Circulación hiperdinámica de pacientes cirróticos: expresión renal de los efectos del propranolol Nairé Milagros Sánchez Iriarte,1 Rossy Chiquinquirá Soles Daboin,1 María Luisa Rodrí- guez de Márquez2
1 Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología. Gastroenterólogo, Endoscopia terapéutica y vías biliares.
2 Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología. Licenciada en Bionálisis. Especialista en Investigación Clínica.
Revista GEN (Gastroenterología Nacional) 2015;69:(4):115-124. Sociedad Venezolana de Gastroenterología, Caracas, Venezuela. ISSN 2477-975X. Autor correspondiente: Naire Sánchez. naire_sanchez@hotmail.com
Resumen
Introducción: A fin de investigar los daños potenciales sobre el funcionalismo renal que pueden causar los medicamentos beta bloqueantes no selectivos (BBNS) en cirróticos con descompensación extrema de su equilibrio hemodinámico se evaluaron sus efectos administrándolos a enfermos con cirrosis y ascitis, con diferente grado de descompensación. Métodos: Se estudiaron dos fases: pre y post administración de propranolol, midiendo presión arterial media (PAM), y analítica sanguínea y urinaria, en 20 pacientes: diez con ascitis compensada y diez con ascitis más Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE), y un grupo control de diez individuos sin enfermedad hepática. Resultados: La concentración de sodio urinario/día obtuvo diferencia significativa (p<0.04) entre los pacientes y controles sin tratamiento, así como la Tasa de Reabsorción de sodio (p<0.04) entre pacientes compensados y pacientes con PBE previo al tratamiento. También se obtuvo diferencia significativa en los pacientes sin PBE antes y después del tratamiento, pero no se manifestó en el grupo con PBE al evaluar las dos fases, aunque la excreción del sodio si mostró tendencia a la disminución. La disminución de la Presión Arterial Media (PAM) considerada factor pronóstico de severidad obtuvo correlación positiva con la excreción de sodio en el grupo de pacientes Child C con PBE post trata- miento. Conclusiones: Los pacientes con extenso grado de descompensación hepática y hemodinámica son susceptibles de deterioro renal y hemodinámico con el tratamiento de pro- pranolol.
HYPERDYNAMIC CIRCULATION IN CIRRHOTIC PATIENTS: RENAL EXPRESSION OF EFFECTS OF PROPRANOLOL
Summary
Introduction: ]]>
Methods: We performed a prospective analysis of twenty patients, ten with cirrhosis and ascites and ten with spontaneous bacterial peritonitis. A control group of ten subjects was studied too. All groups underwent measurement of blood pressure, and blood and urine tests, pre and post treatment with propranolol. Results: Significant difference (p<0.04) was observed ]]>
Conclusions: Patients with liver and extensive degree of hemodynamic decompensation are susceptible of ]]>
La cirrosis hepática presenta importantes alteraciones a nivel del equilibrio hidroelectrolítico, que son evidentes en presencia de una ]]>
En general, todas estas complicaciones están enmarcadas en el contexto de modificaciones hemodinámicas, que a la larga ofrecen muy mal pronóstico a estos enfermos, cualquiera que haya sido la etiología desencadenante de la cirrosis. La disfunción circulatoria induce a cambios en la hemodinamia renal y sistémica habiendo sido demostrado en algunas investigaciones, ]]>
Las alteraciones renales funcionales, como ha sido ampliamente demostrado, corresponden a la incapacidad de excretar sodio y agua, a la reducción del flujo sanguíneo renal, así como de la tasa de filtración glomerular. Las dos últimas, son secundarias a la presencia de vasoconstricción renal.
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La retención de sodio es un factor clave para la presentación de la ascitis y la formación del edema, siendo la retención de agua, la responsable del desarrollo de la hiponatremia dilucional. Cuando la vasoconstricción renal alcanza grados muy severos, se desarrolla el SHR.3
La conducta general con los pacientes que presentan cirrosis y ascitis es la de considerar a estos enfermos candidatos al trasplante hepático al momento que ]]>
El reconocimiento de la importancia del desequilibrio hidroelectrolítico y hemodinámico para la vida del paciente ha sido objeto incluso de propuestas de modelos para una mejor evaluación del pronóstico, que las pruebas clásicas de funcionalismo hepático. Algunos de estos modelos incluyen parámetros ]]>
Otras escalas utilizadas: MELD (model for end stage liver disease), fueron diseñadas en los últimos años, como instrumentos que podrían predecir el riesgo de mortalidad en los pacientes cirróticos. Dentro de las variables que consideran se encuentra la creatinina sérica como factor predictivo de im- portancia, puesto que está debidamente comprobado que la mayoría de los ]]>
Se contó por lo tanto con evidencia suficiente que nos indica que los cambios circulatorios en la cirrosis son un proceso continuo, que se presenta desde las etapas más tempranas que cursan con mínima hipertensión portal, hasta las más avanzadas, donde las alteraciones graves ]]>
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El paciente con cirrosis hepática e hipertensión portal, es susceptible de presentar complicaciones múltiples, entre las cuales figura el sangrado digestivo a consecuencia de la ruptura de las várices gastroesofágicas, evento capaz de comprometer su vida.
Con la finalidad de reducir el gradiente de presión hepatovenoso se ha instituido el tratamiento profiláctico con beta bloqueantes no selectivos, lo cual reduciría el riesgo de hemorragia variceal. A pesar de ]]>
Objetivos
Objetivo General
Evaluar los cambios del funcionalismo renal producto de la alteración hemodinámica general inducida por la administración de ]]>
Objetivos Específicos
* Describir la influencia de los cambios del flujo circulatorio sobre el funcionalismo renal en pacientes cirróticos con ascitis compensada.
* Evaluar la influencia de los cambios en el flujo circulatorio sobre el funcionalismo renal en ]]>
* Valorar las alteraciones tubulares renales, en cada grado de descompensación hepática.
El estudio se diseñó para una muestra de 36 sujetos conformada por pacientes con hepatopatía crónica con diferente grado de compromiso y un grupo control. Al obtenerse todos los datos se excluyeron 2 pacientes de cada grupo debido a que no cumplían con todas las condiciones del protocolo y el número de participantes se redujo ]]>
El grupo de pacientes con hepatopatía crónica abarcó 10 pacientes con ascitis sin otra descompensación y 10 pacientes con peritonitis bacteriana espontánea. El grupo control estuvo conformado por 10 sujetos sin enfermedad hepática y sin criterios de exclusión. A todos los grupos se les realizó pruebas de funcionalismo renal, antes y después, de la administración oral de propranolol. ]]>
Criterios de inclusión
Pacientes con hepatopatía crónica, específicamente aquellos que tenían diagnóstico de cirrosis que ingresaron al área de hospitalización del Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas en el período de octubre de 2011 hasta noviembre de 2013.
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Criterios de exclusión
Se excluyeron los pacientes que presentaban las siguientes comorbilidades: enfermedad renal intrínseca, enfermedad cardíaca, hipertensión arterial sistémica, enfermedad pulmonar, neoplasias, diabetes mellitus y otras enfermedades metabólicas, infecciones, así como los pacientes en tratamiento con drogas vasoactivas de cualquier índole.
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Variables
Variables Dependientes
Variables clínicas: Frecuencia cardíaca y Presión Arterial Media.
Variables Independientes
Variables plasmáticas y urinarias relacionadas con la medición del Funcionalismo ]]>
Procedimiento
Se utilizaron 3 instrumentos para la recolección de los datos, primero una historia de preselección, luego de la selección del paciente se aplicó un segundo instrumento de estudios de las variables bioanalíticas (sangre, orina, líquido ascítico) el ]]>
Se administró una dosis de propranolol individualizada según los requerimientos de cada paciente para el tratamiento de la hipertensión portal, para lo cual se aplicaron los criterios dispuestos que tienen como objetivo la disminución del 25% de la frecuencia cardíaca ]]>
Los pacientes con criterios de inclusión confirmados, participaron en el estudio, estudiándose en cada uno de los grupos de pacientes preestablecidos en dos oportunidades:
* Estado basal, sin medicación: Ingreso ]]>
* Período de estabilización, siete días con tratamiento definitivo
La inclusión de los pacientes al protocolo llevó adicionalmente el consentimiento escrito del paciente debidamente informado en la hoja de la historia diseñada para ese fin, siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki.
Total de evaluaciones: 60, de los cuales 40 son pacientes y 20 controles. ]]>
Análisis Estadístico Estadística Descriptiva
Se analizaron las variables de todos los pacientes en dos formas:
1. Análisis General, incluyendo a todos los pacientes que ingresaron al estudio, clasificando la enfermedad hepática con el puntaje que otorga la Clasificación de Child-Pugh y las variables consideradas pronóstico de severidad relacionadas con deterioro ]]>
2. En forma discriminada en cada uno de los grupos de pacientes preestablecidos.
Los resultados se expresaron como promedio y desviación estándar.
Estadística Inferencial
Se realizó el ]]>
• Prueba de Fisher para varianza.
• Estadística comparativa entre grupos de t de Student pareada y no pareada.
• En los casos que ameritaron otra prueba de normalidad se
aplicaron las pruebas, Mann-Whitney-Wilcoxon. ]]>
• Las correlaciones se realizaron a través del rango de Spearman o Pearson.
• Las comparaciones entre los tres grupos se realizaron a través del método Anova de una vía ó Kruskal–Wallis.
• Se consideró un nivel de significancia P ≤ 0.05.
Resultados ]]>
Características clínicas
Tal como se muestra en el Cuadro 1 al comparar las características clínicas de los pacientes con ascitis sin PBE con aquellos con ascitis y PBE se observó que hay un mayor porcentaje de pacientes Child C en el segundo grupo (70%).
Cuando se compararon las características ]]>
Cuadro 1 Características clínicas
Variables hematológicas
Pacientes con hepatopatía crónica con ascitis sin PBE: hemoglobina (Hb) promedio 10,8 gr/dl ± 2,16; hematocrito (Hto %): 32,6 % ± 3,65; volumen corpuscular medio (VCM): 105,2 fl ± 5,29; leucocitos 8890 cel/mm3 ± 3933; porcentaje de polimorfonucleares (PMN %) 66,2% ± 20,8; re- cuento total de plaquetas 109800 cel/mm3 ± 51907; tiempo de protrombina (seg (pac-cont)) 7,8 ± 3,1.
Pacientes con hepatopatía crónica con ascitis y PBE: hemoglobina (Hb) promedio 11,7 gr/dl ± 2,26; hematocrito (Hto %): 34,5% ± 7,1; volumen corpuscular medio (VCM) 99,4 fl ± 11,1; leucocitos 5940 cel/mm3 ± 1940; porcentaje de polimorfonucleares (PMN %) 66,6% ± 9,7; recuento total de plaquetas 142600 cel/mm3 ± 85500; tiempo de protrombina (seg (pac-cont)) 6,2 ± 3,5.
Grupo control: hemoglobina (Hb) promedio 14,3 gr/dl ±1,6; hematocrito (Hto %) 34,5% ± 18,7; volumen corpuscular medio (VCM): 88,9 fl ± 3,14; leucocitos 6050 cel/mm3 ± 1403; porcentaje de polimorfonucleares (PMN %) 58,5 % ± 5,83; recuento total de plaquetas 262000 cel/mm3 ± 58830; tiempo de protrombina (seg (pac-cont)) 1,4 ± 0,7.
Cuando se compararon las variables hematológicas entre estos tres grupos, se observó que hubo diferencia estadística en las cifras de hemoglobina con P= 0.002, en el hematocrito con P=0.004, volumen corpuscular medio con P= 0.001, cifras de leucocitos con P= 0.01, plaquetas con P=5.83E-05 y en el diferencial de tiempo de protrombina con P=4.37E-05.
Variables bioquímicas plasmáticas
Pacientes con hepatopatía crónica con ascitis sin PBE: glicemia 111,8 mg/dl ± 37,4; creatinina 0,80 mg/dl ± 0,20; colesterol total 92,6 mg/dl ± 32,3; bilirrubina total 10,14 mg/dl ± 10,01; albúmina 2,76 g/dl ± 0,52; aspartato aminotransferasa (AST) 82,1 U/L ± 41,89; alanino amino- transferasa (ALT) 55,5 U/L ± 48,24.
Pacientes con hepatopatía crónica con ascitis y PBE:
Cuando se compararon las variables bioquímicas de los tres grupos se observó diferencia estadística en las cifras de glicemia con P= 0,045, colesterol con P= 2,67E-05, bilirrubina total con P= 0,004, albúmina con P= 2,23E-05 y AST con P= 0,001.
No hay diferencia estadística con respecto a la creatinina sérica y la alanino aminotransferasa (ALT).
Variables de funcionalismo renal
Cuando se compararon los tres grupos solo se observó diferencia estadística en el sodio urinario de 24 horas (P= 0.04) (Cuadro 2).
Cuadro 2 Variables funcionalismo renal
Grupo de pacientes sin PBE sin tratamiento/ Grupo de pacientes con PBE sin tratamiento (Grupo 1 con Grupo 2) hubo diferencia significativa en la tasa de reabsorción de sodio (P= 0.04). Siendo mayor en el grupo sin PBE (Cuadro 3).
Grupo de pacientes sin PBE con tratamiento/ Grupo de pacientes con PBE con tratamiento (Grupo 1 con Grupo 2 con tratamiento): no hubo diferencias significativas entre las variables analizadas tomando en consideración el promedio y desviación estándar.
Grupo de pacientes con ascitis sin PBE antes y después del tratamiento (Grupo 1): hubo diferencia significativa tomando en consideración el promedio y desviación estándar en el so- dio urinario de 24 horas y la tasa de excreción de sodio con P= 0.05 disminuyendo estos valores posterior al tratamiento (Cuadro 4).
Grupo de pacientes con ascitis y PBE sin tratamiento/ grupo de pacientes con ascitis y PBE con tratamiento (Grupo 2): no hay diferencia significativa entre las variables analizadas. Tasa de excreción de sodio en pacientes con ascitis sin PBE sin tratamiento / Tasa de excreción de sodio en pacientes con ascitis sin PBE con tratamiento (Grupo 1): la tendencia observada es a la disminución en la tasa de excreción de sodio posterior a la terapéutica con propranolol.
Tasa de excreción de sodio en pacientes con ascitis y PBE sin tratamiento / Tasa de excreción de sodio en pacientes con ascitis y PBE con tratamiento (Grupo 2): la tendencia observada es a la disminución notable en la tasa de excreción de sodio posterior a la terapéutica con propranolol.
Comportamiento del sodio en los pacientes con ascitis sin PBE y en los pacientes con ascitis y PBE antes y después del tratamiento (Grupo 1 y 2): se observa que los niveles de sodio urinario y la tasa de excreción de sodio disminuyen posterior al tratamiento con propanolol, observando niveles más bajos en el grupo con PBE (Figura 1).
Cuadro 3 Variables funcionalismo renal todos los pacientes sin tratamiento ]]>
Cuadro 4 Variables funcionalismo renal pacientes con ascitis sin complicación antes y después del tratamiento
Grupo de pacientes sin PBE sin tratamiento/ Grupo de pacientes con PBE sin tratamiento (Grupo 1 con Grupo 2) hubo diferencia significativa en la tasa de reabsorción de sodio (P= 0.04). Siendo mayor en el grupo sin PBE (Cuadro 3).
Grupo de pacientes sin PBE con tratamiento/ Grupo de pacientes con PBE con tratamiento (Grupo 1 con Grupo 2 con tratamiento): no hubo diferencias significativas entre las variables analizadas tomando en consideración el promedio y desviación estándar.
Grupo de pacientes con ascitis sin PBE antes y después del tratamiento (Grupo 1): hubo diferencia significativa tomando en consideración el promedio y desviación estándar en el sodio urinario de 24 horas y la tasa de excreción de sodio con P= 0.05 disminuyendo estos valores posterior al tratamiento (Cuadro 4).
Grupo de pacientes con ascitis y PBE sin tratamiento/ grupo de pacientes con ascitis y PBE con tratamiento (Grupo 2): no hay diferencia significativa entre las variables analizadas.
Tasa de excreción de sodio en pacientes con ascitis sin PBE sin tratamiento / Tasa de excreción de sodio en pacientes con ascitis sin PBE con tratamiento (Grupo 1): la tendencia observada es a la disminución en la tasa de excreción de sodio posterior a la terapéutica con propranolol.
Tasa de excreción de sodio en pacientes con ascitis y PBE sin tratamiento / Tasa de excreción de sodio en pacientes con ascitis y PBE con tratamiento (Grupo 2): la tendencia observada es a la disminución notable en la tasa de excreción de sodio posterior a la terapéutica con propranolol.
Comportamiento del sodio en los pacientes con ascitis sin PBE y en los pacientes con ascitis y PBE antes y después del tratamiento (Grupo 1 y 2): se observa que los niveles de sodio urinario y la tasa de excreción de sodio disminuyen posterior al tratamiento con propanolol, observando niveles más bajos en el grupo con PBE (Figura 1).
Comportamiento del sodio en los sujetos sanos (Grupo 3): cuando se evalúan los niveles de sodio urinario y la tasa de excreción de sodio no hay descenso de los mismos, al contrario la tendencia es hacia el alza de estos valores (Figura 2). Correlación entre sodio urinario y Presión Arterial Media en pacientes con ascitis sin PBE: no se observa asociación entre estas variables.
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Correlación entre sodio urinario y Presión Arterial Media en pacientes con ascitis y PBE: no se observa asociación entre las variables.
Correlación entre Presión Arterial Media y Tasa de excreción de sodio en los pacientes con ascitis sin PBE Child C posterior al tratamiento: el valor de "r" = -0.23 por lo tanto no se aprecia asociación significativa entre ambas variables. Correlación entre Presión Arterial Media y Tasa de excreción de sodio en los pacientes con ascitis y PBE Child C posterior al tratamiento: el valor de "r" = 0.7 por lo tanto hay asociación positiva entre ambas variables (Figura 3).
Comportamiento de la PAM en los Pacientes con ascitis sin PBE Child C: en todos los pacientes se observó disminución de la PAM posterior a la administración de propranolol, siendo el promedio 82 mmHg antes de la terapéutica y posteriormente 74 mmHg (Figura 4).
Comportamiento de la PAM en los Pacientes con ascitis y PBE Child C: en todos los pacientes se observó disminución de la PAM posterior a la administración de propranolol, pasando en promedio de 86 mmHg a 71 mmHg (Figura 5).
Conclusiones
Los beta bloqueantes no selectivos como el propranolol, utilizado en los pacientes con cirrosis hepática en la prevención primaria y secundaria de hemorragia variceal tienen repercusión en la hemodinamia general, causando cambios en la función renal de estos pacientes.
El deterioro renal más evidente se observa a nivel del valor del sodio urinario por día, y en las relaciones que permiten evidenciar el Balance del Sodio, tales como la Tasa de Reabsorción renal.
La PAM disminuye a valores considerados de riesgo en pacientes con cirrosis y ascitis, siendo más marcada la disminución en los pacientes Child Pugh C que experimentan PBE. La PAM y la tasa de excreción de sodio urinario presentan correlación positiva en los pacientes con ascitis y PBE clasificados Child Pugh C tratados con propranolol.
Debido a los hallazgos obtenidos en nuestro estudio, los cuales refuerzan los resultados de otras investigaciones, se debe administrar con precaución el propranolol en pacientes con cirrosis descompensada ya que repercute de forma negativa en la función renal.
La consideración de otras alternativas terapéuticas para la profilaxis de sangrado variceal debe plantearse cuando existe patología infecciosa asociada como la PBE.
El análisis inicial del paciente para conocer la severidad de la enfermedad que experimenta en el momento que consulta es indispensable antes de establecer cualquier terapéutica.
Recomendaciones
Se recomienda que el control y seguimiento de estos pacientes con enfermedad hepática severa y complicaciones asociadas, debe realizarse en unidades de hepatología con manejo multidisciplinario de especialistas (gastroenterólogos, hepatólogos, nutricionistas, cardiólogos), que se involucren individualizando tratamientos, para así tener una estrecha vigilancia sobre el enfermo y los cambios hemodinámicos que presente.
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