Carla Dias1, Jorge Landaeta2
1 Egresada Universidad Central de Venezuela. Postgrado Gastroenterología Hospital Dr. Domingo Luciani. Gastroenterólogo-Endoscopista. Videocápsula-Enteroscopia Asistida por Balones. Clínica Santiago de León. Caracas, Venezuela.
2 Egresado Universidad Central de Venezuela. Postgrado Gastroenterología. Hospital Dr José María Vargas. Gastroenterólogo-Endoscopista. Videocápsula-Enteroscopia Asistida por Balones. Policlínica Metropolitana. Caracas, Venezuela
Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela.
Autor correspondiente: Dra. Carla Dias. Gastroenterólogo Endoscopista. Clínica Santiago de León. Correo-e: carladias1969@hotmail.com
Los gastroenterólogos son frecuentemente enfrentados a la introducción de nuevas técnicas y tecnologías.
Avances tecnológicos han permitido el diagnóstico y tratamiento de patologías del segmento más difícil del tracto gastrointestinal a evaluar con métodos endoscópicos como es el intestino delgado dado por las características propias del órgano, como son: longitud, ubicación libre en la cavidad peritoneal y activo peristaltismo que conlleva a la formación de múltiples asas, haciendo su evaluación endoscópica un procedimiento difícil de realizar.1
Desde la introducción en 1970 de los instrumentos de fibra óptica, la evaluación del esófago, estómago, duodeno y colon se ha convertido en la piedra angular dentro del arsenal gastroenterológico.
Hasta recientemente, sin embargo, la evaluación del intestino delgado más allá del alcance del gastroscopio estaba limitado a métodos diagnósticos (test radiológicos) que ofrecían muy pocas opciones terapéuticas.
]]> Una brecha importante en la proyección de imagen del intestino delgado surgió con la cápsula endoscópica (CE), que permitió por primera vez una vista detallada de la mucosa del intestino delgado. Sin embargo, CE tiene varias limitaciones, que incluye: la imposibilidad de obtener biopsias para diagnóstico; para realización de intervenciones endoscópicas tales como polipectomías, dilatación de estenosis, extracción de cuerpos extraños o electrocoagulación de angiodisplasias.2,3Hasta finales del siglo XX, el método tradicional para la investigación endoscópica del intestino delgado era el enteroscopio de empuje permitiendo solo la evaluación de los segmentos proximales del intestino delgado (50 a 150 cm distal a el ligamento de Treitz) pero no de la totalidad del mismo (Tabla 1); la única forma de la evaluación completa era la enteroscopia intraoperatoria con mayor riesgo de complicaciones (Tabla 2).4
El nuevo siglo dio la bienvenida a herramientas más útiles, sustituyendo estas técnicas por la enteroscopia asistida por balones. Inicialmente, Yamamoto y colaboradores en el 2001 describieron el enteroscopio doble balón (EDB) limitaciones reportadas para esta técnica se relacionan con el largo tiempo consumido durante el procedimiento e imposibilidad de usarlo en pacientes alérgicos al látex y en el año 2007, Olympus desarrollan el enteroscopio de un solo balón (ESB) apareciendo con la propuesta de hacer el procedimiento más sencillo, acortar el tiempo del procedimiento y permitir al igual que el sistema de doble balón realizar enteroscopia profunda con fines diagnósticos y terapéuticos.2
Con la introducción de estas nuevas técnicas se introducen nuevos conceptos:
Enteroscopia del intestino delgado se refiere a la evaluación endoluminal del intestino delgado usando métodos como la videocápsula y enteroscopia push.
Enteroscopia profunda se refiere específicamente a aquellos procedimientos que permiten evaluación endoluminal del intestino delgado distal usando un dispositivo asistido, incluyendo enteroscopia asistida por balones (enteroscopia doble balón EDB, enteroscopia un solo balón ESB) y enteroscopia espiral.5
Estos dispositivos permiten una evaluación más profunda y más cuidadosa del intestino delgado que el enteroscopio de empuje, permitiendo la detección de múltiples lesiones. Muchas publicaciones ya existen en la literatura que describen las diferentes características entre estas técnicas (Tabla 3).6
La utilidad del EDB y ESB para el diagnóstico y la terapéutica de los desórdenes del intestino delgado han sido demostrado en varios estudios retrospectivos, prospectivos y multicéntricos los cuales evalúan las experiencias de unidades hospitalarias, tales como reembolso del estudio, hemorragia de intestino medio, aspectos técnicos, de enseñanza y factores predictivos de encontrar lesiones, tumores del intestino delgado, diagnóstico y tratamiento de enfermedad de Crohn y sus complicaciones, utilidad en enfermos con modificaciones quirúrgicas en el tracto digestivo, experiencia en población pediátrica y geriátrica, síndrome de Peutz Jeghers y en trasplante de intestino delgado, así como trabajos comparativos de la EDB, ESB y EE.3
La utilidad del EDB y ESB para el diagnóstico y la terapéutica de los desórdenes del intestino delgado han sido demostrado en varios estudios retrospectivos, prospectivos y multicéntricos los cuales evalúan las experiencias de unidades hospitalarias, tales como reembolso del estudio, hemorragia de intestino medio, aspectos técnicos, de enseñanza y factores predictivos de encontrar lesiones, tumores del intestino delgado, diagnóstico y tratamiento de enfermedad de Crohn y sus complicaciones, utilidad en enfermos con modificaciones quirúrgicas en el tracto digestivo, experiencia en población pediátrica y geriátrica, síndrome de Peutz Jeghers y en trasplante de intestino delgado, así como trabajos comparativos de la EDB, ESB y EE.3
Uno de los mayores impactos de la enteroscopia profunda ha sido en la hemorragia digestiva oscura (oculta y evidente), esta constituye una de las mayores indicaciones para la realización de enteroscopia en pacientes con patología del intestino medio. Muchas han sido las publicaciones reportadas en la literatura al respecto.
Reportes de la tasa de detección del origen del sangrado con enteroscopia doble balón en pacientes con hemorragia digestiva oscura es de 60% a 76%.19-22
Landaeta y colabs, publicaron la experiencia de la enteroscopia doble balón vs enteroscopia solo balón en hemorragia digestiva oscura. 43 pacientes EDB, 40 ESB. El tiempo de montaje fue significativamente menor con la ESB 1 min vs EDB 10 min (p <0,05). El tiempo del procedimiento fue menor con la ESB 39 ± 11,8 en comparación EDB 50 ± 16,5 (p 0,001). Hubo una mayor proporción de hallazgos con ESB 84,6% con respecto a EDB 60,5% (p <0,05), siendo el hallazgo más frecuente las angiodisplasias. Se realizó tratamiento endoscópico en el 75% de los pacientes en el grupo de ESB y en el 18,6% grupo EDB (p <0,05). El diagnóstico y la terapéutica tuvieron mayor impacto ESB 70% vs 51,2% con EDB (p <0,05). La tasa de complicaciones fue baja en ambos grupos con 2,3% (EDB) y el 2,5% (ESB) (p> 0,05).1
]]> La enteroscopia además de la utilidad demostrada en la evaluación del intestino delgado, nos da la oportunidad de poder ofrecer maniobras diagnósticas y terapéuticas en enfermos que han sido sometidos a cirugía del tracto digestivo y que distorsiona la anatomía normal del mismo, como en los casos de cirugía en Y de Roux o después de cirugía bariátrica.3 
En estos trabajos se demostró la utilidad global del procedimiento en la mayoría de los pacientes, tanto para establecer el diagnóstico como para el tratamiento de los problemas detectados. Por otra parte, se demostró la seguridad del procedimiento con una frecuencia (aunque mayor a las reportadas en los enfermos que no tienen alteraciones anatómicas secundarias a cirugía) aceptable para este grupo de enfermos, sin reportar mortalidad secundaria a las complicaciones. La frecuencia aumentada de complicaciones se debe entre otras cosas a que no se cuenta con aditamentos adecuados para ser utilizados en estos equipos. Además, se carece de elevador y la visión es frontal, alargando el tiempo de los procedimientos y la facilidad para realizar la canulación es mucho menor. Es necesario hacer ciertas modificaciones a los aditamentos disponibles para alcanzar o mejorar los éxitos reportados. Sin duda alguna es una excelente alternativa para este grupo de enfermos.3
El doctor Blancas, Juan, es el primer latinoamericano en reportar la experiencia de la enteroscopia doble balón en la población pediátrica. Estudio retrospectivo, que incluyó de 140 EDB/102 pacientes a 9 pacientes pediátricos (edad media 12,2 ± 2,6 años), indicaciones más frecuentes: dolor abdominal y anemia. Realizaron 22 enteroscopias doble balón (14 oral/8 anal), enteroscopia total en 4 pacientes. Tratamiento endoscópico en 3 pacientes, 2 con síndrome Blue Rubber Nevus (escleroterapia-Argón Plasma) y uno con Sindrome Peutz Jeghers (polipectomía). Solo 3 pacientes presentaron disconfort abdominal autolimitado. Concluyendo que la EDB es un método diagnóstico y terapéutico seguro con alto impacto clínico en la población pediátrica.27
Yamamoto y colaboradores presentaron un trabajo sobre la seguridad y eficacia de la EDB en pediatría. Se trata de un estudio retrospectivo que incluyó a pacientes menores de 18 años de edad, selecciona¬dos de 825 pacientes, donde se evaluó la utilidad clínica basada en la influencia del procedimiento en la terapéutica. Se realizaron 92 procedimientos en 48 niños, con edades de 4 a 18 años (12.5 promedio. La principal indicación para el estudio fue la dilatación de estenosis de anastomosis biliares en enfermos post trasplante hepático (n= 23). Se realizaron 43 colangiografías endoscópicas y el porcentaje de éxito fue de 60% (26/43). Las otras indicaciones fueron hemorragia gastrointestinal de origen oscuro en 10 y la lesión se encontró en siete. El manejo clínico se modificó en 33 enfermos (69%), se presentó hemorragia postpolipectomía en un caso y no se registraron otras complicaciones graves, por lo que concluyeron que la EDB es segura y útil en pacientes pediátricos.28
En el año 2008, Landaeta y colaboradores, reportan su experiencia en cuanto la aplicabilidad, posibilidades diagnósticas y terapéuticas en enfermedades del intestino delgado de la enteroscopia doble balón en niños. Incluyeron 9 pacientes (9 procedimientos) (7 oral, 2 anal), la indicación principal de la EDB fue hemorragia digestiva oscura.4 Se realizó terapéutica en 7 pacientes (77,7%): Coagulación Argón Plasma (2), Polipectomías (3), quirúrgico (2), modificando la conducta en el 100% de los pacientes. Concluyen que la enteroscopia doble balón es un nuevo método aplicable, útil y seguro para la evaluación del intestino delgado en niños, permite en un alto porcentaje modificar la conducta y realizar tratamiento específico en el acto, lo que implica un alto rendimiento del método.29
En el 2010, Landaeta y colaboradores reportan la experiencia preliminar con enteroscopia de un solo balón en pediatría, incluyeron 16 pacientes (18 procedimientos), indicación más frecuente sangrado digestivo oscuro 11 (68.8%), con un alcance diagnóstico (72.2%) y alcance terapéutico (33,3%), sin complicaciones.30
Después de una década del advenimiento de estas nuevas técnicas, podemos decir, que el intestino delgado, conocido como la caja negra por sus misterios ocultos; hoy en día, ha sido iluminado por la enteroscopia profunda.31 Más aún, esto nos lleva a plantear una gran interrogante, que Monkemuller31 muy bien la aclara en su editorial publicado en Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2012: ¿Debemos iluminar esta “caja negra” desde arriba o abajo?. El propone dividir las enfermedades del intestino delgado en aquellas que afectan 1. principalmente yeyuno 2. íleon, 3. yeyuno e íleon. Ejemplos de procesos yeyunales incluyen: la enfermedad celíaca, los adenomas en poliposis adenomatosa familiar, yeyunopatía hipertensiva portal, isquémica, sindrome de Peutz -Jeghers y linfangiectasias esporádicas.32,33 En pacientes con enfermedad yeyunal es razonable utilizar como primer abordaje la ruta anterógrada. En aquellos con sospecha de enfermedad ileal (enfermedad de Crohn’s, divertículo de Meckel’s, sospecha de enteritis actínica, tumores neuroendocrinos32 el abordaje de primera elección más recomendado es el retrógrado.
Cuando la sospecha es de afectación difusa del intestino delgado como por ejemplo: enteropatía por AINES, enteritis eosinofílica, estados de malabsorción, vasculitis (por ejemplo, síndrome de Churg-Strauss, la poliarteritis nodosa, púrpura de Henoch-Schonlein) o linfomas de células T en pacientes con enfermedad celíaca refractaria, la vía anterógrada tiene mayor alcance diagnóstico.34,35
Otros autores argumentan que el uso de la ruta anterógrada en estos casos es razonable basada en el hecho de que la realización de enteroscopia retrógrada es más difícil, con una rata de falla en la intubación ileal de hasta el 20% de los pacientes.36
]]> Por lo tanto, el endoscopista debe dejar que la luz brille a través de la puerta que se encuentra más cerca de la patología buscada!31Conclusiones
El presente de la enteroscopia profunda nos ha permitido viajar a través de ese territorio como es el intestino delgado anteriormente no conquistado ni conocido, con un gran alcance diagnóstico y terapéutico. El futuro y no muy lejano; se podrán obtener muestras no solo para estudios histológicos y microbiológicos, sino también de biología molecular, que nos permita profundizar el conocimiento de los eventos fisiopatológicos que ocurren en el intestino delgado, determinar sus patologías, permitiendo el desarrollo de nuevos fármacos para su terapéutica, todo esto enmarcado en el desarrollo de unidades de intestino delgado con la integración y participación de un equipo multidisciplinario (endoscopistas, cirujanos, patólogos, radiólogos, infectólogos, endocrinólogos, inmunólogos, nutrólogos, psicólogos, servicio social).
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