Drs. Julieta Pérez de Castillo, María Luisa Carmona de Uzcátegui, Franklin Moreno, Gerardo Tovitto

Departamento de Ciencias Morfológicas, Cátedra de Embriología de la Universidad de Los Andes. Mérida

RESUMEN:

Se realizó el estudio de un feto masculino y su placenta, producto de una paciente de 38 años y 24 semanas de gestación. El feto mostró retraso en el crecimiento intrauterino. La placenta presentó macroscópicamente una zona normal y otra en forma de “racimos de uvas”. El estudio histopatológico de las vesículas molares presentó: cambios hidrópicos de las vellosidades, ausencia de capilares, inclusiones trofoblásticas en el estroma, vellosidades de bordes festoneados e hiperplasia trofoblástica moderada. La degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y la hipertrofia trofoblástica moderada observada en las vesículas molares, es típica de la mola parcial.

 Palabras clave: Enfermedad trofoblástica. Mola incompleta.

SUMMARY:

A case of a partial molar pregnancy with coexistent fetus in a 38 years old patient with 24 weeks gestation is presented. The fetus had intrauterine growth retardation. The placenta had two zones, one with normal corionic villi and other with molar vesicules. In the histophathologic description, the molar vesicules showed: hydropic degeneration, capilar absence, trophoblastic invasion of stroma, irregular borders and mild trophoblastic hyperplasia. In the partial mole is characteristic the hydropic villi degeneration and the mild trophoblastic hyperplasia.

Key words: Partial hydatiform mole. Trophoblastic disease.

La mola hidatiforme parcial o incompleta forma parte de un conjunto de lesiones que se agrupan dentro de la enfermedad trofoblástica gestacional, junto a la mola completa, la mola invasiva, el coriocarcinoma, el tumor localizado del lecho placentario, el tumor epitelioide del trofoblasto y el nódulo placentario. Cada uno de ellos presenta tanto patogénesis, como características morfológicas y clínicas específicas (1). Es en 1976, cuando Vassilakos y Kajii (2), clasificaron por primera vez a la mola hidatiforme en las dos entidades: mola completa y mola parcial, así como también describieron la morfología y las características citogenéticas en cada una de estas dos patologías. Según Jones (3), una serie de características histológicas diferenciales entre la mola completa y la mola parcial, ayudan a realizar un diagnóstico diferencial entre estas dos patologías (Cuadro 1). Investigaciones realizadas en relación con la etiología de la mola hidatiforme, tanto completa como parcial, han demostrado que éstas se producen como consecuencia de alteraciones genéticas. Generalmente en la mola completa, en la cual no hay embrión, existen 46 cromosomas pero todos estos son de origen paterno (diploidía androgénica), en cambio en la mayoría de las molas parciales estudiadas se ha encontrado que hay un juego de cromosomas materno y dos piezas de cromosomas paternos, este tipo de alteraciones genéticamente recibe el nombre de triploidía diándrica (4). Según este hallazgo Craven y Ward (5), Lindor y col. (6), afirman que la contribución genética paterna es esencial en el desarrollo y la función de la placenta y de los tejidos extraembrionarios, en tanto que la información genética materna es fundamental en el desarrollo embrionario. Ésta es la razón del porqué en la mola completa no existe embrión y en la mola parcial si lo hay. La mayoría de los trabajos publicados reportan la incidencia del embarazo molar en forma general, pero no discriminan la frecuencia de la mola parcial. Desde hace muchos años, estudios realizados en diversos países han señalado una incidencia promedio para la mola hidatiforme total de aproximadamente 1/1 000 embarazos, siendo la mayor frecuencia en los países orientales, mientras que para la mola parcial es aproximadamente de 0,005 % a 0,001 % de los embarazos (7). Cheah y col. (8), han referido en sus investigaciones que, del total de molas hidatiformes diagnosticadas, el 30 % aproximadamente corresponde a la mola parcial. Otros autores han reportado una incidencia para esta enfermedad de 1/10 000 nacimientos (9,10). Sin embargo, Jauniax y col. (11), señalan una frecuencia para la mola parcial de 1/695 embarazos y refieren que esta enfermedad algunas veces no es diagnosticada, debido a que suele presentarse como un aborto espontáneo en el primer trimestre, asimismo este autor señala una incidencia de una placenta molar por cada cuarenta y un abortos. La mola parcial es mucho más frecuente que se diagnostique en un 10 % – 20 % de los casos de abortos que durante el embarazo (12). Estudios recientes realizados en Venezuela sobre la incidencia de mola parcial en material proveniente de legrado uterino, refieren una incidencia de 1,16 por cada 100 abortos incompletos, por lo que recomiendan que el material proveniente del legrado uterino siempre debe ser valorado histológicamente (13). Por todo lo anteriormente expuesto, es evidente la poca frecuencia de un embarazo molar coexistiendo con un feto, por lo que se consideró de importancia la presentación del caso estudiado.

Cuadro 1 Características histológicas diferenciales entre la mola completa y la mola parcial

Caso clínico

 Paciente de 38 años de edad, III gesta, II para, con embarazo de 24 semanas aproximadamente según fecha de la última menstruación, que ingresa al Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, por presentar cuadro de hiperemesis gravídica y hemorragia genital. A su ingreso se le realiza estudio ecosonográfico, donde se observan imágenes sugestivas de un embarazo molar; así como titulación de gonadotropinas coriónicas, las cuales estaban elevadas. Posteriormente, la paciente expulsó un feto muerto del sexo masculino, de 500 g de peso y de 32 cm de longitud, de aspecto normal (Figura 1), junto a una placenta que presentaba en algunas zonas cambios hidrópicos, se realizó aspiración uterina y se llevó todo este material para estudio histopatológico. En los controles posteriores se mantuvieron altos los niveles de gonadotropina, por lo que se consideró necesario el tratamiento con quimioterapia, que tuvo una respuesta satisfactoria. Posteriormente se decidió su egreso para controles ambulatorios, pero lamentablemente la paciente no volvió. El estudio de la placenta nos dio lo siguiente: una forma ovoide con un diámetro de 20 cm por 10 cm aproximadamente y un peso de 300 g. En la cara fetal se observa la membrana amniocoriónica replegada en la superficie, la cual es única, el cordón umbilical tiene una inserción excéntrica. En la cara materna llama la atención la variación de su aspecto macroscópico, la zona que se ubica en el extremo opuesto a la inserción del cordón umbilical presenta cotiledones de aspecto normal. Hacia el otro extremo se observan numerosas estructuras vesiculares de diferente tamaño, con contenido claro y con el aspecto típico de “racimo de uvas”, las cuales se desprenden y se rompen con facilidad (Figura 2). En el cordón umbilical, que mide 27 cm de longitud por 2 cm de diámetro, se logra observar una vena y las dos arterias umbilicales. En el estudio histológico de la placenta en la zona de aspecto vesicular se observan vellosidades coriales muy grandes, con bordes plegados y contornos festoneados, hay degeneración del estroma de la vellosidad y de los capilares sanguíneos, así como también se observa la pérdida de células del cito y del sincitiotrofoblasto. Existen áreas de hiperplasia focal leve y en otras hay hiperplasia moderada del trofoblasto con predominio de las células del sincitiotrofoblasto (Figura 3 y 4).

DISCUSIÓN

 Durante las últimas décadas, se han realizado grandes adelantos para explicar el origen, las características histológicas y citogenéticas de una de las patologías placentarias más interesantes como es la mola hidatiforme con sus variantes: la mola completa o clásica y la mola incompleta o parcial, siendo esta última poco frecuente. En la literatura mundial, la presencia de gestaciones donde se desarrolla un feto con una mola, es de 1 por cada 22 000 a 100 000 embarazos, lo que representa el 0,005 % al 0,001 % (7).

Por las características placentarias y de las membranas ovulares observadas, se presume que el caso en ]]>