Drs. Pedro Faneite, Ramón Gómez, Marisela Guninad, Josmery Faneite, Milagros Manzano, Arturo Marti, Ender Urdaneta.
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, Estado Carabobo
Objetivo: Estudiar la incidencia de infecciones urinarias en las amenazas de parto prematuro.
Método: Investigación descriptiva, epidemiológica, en 497 amenazas de parto prematuro, a 428 se realizó examen de orina, de estas 294 (68,69%) reportaron infección urinaria, grupo estudio, periodo diciembre 2001 - diciembre 2004.
Resultados: Incidencia de infección urinaria en la amenaza de parto prematuro fue 68,69% (294/298). Aspectos clínicos predominantes: embarazos entre 29 y 36 semanas 68,37% (201/294), antecedente de infección urinaria 64,63% (190/294) y sintomatología urinaria presente 82,31% (242/294). Urocultivo a 206 casos del grupo estudio 70,06% (206/294), resultado positivo 66,99% (138/206). Germen frecuente escherichia coli 79,71% (110/138), sensibilidad a la ampicilina 34,41% (53/138) y cefalosporina 31,88% (44/138).
Conclusión: Las amenazas de parto prematuro tienen estrecha relación con las infecciones urinarias, tratarlas adecuadamente permite disminuir sus consecuencias.
Palabras claves: Amenaza de parto prematuro. Infección urinaria. Embarazada. Parto pretérmino
Objective: To study the incidence of urinary infections in pregnancy with preterm labor.
Method: Is a descriptive investigation, epidemiologist, of 497 patients with preterm labor, 428 to them was made examinations of urine, and of these 294 (68.69%) reported urinary infection, period December 2001 - December 2004.
Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital "Dr Adolfo Prince Lara", Puerto Cabello, Estado Carabobo.
Conclusion: The preterm labor has narrows relation with urinary infections; to treat suitably allows diminish their consequences.
Key words: Preterm labor. Urinary tract infection. Pregnancy. Preterm delivery.
La prematurez ha sido una patología a la cual el obstetra y pediatra se han enfrentado durante años, ha sido poco el terreno ganado, inclusive en los países desarrollados es la primera causa de muerte perinatal. Son grandes los esfuerzos que se realizan en materia de investigación y asistencia (1).
La etiopatogenia permanece desconocida, se ha avanzado en algunos aspectos, han referido problemas de placentación, infecciones, inmunológicos, uterinos, maternos, trauma y cirugía, anomalías fetales, y condiciones idiopáticas. Clínicamente se asocian a edad materna extrema, carencias socioeconómicas, antecedentes de hipertensión, antecedente de prematurez, rotura prematura de membranas, restricción de crecimiento fetal, hábitos tabáquicos y drogas, desnutrición, enfermedades maternas hipertensivas y pre-eclampsia, infecciones maternas, multigestación, fertilización asistida, intervencionismo, etc. (2). Recientemente, el papel del feto en la iniciación del parto se ha reconocido, de una manera simplista se plantea que el feto al reconocer que su medio ambiente se ha hecho hostil precipita el parto (3).
Con el tiempo se le ha ido dando cada vez más importancia en la patogénesis a los factores infecciosos. Entre ellas tenemos las infecciones del tracto urinario (ITU), la cual es la complicación infecciosa más frecuente durante el embarazo, su incidencia fluctúa entre 3 y 12%, las modificaciones anatómicas y fisiológicas parecen predisponer a esta alta frecuencia (4).
En Venezuela, varios autores han reportado varias facetas de las infecciones urinarias durante el embarazo, Quintero Luzardo (5) y Viso Pittaluga (6), analizan aspectos clínicos, Gutierrez y col. (7), hacen evaluación comparativa de la bacteriuria asintomática con hipertensión inducida, Sukerman y col (8), en encuesta encuentran como antecedente del embarazo actual incidencia de infección urinaria 16,6% (148 /892), Corrochano y col (9), expresan que la infección urinaria y la hipertensión arterial son las principales causas de hospitalización por patología no obstétrica asociada al embarazo.
Todo lo antes expuesto nos ha motivado a estudiar las pacientes con amenaza de parto prematuro e infecciones urinarias, y de esta manara orientar la asistencia que se derive de la misma.
Se estudian 497 pacientes con el diagnóstico de amenaza de parto prematuro en el Servicio de Obstetricia, a 428 se les realizó examen de orina, y de estas 294 (68,69%) reportaron examen de orina patológico, compatible con infección urinaria, y son estas últimas las que constituyen la muestra de selección intencional, la del estudio.
La presente investigación es de carácter descriptivo prospectivo, epidemiológica analítica, se realizó entre diciembre del 2001 y diciembre del 2004.
A cada una de ellas se les hizo una revisión detallada de las características maternas (edad, grado de instrucción, gestaciones y control prenatal), aspectos clínicos (edad de gestación, antecedentes de infecciones urinarias, síntomas urinarios) y resultado de examen de orina (urocultivo y antibiograma).
En todas las pacientes se instruyó la forma de recolección de la muestra de orina, obtenida de la primera orina de la mañana preferentemente, previo aseo vulvo-perineal con agua jabonosa, recolección del chorro del medio en recipiente estéril. En los casos de cultivo se recomendó sembrar de forma inmediata; si esto último no fue posible, se mantuvo en refrigeración a 4° C hasta el momento de su procesamiento en el laboratorio (por un período máximo de 24 horas) (13).
Examen de orina patológico se consideró al estudio de sedimento con presencia de: leucocitos de 5-6 o más por campo de 40x, piocitos 5-6 o más por campo de 40 x, bacterias regular o abundante cantidad., acompañándose o no de reacción de nitritos positiva (13). El examen de urocultivo se realizó en 206 casos (70,06%), recabando su resultado, gérmenes identificados y antibióticos sensibles.
Los resultados son resumidos en cuadro de distribución de frecuencia para el análisis correspondiente.
CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA ESTUDIADA
El grupo etario más frecuente fue la edad de 19 años y menos 29,59% (87/294), con grado de instrucción secundaria incompleta 69,39% (204/294), siendo la mayoría primigestas 39,8% (117/294), sin control prenatal 51,02% (150/294).
El Cuadro 1 muestra aspectos clínicos. La edad de gestación más frecuente fue la entre 29 y 36 semanas 68,37% (201/294). Las cuales tienen como antecedente importante infecciones urinarias 64,63% (190/294). La mayoría presentaron sintomatología urinaria (poliaquiuria, disuria, calofrios, fiebre, lumbalgia) 82,31% (242/294)
El examen de urocultivo se presenta en el Cuadro 2. Hubo urocultivo positivo en 66,99% de los casos en los cuales se realizó (138/206). Se evidenció que el germen causal más frecuente es la escherichia coli 79,71% (110/138), seguido por el enterococo 7,25% (10/138). La sensibilidad de los gérmenes determinada a través del antibiograma mostró que la mayoría lo era a la ampicilina 39,3% (53/138) y luego cefalosporinas 31,88% (44/138)
La incidencia del parto prematuro permanece estable en diversas regiones del mundo entre 5 y 12% inclusive en algunos tienen tendencia al incremento (14). Énfasis existe en los países latinoamericanos, donde de manera general hay un impacto negativo en el sector salud por las condiciones socioeconómicas actuales y políticas sanitarias deficientes. La influencia de factores infecciosos se hace cada vez más presente (3, 15-18). Inclusive se ha estado utilizando antibióticos para detener la amenaza de parto prematuro (19). Aproximadamente, un 40% de los partos prematuros son por causas infecciosas (20).
En este trabajo prospectivo con una vigilancia cuidadosa de sus autores, se encontró una asociación muy elevada entre APP e ITU, 68,69% (294/298), siete de cada diez embarazada con la patología estudiada tenían proceso infeccioso urinario. Ovalle y Levancini (21), encontraron que la infección urinaria es después de la rotura prematura de membranas (RPM), la patología más asociada al parto prematuro. En un primer trabajo retrospectivo sobre epidemiología del parto prematuro (1991-1993), encontramos la infección urinaria asociada 7,47% (25/342) de los casos (10), y en una segunda serie retrospectiva del lapso 1995-1999, esta cifra se elevó hasta 28,11% (79/281), es decir se triplicó (11); es muy probable que el carácter prospectivo de esta investigación y por ser una muestra de sección intencional, explique la alta incidencia de ITU encontrada, además de la elevada frecuencia de antecedente de infección urinaria 64,63% (190/294), lo cual comentaremos más adelante. En otro estudio en pacientes hospitalizadas antenatalmente, la APP fue la segunda causa de la internación de gestantes con 25,39% (65/256), contribuyendo en la morbilidad perinatal con 23,4% (33/141) y el la mortalidad perinatal 49,02% (25/51) (12), en una nueva serie nuestra no publicada (2000-2003), en 1326 pacientes se mantienen las cifras anteriores. Cram y col. (22), ha hecho una excelente revisión de la relación entre infección genitourinaria y amenaza de parto prematuro.
Las características principales encontradas en las pacientes estudiadas nos preocupan terriblemente, pues se trató de gestantes muy jóvenes, con educación incompleta, su primer embarazo y que la mitad no se lo controló. En esas condiciones se evidencia que la pesquisa de patologías no se está realizando, y las medidas preventivas, incluso las terapéuticas precoces son inexistentes. Todo hace que se tenga la base clínica para que se instauren los factores de la amenaza del parto prematuro, estas características maternas ya la hemos encontrado en los trabajos anteriores sobre el tema (10,11).
Las pacientes presentaron antecedente de infección urinaria en una alta cifra 64,63% (190/294); se conoce que este antecedente es importante detectarlo, nos indica que hay factores añadidos a los conocidos del embarazo que pudieran favorecer la instalación de un proceso infeccioso, en toda consulta prenatal debe hacerse el interrogatorio pertinente y además hacer énfasis en el examen de orina o urocultivo. Hubo sintomatología en el 82,31% (242/294), presentando síntomas como poliaquiuria, disuria, calofríos, fiebre o dolor lumbar. La ausencia de clínica puede estar representada por la baceriuria asintomática.
La bacteriuria asintomática no tratada es capaz de originar cistitis sintomática hasta 30% de las pacientes y pielonefritis el 50% (23). Hay múltiples estudios que sustentan que ella está relacionada con la APP, prematurez, y trastornos del crecimiento fetal (24). Esto justifica su pesquisa de rutina en prenatal, tratarla es prevenir el parto prematuro (25).
El germen causal más frecuente fue la escherichia coli 79,71% (110/138), seguido por el enterococo 7,25% (10/138). La presencia de estos gérmenes no nos debe extrañar por la relación de proximidad que existe con la flora intestinal, lo cual es concordante con otros datos previamente publicados (26-28).
Tenemos que decir que la APP y la ITU suman factores de morbimortalidad perinatal, son dos entidades clínicas a ser atendidas con sumo celo profesional, sólo un manejo adecuado permite afrontarlas certeramente (33-34).
Los gérmenes fueron en su mayoría sensibles a la ampicilina y la cefalosporina. En este sentido debemos estar atentos al hecho que si bien la ampicilina ha sido la droga de elección durante mucho tiempo, los gérmenes se han hecho resistentes a su acción (28,35). Por ello una buena alternativa la tenemos en las cefalosporinas, que en general son bien toleradas, otra razonable elección sería la nitrofurantoina, usualmente con siete a diez días de tratamiento es suficiente para erradicar la infección.
Queremos resumir enfatizando que este trabajo corrobora la asociación en alto grado entre APP e ITU. Si queremos luchar verdaderamente contra la prematurez y sus temibles consecuencias, debemos revertir o por lo menos minimizar las debilidades reveladas en las características de la población estudiada. Ello obliga a retomar los programas preventivos básicos, como son estimular la educación general, avanzar en la orientación sexual y responsabilidad paterna oportuna, y aumentar la cobertura y calidad de un control prenatal precoz. Muchas de estas responsabilidades están en el sector salud, pero otras son responsabilidad de los organismos oficiales, debemos también incluir a las pacientes como miembros de una comunidad que desea un futuro mejor.
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Correspondencia: Dr. Pedro Faneite: Calle 45 Quinta “Don Pedro”, Urbanización Rancho Grande, Puerto Cabello, Estado Carabobo
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