Autores Jorge Cova,¹ César Louis²

 ¹Gastroenterología. Universidad Central de Venezuela. Endoscopia Terapéutica y Vías Biliares. Universidad Central de Venezuela. Medicina Interna. Universidad Central de Venezuela. Caracas-Venezuela.

²Gastroenterología. Profesor Instructor. Universidad Central de Venezuela. Caracas-Venezuela.

Resumen

Introducción: las variantes anatómicas de las vías biliares son frecuentes, por eso su conocimiento es de suma importancia durante la realización de procedimientos quirúrgicos de las vías biliares como la colecistectomía laparoscópica, con la finalidad de evitar lesiones incidentales de las mismas; en el presente estudio, se deter-minaron éstas variantes por colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE), así como también su asociación con enfermedades de las vías biliares. Pacientes y métodos: Se evaluaron todos los pacientes que acudieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas, con indicación de realización de CPRE y se incluyeron 232 sujetos divididos en dos grupos, uno conformado por sujetos con presencia de variantes anatómicas de las vías biliares y el otro por sujetos sin varian-tes anatómicas de las vías biliares, luego se relacionaron ambos grupos con las en-fermedades coexistentes. Resultados: Se encontraron 168 casos con variantes del cístico, que corresponde a 72,4%, y 56 casos con variantes anatómicas de las vías biliares intrahepáticas, correspondiente a 24,1%. La variante anatómica del cístico más común correspondió a la inserción posterior (n= 32; 19,1%), encontrándose combinaciones con otras variantes del cístico (espiral posterior en 5 casos, posterior alta en 1 caso, posterior baja en 1 caso y espiral posterior baja en 1 caso). La segun-da variante del cístico más frecuente fue la inserción baja (n = 18; 10,7%). La variante anatómica de las vías biliares intrahepáticas más común fue la tipo B (n= 25; 44,6%), seguida de la tipo C1 (n= 18; 32,1%). La coledocolitiasis fue el diagnóstico más frecuente tanto en los pacientes con variantes anatómicas, como en los sin variantes anatómicas, correspondiendo respectivamente a 33,3% vs 34,8%; p = 0,40. De los pacientes con coledocolitiasis, la variante anatómica del cístico más frecuente fue la inserción posterior (17,5%). Conclusiones: Las variantes anatómicas de las vías biliares son frecuentes. La variante anatómica del cístico más frecuente fue la inserción posterior, mientras que variante anatómica de vías biliares la intrahepáticas fue la tipo B. La patología más frecuente, tanto en pacientes con variante anatómica como los pacientes sin variante anatómica, fue la coledocolitiasis. Sin embargo, no se encontró asociación entre las variantes anatómicas de las vías biliares y las enfermedades biliares.

Palabras clave: variantes anatómicas, vías biliares, colangiopancreatografía retró-grada endoscópica, CPRE.

ANATOMICAL VARIATIONS OF BILIARY TRACT: DIAGNOSIS BY ERCP AND THEIR RELATIONSHIP WITH BILIARY DISEASES

Summary

Introduction: anatomic variants of the biliary tract are frequent, so his knowledge is of utmost importance for performing surgical procedures of the bile ducts as laparo-scopic cholecystectomy to prevent incidental injury of the biliar tree; in this study these variants were determined by retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and its relationship with diseases of the biliary tract. Patient and Method: All patients who attended in the Gastroenterology Service of the University Hospital of Caracas with indicating ERCP, were evaluated, and 232 subjects were included, divided into two groups, one composed of subjects with presence of anatomic variants of the biliary tract, another for patients without anatomic variants of the biliary tract, then both groups coexisting illnesses related. Results: 168 cases with cystic duct variants, corresponding to 72.4%, and 56 cases with anatomical variations of intrahepatic bile ducts, corresponding to 24.1% were found. The most common anatomic variant cystic duct corresponded to the posterior insertion (n = 32; 19.1%), finding combinations with other variants of the cystic duct (posterior/spiral in 5 cases, posterior/high in 1 case, 1 case posterior/low and posterior/low/spiral in 1 case). The second variant more common was low insertion (n = 18; 10.7%). Most common variant of intrahepatic bile duct was the type B (n= 25; 44.6%), followed by type C1 (n= 18; 32.1%). Choledocholithiasis was the most frequent diagnosis in both patients with anatomical variants, as in no anatomical variants, corresponding respectively to 33.3% vs 34.8%; p= 0.40. Of patients with choledocholithiasis, the more common anatomical variant of cystic duct was low insertion (17.5%). Conclusions: The anatomic variants of the biliary tract are common. The more common anatomical variant of cystic duct was low insertion, while anatomical variant of the intrahepatic bile ducts was the type B. The most common pathology, both in patients with anatomical variant and in patients without anatomic variant, was choledocholithiasis. However, no association between the anatomic variants of the biliary tract and biliary diseases was found.

Introducción

Las vías biliares se dividen en intrahepáticas y extrahepáticas, las primeras están formadas por dos conductos que se encuentran ubicados dentro del hígado y presentan una disposición paralela a las ramas de la vena porta hepática y de la arteria hepática, a las que siguen en la raíz interlobulillar, envueltos por tejido conjuntivo; las vías biliares extrahepáticas se resumen en dos conductos hepáticos derecho e izquierdo, que emergen del hilio y se reúnen debajo de éste: aquí comienzan las vías biliares extrahepáticas que comprenden la vía biliar principal y la vía biliar accesoria o cístico.1 Los dos conductos hepáticos, derecho e izquierdo, se reúnen para formar el conducto hepático común, segmento inicial de la vía biliar principal.

El conducto hepático común recibe el cístico, debajo del cual se denomina conducto colédoco, que conduce a la bilis a la segunda porción del duodeno (papila de Vater).1 Sin embargo la anatomía normal expuesta previamente se presenta aproximadamente en la mitad de todos los seres humanos, ya que existen variantes anatómicas que se producen por un complejo proceso de embriogénesis, a saber de variantes que involucran a los conductos hepáticos, vía biliar principal y al conducto cístico tanto en morfología, recorrido y en su unión con otros conductos o vísceras adyacentes (ver Figura 1 y 2). Sin embargo, la mayoría de ellas no ocasionan patología, las variantes hasta cierto punto son inocuas y son hallazgos incidentales durante los procedimientos quirúrgicos o endoscópicos. 2 Sin embargo, pueden ser asiento de lesiones durante el acto quirúrgico, así como estar relacionadas con otras enfermedades tanto del árbol biliar como de otras patologías subyacentes; como: pancreatitis, coledocolitiasis, divertículos duodenales periampulares, entre otras. Las lesiones quirúrgicas de la vía biliar (LQVB) son situaciones clínicas complejas producidas generalmente por los cirujanos en pacientes habitualmente sanos, que se asocian a una alta morbilidad.

Dentro de las LQVB, podemos diferenciar un grupo relacionado con la cirugía (colecistectomía, trasplante hepático) y un grupo no quirúrgico (terapias ablativas de tumores [radiofrecuencia], biopsias hepáticas, TIPS o radioterapia externa). La mayoría de las LIVB se producen en el transcurso de la colecistectomía. Desde 1882 cuando Carl Langebuch realiza la primera colecistectomía abierta hasta la actualidad, las LQVB han sido una complicación inherente a esta cirugía debido al error perceptivo del cirujano. La colecistectomía laparoscópica (CL) ha disminuido el dolor postoperatorio y la estancia hospitalaria, pero ha incrementado algunas complicaciones como las LQVB.3 En un metanálisis con más de 78.747 CL la incidencia de LIVB varió entre un 0,36-0,47%.³

Por lo antes mencionado es crucial identificar esas variantes anatómicas de la vía biliar así como la coexistencia con otras patologías, ya que su desconocimiento pue-de conducir a complicaciones y contribuir a aumentar la morbilidad asociada a las cirugías del hígado y las vías biliares. En nuestro medio existen pocas investigaciones que determinen la frecuencia de estas variantes anatómicas, tanto del cístico como de los conductos hepáticos, y si éstas se asocian o no con enfermedades biliares. Todo esto con la finalidad de establecer

que la determinación de estas variantes debe ser realizada previo a cualquier intervención quirúrgica que involucren las mismas, con la finalidad de prevenir lesiones intraoperatorias. También el hecho de conocer esta relación nos permite pronosticar complicaciones y así implementar conductas preventivas y un tratamiento óptimo. Existen varios trabajos que establecieron la frecuencia de estas variantes como el de Aguirre y colaboradores en 2011, quienes identificaron variantes de la vía biliar por CPRE en 5,1% de los pacientes, el 77% correspondió a mujeres, con edad promedio de 41 años. La variante más frecuentemente encontrada fue la unión baja del cístico con el conducto hepático común. El diagnóstico corroborado durante la CPRE en los pacientes con variantes anatómicas fue coledocolitiasis en 71%.2 A nivel nacional Reyes y colaboradores en 1996, estudiaron 260 CPRE y encontraron 26 casos, en 25 pacientes, del Hospital Universitario de Caracas, que incluyeron nueve variantes en la implantación del conducto cístico, 7 casos con inserción baja y 2 casos inserción alta y 2 pacientes con rama derecha accesoria.4

Pacientes y Métodos

Es un estudio de tipo retrospectivo - prospectivo, de corte transversal, comparativo y descriptivo. Se evaluaron todos los pacientes que acudieron al Servicio y Cátedra de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas, con indicación de realiza-ción de CPRE, en el período comprendido entre enero 2012 hasta noviembre 2014. Se incluyeron 232 pacientes divididos en dos grupos, el primer grupo conformado por sujetos con presencia de variantes anatómicas de las vías biliares y el otro grupo por sujetos sin variantes anatómicas de las vías biliares, luego se relacionaron ambos grupos con las enfermedades coexistentes.

Criterios de inclusión: Se incluyeron todos los pacientes atendidos en forma consecutiva, a quienes se les realizó CPRE en el Área de Radiología y CPRE del Servicio y Cátedra de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas, desde enero 2012 hasta noviembre 2014.

Criterios de exclusión: se excluyeron los pacientes en los que no hubo canulación de la vía biliar durante el procedimiento, los pacientes sin registro gráfico de radiología y aquellos pacientes en donde no se plenificaron con contraste tanto el cístico como las vías biliares intrahepáticas en un mismo paciente.

Posteriormente se realizó la revisión de los informes de CPRE (los cuales fueron realizados por diferentes endoscopistas), en conjunto con la revisión de las imágenes radiológicas de 232 pacientes y se determinaron los hallazgos radiológicos. La revisión de los informes e imágenes radiológicas se realizaron por un solo investigador.

Se describieron los hallazgos basados en frecuencia y porcentajes; la variable dependiente es la presencia de variantes anatómicas de la vía biliar, por lo cual se compararon variables de imágenes radiológicas y diagnósticos posteriores a la CPRE, utilizando dos grupos, a saber: Grupo A (con variantes anatómicas de la vía biliar) y Grupo B (sin variantes anatómicas de la vía biliar). Las variables paramétri-cas fueron analizadas con T de student, y las variables no paramétricas fueron analizadas con chi cuadrado, tomando un valor de P menor de 0,05 para establecer la significancia estadística.

Resultados

Gráficos 1, 2, 3 y 4; Cuadros 1 y 2.

La variante anatómica de las vías biliares intrahepáticas más comúnmente detectada fue la tipo B (n = 25; 44,6%). La segunda variante más frecuente fue la tipo C1 (n = 18; 32,1%), seguida de la tipo C2 (n = 2; 3,5%), tipo D1 (n = 2; 3,5%) y E2 (n = 1; 1,7%). Gráfico 6.

De los diagnósticos posteriores a la CPRE en relación a las variantes del conducto cístico, el más frecuente fue la coledocolitiasis tanto en los pacientes con variantes anatómicas del cístico en 76 casos, como en los pacientes sin variantes anatómicas del cístico en 35 casos (32% vs 39% respectivamente; p = 0,12). Gráfico 7.

Con respecto a los diagnósticos posteriores a la CPRE en relación a las variantes de las vías biliares intrahepáticas, los más frecuentes correspondieron igual que a las variantes del conducto cístico, siendo nuevamente la coledocolitiasis la más frecuente tanto en los pacientes con variantes anatómicas (24 pacientes), como en los sin variantes anatómicas (87 pacientes) correspondiendo respectivamente a 33,3% vs 34,8%; p = 0,40. Gráfico 7.

Conclusiones

Las variantes anatómicas de las vías biliares son frecuentes, y se identificaron 72,4% del cístico y 24,1% de las intrahepáticas, por lo que su conocimiento es de suma importancia para prevenir lesiones incidentales durante el acto quirúrgico. La variante anatómica del cístico más frecuente fue la inserción posterior, mientras que variante anatómica de vías biliares la intrahepáticas fue la tipo B.

La patología más frecuente encontrada, tanto en pacientes con variante anatómica como los pacientes sin variante anatómica, fue la coledocolitiasis.

Sin embargo, no se encontró asociación entre las variantes anatómicas de las vías biliares y las enfermedades biliares. Nuestro trabajo presenta algunas limitaciones, se excluyeron el 34,6% de los pacientes por ausencia de imágenes radiológicas, por la no visualización del conducto cístico o de las vías biliares intrahepáticas, o por falta de información en la historia clínica, también la no visualización en tres dimensiones de las vías biliares que dificulta la diferenciación entre la inserción anterior/posterior y espiral anterior/posterior; también presenta fortalezas como un número importante de pacientes, la evaluación de las imágenes radiológicas fueron realizadas por un mismo grupo de expertos del Hospital Universitario de Caracas, y complementa una línea de trabajo del mismo hospital, que empezó en 1996 con el grupo de trabajo de Reyes.

Otras conclusiones que pueden extraerse de lo encontrado en nuestro trabajo en comparación con estudios previos, es el aumento de la frecuencia en la identificación de las variantes anatómicas de las vías biliares, que parece deberse a que la CPRE es más sensible para identificar si se compara con otros métodos como la tomografía o la resonancia magnética, sin embargo no se aplicó ningún método estadístico por lo que sería un tema de estudio para futuras investigaciones.

Clasificación

Tipo: endoscópico.

Tema: vías biliares.

Patrocinio: este trabajo no ha sido patrocinado por ningún ente gubernamental o comercial.

Referencias bibliográficas

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2. Aguirre OI, Fernández CE, González AJ, Cárdenas LE, Beristain HJ. Variantes anatómicas de la vía biliar por colangiografía endoscópica. Rev Gastroenterol Méxi-co; 2011;76(4):330- 338.         [ Links ]

3. Ruiz GF, Ramia AJ, García PJ, et al. Lesiones iatrogénicas de la vía biliar. Cir Esp. 2010;88(4):211-221.         [ Links ]

4. Reyes Y, Tombazzi C, Márquez D, Candia P, Bacalao R, Lecuna V. Anomalías congénitas y variaciones anatómicas de las vías biliares, duodeno y páncreas en colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. GEN. 1996;50(1):26-30.         [ Links ]

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