La enfermedad celíaca (EC) se define como una enfermedad sistémica con enteropatía mediada inmunológicamente, causada por una sensibilidad permanente a las proteínas del gluten contenidas en el trigo y productos relacionados encontrados en la cebada y el centeno. Se produce en individuos genéticamente susceptibles que tienen los antígenos de leucoitarios (HLA) y los genotipos DQ2 y/o DQ8.1-5
Se han descrito diferentes formas de presentación clínica, y gráficamente la han denominado el fenómeno del tempano (iceberg), descrito por Logan 1991, donde se asume que existe un número importante de casos no diagnosticados (WGO). La presentación clínica de la enfermedad celíaca (EC) puede ser altamente heterogénea y la identificación del paciente requiere de la caracterización de síntomas y signos clínicos a cualquier nivel de atención médica y conduce a la solicitud de pruebas diagnósticas.1 La sintomatología se relaciona con la edad.6 Conocer los diferentes patrones clínicos de la EC es importante, ya que las formas oligosintomáticas o atípicas son más frecuentes que la clásica, en especial cuando el niño va creciendo y estas manifestaciones gastrointestinal son leves o intermitentes.4,7
Los criterios diagnósticos y el desarrollo de marcadores serológicos más sensibles y específicos de la EC, permiten la identificación de otras formas clínicas, como la silente, sin síntomas y con lesión intestinal; la enfermedad latente, en individuos que con anterioridad presentaron síntomas clásicos y cuando son evaluados presentan mucosa intestinal normal recibiendo gluten en la dieta, con o sin anticuerpos positivos y la enfermedad potencial, que hace referencia a individuos que nunca han tenido alteraciones histológicas pero por sus características genéticas (HLA-DQ2/DQ8) o inmunológicas presentan un riesgo “potencial” de desarrollar la EC.2-5,8
Un problema fundamental en áreas tropicales, es el diagnóstico diferencial de entidades clínicas que presentan sintomatología y alteraciones histológicas similares a la EC, por lo que determinación de HLA DQ2/DQ8 es útil para confirmar la existencia de la enfermedad en pacientes sintomáticos o no, con serología negativa y lesión mucosal o anticuerpo positivo y mucosa normal, con la limitante del costo elevado. El objetivo de este estudio fue conocer el patrón clínico en niños celiacos con determinación HLA DQ2/DQ8 e investigar la sensibilidad de la serología frente a la histología en el despistaje diagnóstico de la enfermedad.
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y transversal donde se incluyeron 18 niños que fueron atendidos en la Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño con diagnóstico de enfermedad celiaca, en el periodo comprendido desde enero 2012 a enero 2013, a los cuales se le determino el HLA DQ2/DQ8. Las variables que se registraron fueron: edad, sexo, clínica, serología, biopsia y genética.
Los pacientes fueron agrupados en los patrones clínicos de la EC como se muestra en el Cuadro 1, tomando referencia de la literatura.2-3,5,9 Los cambios en la mucosa duodenal (muestras tomadas en la tercera porción de duodeno) fueron descritos por el patólogo según la clasificación de Marsh, desde mucosa de aspecto normal hasta el aplanamiento de la mucosa con deposición de colágeno (Tipo 0, I, II, III, IV).
Los resultados se procesaron con medidas de resumen, frecuencia y porcentajes. Se utilizo la prueba diagnóstica de sensibilidad y especificidad, y exactitud diagnóstica en el diagnóstico de la enfermedad con la serología y su precisión o relación con los hallazgos histológicos.
Un total de 18 pacientes estudiados con estudio genético positivo para EC, en el Cuadro 2, se resumen las características clínicas y resultados de la serología, histología y genética de los pacientes estudiados. La distribución según el género, el 55.55% fueron femenino y 44.45% masculino. La edad promedio de los niños fue 3.39 años, con un rango de 8 meses y 13 años. El grupo conformado por lactantes fue el más afectado 50%, seguido de los preescolares con 22.22%, en el Cuadro 2, se muestra la relación edad y género.
El patrón clínico clásico se reporto en 12/18 (66,67%), manifestado por diarrea crónica, distensión abdominal y déficit ponderal. De ellos 7 eran lactantes, 3 preescolares y un escolar de 10 años. Uno de los lactantes adicionalmente presento edema generalizado, que posterior a diferentes evaluaciones se diagnóstica una Poliserositis y la biopsia de piel con signos sugestivos de lupus eritematoso, actualmente con dermatitis herpetiforme.
La clínica atípica en 3/18 (16,67%), detectada en 3 preescolares, una niña con dolor abdominal y hepatoesplenomegalia, los otros dos con talla baja y uno de ellos con alopecia. Con respecto a los dos pacientes con clínica latente, 2/18 (11,11%), ambos en edad preescolar, 4 y 5 años, una con antecedente de irritabilidad, desnutrición y vómitos cuando lactante y el otro con clínica previa de diarrea y distensión abdominal. Estos dos pacientes, en estudio por anemia crónica. Uno de los cuales, el anticuerpo antitrasglutaminasa fue negativa y la histología normal, y el otro serología positiva y cambios leves en la mucosa. Con patrón clínico de potencial 1/18 (5,55%), se trata de una adolescente, asintomática, hermana de uno de los pacientes con clínica clásica.
La serología positiva fue reportada en solo 12/18 (66,67%) niños. Niveles elevados de anticuerpos IgA antitransglutaminasa se reportaron en 8/12 pacientes, de estos, 3 con atrofia completa, Marsh III, 5 con atrofia vellositaria parcial e hiperplasia de las criptas, Marsh II.
A la histología: 2/18 con mucosa normal (11,11%) correspondieron a uno de los niños con enfermedad latente y la potencial. La mucosa con cambios histológicos en 16/18 (88,89%). En total, 4 niños con Marsh I, 5 Marsh II, 7 Marsh III. Al relacionar los resultados de la histología con la serología se encontró que todos los niños con serología positiva presentaron lesión intestinal, 25% con atrofia de vellosidades. Con serología negativa, 4 con atrofia vellositaria (2/4 con déficit de Ig A) y 2 mucosa normal. Se encontró una sensibilidad de la serología para el diagnóstico en 75%, especificidad 100%. Exactitud diagnóstica en 77,77% de la serología frente a la histología, Cuadro 3.
El diagnóstico de EC es revisado periódicamente por las distintas Sociedades, y continúa basándose en la conjunción de criterios que están bien establecidos y se consideran pilares fundamentales: clínica, anticuerpos, genética y anatomía patológica.10-12 En Venezuela existen diferentes causas de enteropatías y la identificación de la EC se encuentra entre ellas. Este trabajo, se planteó como parte del objetivo, conocer como era el patrón clínico de niños con diagnóstico certero de EC por estudio genético y se encontró que el 66,67% presento el cuadro clásico de EC, con sintomatología gastrointestinal, el 75% de ellos con serología positiva y todos con lesión mucosal. Estos resultados muestran que en este medio la EC clásica, no constituye mayores dificultades en el diagnóstico, según lo referido en la literatura, comprenden aquel grupo de la población con EC que se encuentra en el extremo superior del tempano. Se ha mencionado que la incidencia de la EC clásica se ha mantenido estable, y es la más frecuente en niños pequeños.13
Desde el punto de vista epidemiológico, la EC tiene la prevalencia más alta en países europeos.14 Los estudios serológicos demuestran que la mayoría de los pacientes celíacos se presentan con formas oligosintomáticas, latentes y potencial, estos alcanzan aproximadamente 50% de todos los pacientes diagnosticados.15 En esta serie, estos patrones clínicos se observaron en el 16,67%, 11,11% y 5,55% respectivamente. En su conjunto un 33,33% de los casos. El análisis conlleva a pensar que existe un grupo de niños no diagnosticados: el hallazgo tiene valor, en especial cuando no existe la implemenación firme de la realización del despistaje de la enfermedad en Venezuela.
Por otra parte, se ha estimado una relación entre formas celiacas sintomáticas y asintomáticas de 1:7 en la población pediátrica.16 Descubrir de manera eficiente la parte del tempano sumergido, incluye la vigilancia de enfermedades asociadas con un alto riesgo de desarrollar EC como diabetes tipo 1, enfermedades autoinmunes, tiroiditis autoinmune, déficit de la inmunoglobulina A (IgA), Síndrome de Down, Síndrome de Turner y antecedentes familiares de enfermedad celíaca, entre otras entidades.13,15,17
Existen factores que influyen en los resultados de la serología, el déficit de Ig A y el grado de lesión de la mucosa como lo observado en dos niños estudiados. El déficit selectivo de IgA sérica es más frecuente en EC que en la población general.8,11 La serología IgA antitransglutaminasa tisular es la única prueba preferida para la detección de EC en niños mayores de 2 años, con un alto grado de recomendación, como enfoque alternativo es incluir tanto IgA e IgG en las pruebas como péptido IgG-gliadina desamidada (DGPS).19 Adicionalmente la detección de EC con una sola prueba positiva para antitransglutaminasa o antiendomisio IgA tiene un valor predictivo positivo para confirmación con biopsia, es decir que tenga atrofia de las vellosidades es de aproximadamente el 75% -80%.20 Otros autores plantean puntos de cortes mayores a 100 U/L en antitransglutaminasa para aumentar la sensibilidad hasta 98%.21 Se puede hacer la justificación, que los diferentes kits comerciales y la experticia en los laboratorios también pueden influir en los resultados.
El hallazgo en este estudio fue una exactitud diagnóstica en 77,77% de la serología frente a la histología. Se conoce que existe una relación entre la respuesta inmune y la lesión intestinal, por lo que puede haber una limitación de los exámenes serológicos en EC leve. Se ha demostrado que la sensibilidad de la serología depende de la gravedad de la lesión duodenal, y es del 90-100% cuando existe una atrofia vellositaria total o subtotal, del 60-70% cuando la atrofia es parcial y del 20-30% cuando no hay atrofia.8,10,22 El análisis en este sentido, no aclara la interrogante de cuándo realizar la biopsia. En la guía de recomendaciones del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG), se recomienda que ante un paciente con alta sospecha y serología negativa se pueda hacer la biopsia.19
Finalmente, el estudio genético ha sido validado como estrategia diagnóstica en especial en aquella población con mayor incidencia de EC. En este trabajo, permitió la identificación de una paciente con potencial a desarrollar la enfermedad, tal como se ha recomendado en familiares de primer grado.5,9,23-25 En conclusión, la serología resulto con una sensibilidad aceptable para el despistaje diagnóstico de celíaca y la determinación de HLA DQ2/DQ8 fue de utilidad en la caracterización del patrón clínico y la detección de la enfermedad un grupo de pacientes.
Área: pediatría. Tipo: clínico.
Tema: enfermedad celiaca. ]]>
Patrocinio: Este trabajo no ha sido patrocinado por ningún ente gubernamental o privado.
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