);

- Pinza de cuerpos extraños y asas con red para la recuperación del espécimen;

- Soluciones para la inyección submucosa: hialuronato de sodio 0.4%, hidroxipropilmetilcelulose 0,4%, solución salina 0,9%. Técnica de DES

En el Japón los procedimientos de DES se realizan bajo sedación. Sin embargo, para los principiantes en la técnica, o cuando el tiempo de ejecución estimado es superior a dos horas, se recomienda la asistencia de un anestesiólogo y el uso de anestesia general con intubación oro-traqueal.18 Aunque no hay evidencia científica para justificar el uso de antibioticoprofilaxis para la DES de esófago, esta práctica está muy extendida en los centros japoneses con el uso de cefalosporinas de segunda generación mantenido durante 3 días por vía intravenosa.

Existen varias técnicas descritas de DES. En esta revisión se describe brevemente la técnica de tunelización, desarrollada por Yamamoto, y adoptada por el autor principal de esta revisión (VA).

Inicialmente se debe inspeccionar a fondo la extensión de la lesión utilizando endoscopios con magnificación óptica y cromoscopia digital. En seguida se debe proceder a cromoscopia con lugol al 0,8 % para el trazado preciso de los límites de la lesión. En el esófago se realiza el procedimiento con estilete de aguja corta de 1,5 mm de largo con punta redondeada (Flush Knife-Ball-tiped 1.5, Fujifilm Co., Japón), diseñado por uno de los autores (TT), que permite realizar todos los pasos de la DES: marcas, incisión, disección de la submucosa, inyección simultánea de solución salina y hemostasia de los vasos sanguíneos.19,20 Se recomienda emplear la unidad de electrocirugía VIO 200D o 300D (ERBE Elektromedizin, Turbingen, Alemania). La Cuadro 2 muestra los parámetros utilizados para electro cauterización quirúrgica de la DES de esófago. Después de la cromoendoscopia, se procede a marcar los límites de resección con el Flush Knife (FK), respetando los márgenes mínimos de 2-5 mm (parámetros: Soft coagulation, Efecto 5, 100 vatios). Los márgenes proximal y distal deben ser amplios en el esófago (5 mm), mientras que los márgenes laterales necesitan ser más conservadores (2 mm) para minimizar el riesgo de estenosis esofágicas secundarias a las resecciones circunferenciales. Después se procede a la inyección submucosa con agujas de calibre 25 Gauge. Inicialmente se realiza una primera burbuja submucosa con solución salina 0.9 % y luego se inyecta una solución viscosa de ácido hialurónico (Muco-Up®, Seikagaku, Japón) que mantiene elevada la submucosa por un período más largo. La inyección submucosa se debe iniciar en el margen distal (anal) de la lesión, desde un extremo al otro; antes se debe observar una elevación satisfactoria de la lesión (signo del levantamiento). Se deben evitar inyecciones que traspasen en el centro de la lesión neoplásica para minimizar el riesgo de siembras del tumor en la capa muscular propia. Luego se procede a la incisión transversal de la mucosa con el FK (Endocut I Efecto 4, duración de corte 2, intervalo de corte 3) en el margen anal.

 En continuación, se repite el mismo proceso en el margen oral de la lesión, se realiza la misma inyección submucosa e incisión transversal en el margen oral de un extremo al otro. La incisión debe ser suficientemente profunda para atingir el plan submucoso profundo junto a la muscular propia. En seguida se monta un capuchón oblicuo y cónico en la punta del endoscopio (ST Hood, Fujifilm Co., Japón). Se utiliza el cap para exponer el tejido submucoso y se mete el endoscopio a través de la capa submucosa profunda y por debajo del tumor, con el objetivo de crear un túnel en la submucosa en el sentido oral-anal. Durante la disección con el FK (coagulación forzada efecto 2, 40 vatios), siempre se precede a la aplicación de corte eléctrico de más inyecciones de solución salina en la submucosa. El movimiento del FK debe ser siempre paralelo al eje de la pared esofágica y nunca perpendicular a la capa muscular propia. La disección se debe realizar en capa submucosa profunda, para que sea más eficiente, y optimice el control vascular. La hemostasia perfecta de los vasos submucosos es esencial para un procedimiento seguro y un campo exangüe, como ya se ha descrito.21,22 Los vasos perforantes del esófago se deben identificar y aislar rente a la muscular propia, y se les debe realizar hemostasia con la aplicación de Soft Coagulation, efecto 5, 100 vatios por 3 a 5 segundos en cada lado del vaso, seguidos por la sección del vaso con coagulación forzada. Si la maniobra hemostática con el FK no es eficaz, después de 3 intentos, se debe proceder a la hemostasia con una pinza fórceps (COAG grasper, Olympus Co. Japón). Después de creado el túnel y atingido la incisión transversal del margen anal, se diseca la submucosa en el sentido transversal desde un extremo al otro de la lesión. El paso final consiste en realizar nueva inyección submucosa en los márgenes laterales derecho e izquierdo de la lesión. A continuación se procede a la incisión longitudinal de la mucosa en los márgenes laterales en el sentido oral-anal para finalizar la disección de la submucosa y terminar el procedimiento.

Después de la terminación de la resección, la muestra debe ser recuperada con pinzas de cuerpo extraño, teniendo cuidado de captar la muestra por su lado submucoso, a fin de no dañar la porción mucosa de la muestra. El sitio de la resección debe ser reexaminado, los vasos que sobresalen deben ser coagulados y las laceraciones de la capa muscular deben ser aproximadas por clips. Si el sitio resección presenta una extensión superior a 75 % de la circunferencia, se puede agregar la inyección de 4 ml de acetato de triamcinolona de 10 mg/ml, a través de un catéter inyector, lo que representa 20 punciones con alícuotas de 0,2 ml por punción, dirigidas tanto al borde como al centro del sitio de resección teniendo cuidado para inyectar solo en la porción superficial de la capa muscular. Esta medida tiene como objetivo minimizar el riesgo de estenosis esofágica. Las Figuras 1-7 son representativas de la técnica de tunelización.

Este es un paso fundamental en el tratamiento endoscópico de los tumores superficiales que a menudo es pasado por alto por los endoscopistas occidentales y que es llevado a cabo de forma sistemática por los japoneses. La muestra recuperada se fija con alfileres en icopor o goma y se coloca en formol. El patólogo debe cortar la muestra en fragmentos paralelos de 2 mm de ancho, y la debe evaluar de acuerdo a la clasificación de Viena,7 que indica el grado de diferenciación tumoral, la profundidad de la invasión y si la resección fue completa o no. En todo caso deben ser evaluados cuidadosamente todos los márgenes proximal, distal, lateral y vertical. Cuando hay invasión de la submucosa, se adopta una medida cuantitativa midiendo en micras (μ) la profundidad de esta invasión, a partir de la última capa de la muscularis mucosa. Fue establecido un punto de corte a partir del cual se considera existe un mayor riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos (SM2), que en el que esófago se sitúa por debajo de 200μ.5

Resultados de DES en cáncer temprano de esófago

Existen pocos estudios publicados en la literatura sobre el uso de DES en los tumores del esófago y el resumen de los resultados de las principales publicaciones se describen en la Cuadro 2. Sólo cinco años después del uso de la DES en el estómago, se llevaron a cabo los primeros experimentos con el uso de la DES en el esófago y en el colon. Toyonaga et al. están entre los primeros en informar acerca de la aplicación de DES en los tumores del esófago en 2005.19 Los autores reportaron 20 pacientes con CCE del esófago, que se sometieron a la DES con el FK, con la obtención de la resección en bloque y con márgenes libres en el 100 % de los casos, con un diámetro medio de la muestra de 47 mm, y con un tiempo promedio de 65 minutos. En esta serie sólo hubo una complicación, enfisema mediastinal, que se manejó clínicamente. Fujishiro et al.18 mostraron resultados similares en 43 pacientes, obteniéndose 100 % de la resección en bloque, pero en el 22 % de los casos la resección endoscópica no fue curativa, debido a compromiso de los márgenes verticales o laterales. Hubo cuatro casos de perforación tratados de forma conservadora. Ishihara et el.23 publicó un análisis comparativo de los resultados de la DES en comparación con la mucosectomia en pacientes con cáncer esofágico inferior a 20 mm. Las tasas de resección en bloque y la resección curativa de los casos de DES fueron superiores a los de las técnicas de resección mucosa endoscópica con cap y con strip biopsy (respectivamente 100 % y 97 %, 87 % y 71 %, 71 % y 46 %). No hubo diferencias en las tasas de complicación entre las tres técnicas, señalando que cuando el endoscopista tiene la suficiente formación, la tasa de complicación de la DES es similar a la mucosectomia.

Sólo recientemente, surgieron los dos primeros experimentos con DES para el cáncer de esófago en el Occidente, tanto en Europa²⁴ como en Brasil²⁵ Cuadro 2.

Las Figuras 1 a 7 son ilustrativas de la técnica de DES por el método de tunelización con Flush Knife para tratamiento del CCE de esófago.

Observe que el sitio de resección corresponde a 50% de la circunferencia del esófago. La histología demostró carcinoma de celulas escamosas restringido al epitelio (M1), con margenes lateral y profundo libres. Figura 5 Control endoscópico en 90 días. Cromoscopia digital (FICE) mostró cicatriz regular, sin lesiones residuales y sin estenosis.

Resultados de la DES por la técnica de tunelización

En el Instituto Alfa de Gastroenterologia (Belo Horizonte, Brasil) los procedimientos de DES en el esófago comenzaron a ser realizados de forma rutinaria en el año 2009, iniciados a partir de entrenamientos obtenidos en el Hospital de la Universidad Nacional de Singapur y el Hospital de la Universidad de Kobe. La mayor parte de los pacientes tratados eran portadores de cáncer de cabeza y cuello y tuvieron su neoplasia esofágica detectada a través del programa de escrutinio del CCE de esófago por endoscopia transnasal que fue llevado a cabo en este centro a partir de 2009.26 Fueron realizados 25 DES por cáncer de esófago en este centro utilizándose el método de tunelización en un total de 23 pacientes (19 hombres – 82 %; 4 mujeres – 18 %; promedio de edad de 68 años, intervalo: 44 – 86 años).

Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia general y administración de cefalosporina de segunda generación por 24 horas. El tamaño promedio de los tumores fue de 25 mm (10-60mm), y el tiempo de resección estuvo entre 60 y 210 minutos, promedio de 85 minutos. La tasa de resección en bloque del tumor fue de 92 % (23 procedimientos). En dos casos fue necesario fragmentar la lesión en dos piezas. La tasa de resección curativa fue de 80 %, en consonancia con los resultados de la literatura mundial.17,24, 27,28 Las razones para resección no-curativa están descritas en la  Cuadro 4. Todos los pacientes con resección no-curativa fueron manejados agregándose quimioterapia y radioterapia complementaria. Hubo tres complicaciones en esta serie: dos pacientes con enfisema mediastínico y subcutáneo sin perforación visible aparente tratados de forma conservadora y una perforación de esófago tratada mediante la aplicación de clips y con manejo clínico. En estos tres pacientes el esquema antibiótico fue cambiado para cefalosporina de tercera generación y clindamicina mantenidos por 5 días. La permanencia hospitalaria fue de 2 a 5 días, promedio de 3 días. Los informes de la histología revelaron carcinoma de células escamosas/displasia de alto grado en 23 especímenes y adenocarcinoma en el esófago de Barrett en 2 casos. En tres casos, las resecciones fueron superiores a 75 % de la circunferencia del esófago. Se hizo inyección de triamcinolona en el sitio de resección de uno de los enfermos y todos fueron seguidos por endoscopia precoz a cada 15 días. Ninguno de los 3 pacientes presento estenosis esofágica sintomática que haya necesitado dilatación endoscópica. En el seguimiento tardío, hubo dos casos de recurrencia local (8 %), en el periodo que va desde 3 meses a 3 años. Ambos casos corresponden a pacientes con esófago de Barrett largo (más de 8 cm), y fueron tratados por esofagectomía (1 caso) y nueva resección endoscópica (1 caso). No hubo mortalidad hasta el presente momento en esta serie.

Consideraciones finales

Se considera la DES el tratamiento de elección del CCE temprano. La experiencia es todavía insuficiente para concluir si será factible la aplicación de la DES para el tratamiento del cáncer esofágico superficial a gran escala en los centros occidentales, como sucede habitualmente hoy en Japón y en Corea del Sur. En los países occidentales, especialmente en Latinoamérica, el mayor reto sigue siendo promover el diagnóstico precoz de la neoplasia de esófago a través de la adecuada formación de los endoscopistas y del establecimiento de programas de escrutinio en los pacientes de alto riesgo. Además, es esencial formar centros de referencia con recursos humanos especializados y entrenados, y apoyados de una infraestructura completa, para que pueda ocurrir una expansión de la DES en estos países, con sus beneficios evidentes en la calidad de vida de estos pacientes y en la reducción de la morbilidad y mortalidad.

Autor Correspondiente: Vitor Arantes. Médico Gastroenterólogo. Instituto Alfa de Gastroenterología, Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte – Brasil. Correo-e: arantesvitor@ufmg.br

Referencias Bibliográficas

1. Blot WJ. Esophageal cancer trends and risk factors. Semin Oncol 1994;21:403-10.        [ Links ]

2. Remontet L, Esteve J, Bouvier Am, et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Ver Epidemiol Sante Publique 2003;51:3-30.        [ Links ]

3. Yokoyama A, Ohmori T, Makuuchi H et al. Successful screening for early esophageal cancer in alcoholics using endoscopy and mucosa iodine staining. Cancer 1995;76:928-34.        [ Links ]

4. Fagundes RB, de Barros SGS, Pütten ACK et al. Occult dysplasia is disclosed by lugol chromoendoscopy in alcoholics at high risk for squamous cell carcinoma of the esophagus. Endoscopy 1999;31:281-5.        [ Links ]

5. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions. Gastrointest Endosc 2003;58 (suppl 6):S3-S43.        [ Links ]

6. Inoue H, Fukami N, Yoshida T, Kudo S. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric cancers. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:382-8.        [ Links ]

7. Schempler RJ, Riddel RH, Kato Y, et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 2000;47:251-5.        [ Links ]

8. Choi JI, Park YS, Jung HY, et al. Feasibility of endoscopic resection in superficial esophageal squamous carcinoma. Gastrointest Endosc 2011;73(5):881-9.        [ Links ]

9. Yamamoto H. Endoscopic submucosal dissection – current success and future directions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 9: 519-29.        [ Links ]

10. Arantes V, Albuquerque W, Benfica E, et al. Submucosal injection of 0.4% hydroxypropyl methylcellulose facilitates endoscopic  mucosal resection of early gastrointestinal tumors. J Clin Gastroenterol 2010;44(9):615-9.        [ Links ]

11. Inoue H, Fukami N, Yoshida T, Kudo S. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric cancers. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:382-8.        [ Links ]

12. Inoue H. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric mucosal cancers. Can J Gastroenterol 1998;12:355-9.        [ Links ]

13. Endo M, Takeshita K, Inoue H. [Endoscopic mucosal resection of esophageal cancer]. Gan To Kagaku Ryoho 1995;22:192-5.        [ Links ]

14. Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001;48:225-9.        [ Links ]

15. Ookuwa M, Hosokawa K, Boku N, et al. New endoscopic treatment for intramucosal tumors using an insulated-Tip diathermic knive. Endoscopy 2001;33:221-6.        [ Links ]

16. Yamamoto H, Kawata H, Sunada K, et al. Success rate of curative endoscopic mucosal resection with circumferential mucosal incision assisted by submucosal injection of sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc 2002;56:507-12.        [ Links ]

17. Fujishiro M, Yahagi N, Kakushima N, et al. Endoscopic Submucosal Dissection of Esophageal Squamous Cell Neoplasms. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:688-694.        [ Links ]

18. Fujishiro M, Kodashima S, Goto O, et al. Endoscopic submucosal dissection for esophageal squamous cell neoplasms. Digestive Endoscopy 2009;21:109-15.        [ Links ]

19. Toyonaga T, Nishino E, Hirooka T, et al. Use of short needle knife for esophageal endoscopic submucosal dissection. Digestive Endoscopy 2005;17:246-52.        [ Links ]

20. Toyonaga T, Man-I M, Fujita T, et al. The performance of a novel ball-tipped Flush Knife for endoscopic submucosal dissection: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther 2010;32: 908-15.        [ Links ]

21. Toyonaga T, Nishino E, Hirooka T, Ueda C, Noda K. Intraoperative bleeding in endoscopic submucosal dissection in the stomach and strategy for prevention and treatment. Digestive Endoscopy 2006;18 (suppl 1):S123-7.         [ Links ]

22. Toyonaga T, Nishino E, Dozaiku T, Ueda C, Hirooka T. Management to prevent bleeding during endoscopic submucosal dissection using the flush knife for gastric tumors. Digestive Endoscopy 2007;19 (suppl 1):S14-8.        [ Links ]

23. Ishihara R, Ishi H, Uedo N, et al. Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan. Gastrointest Endosc 2008;68: 1066-72.        [ Links ]

24. Repici A, Hassan C, Carlino A, et al. Endoscopic submucosal dissection in patients with early esophageal squamous cell carcinoma: Results from a prospective Western series. Gastrointest Endosc 2010;71:715-21.        [ Links ]

25. Chaves DM, Maluf Filho F, de Moura EG, et al. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of early esophageal and gastric cancer – initial experience of a western center. Clinics 2010;65:377-82.        [ Links ]

26. Arantes V, Albuquerque W, Dias CAF, et al. Effectiveness of unsedated transnasal endoscopy with white-light, FICE and lugol staining for esophageal cancer screening in high-risk patients. J Clin Gastroenterol 2012 Oct, epub ahead of print.

27. Ishi N, Horiki N, Itoh T, et al. Endoscopic submucosal dissection with acombination of small-caliber tip transparent hood and flex knife is a safe and effective treatment for superficial esophageal neoplasias. Surg Endosc 2010;24:335-42.        [ Links ]

28. Lee CT, Chang CY, Tai CM, et al. Endoscopic submucosal dissection for early esophageal neoplasia: A single center experience in Taiwan. Journal of the Formosan Medical Association 2012;111:132-9.        [ Links ] ]]> 1 1994 21 403-10 2 2003 51 3-30 3 1995 76 928-34 4 1999 31 281-5 5 2003 58 suppl 6 suppl 6 S3-S43 6 2002 17 382-8 7 2000 47 251-5 8 2011 73 5 5 881-9 9 2012 9 519-29 10 2010 44 9 9 615-9 11 2002 17 382-8 12 1998 12 355-9 13 1995 22 192-5 14 2001 48 225-9 15 2001 33 221-6 16 2002 56 507-12 17 2006 4 688-694 18 2009 21 109-15 19 2005 17 246-52 20 2010 32 908-15 21 2006 18 suppl 1 suppl 1 S123-7 22 2007 19 suppl 1 suppl 1 S14-8 23 2008 68 1066-72 24 2010 71 715-21 25 2010 65 377-82 27 2010 24 335-42 28 2012 111 132-9