Drs. Gerardo Sánchez V, Martha Sánchez N, Amarilis Tablante P, Digmary Zambrano A, Magaly Ortunio C, Raiza Carvallo, Rosa Cardozo C, Harold Guevara R.
Departamentos de Salud Pública y Clínico Integral del Norte de la Universidad de Carabobo, Venezuela.
RESUMEN
Objetivo: Establecer las características epidemiológicas de pacientes con endometriosis.
Métodos: Es un trabajo descriptivo y transversal. La población fue de 54 pacientes. La recolección de la información mediante la revisión documental en una ficha.
Ambiente: Consulta de endometriosis del Hospital Universitario Dr. Angel Larralde de Valencia
Resultados: Edad promedio 30 ± 5,8 años. Motivos de consulta: dismenorrea (70,7 %), dolor pélvico (58,5.% y dispareunia (36,6 %). Edad promedio de menarquía 12 años. El 29 % reportó algún tipo de trastorno menstrual, el más frecuente la metrorragia (17 %). El 41,5 % refirió uso previo de anticonceptivos orales. El 34 % de las pacientes no habían estado embarazadas, 26,8 % primigesta. Entre los antecedentes quirúrgicos gineco-obstétricos, 39 % reportó cesáreas, 26,8 % ooforectomía y 19,5 % legrado uterino. Las endometriosis más frecuentes fueron la ovárica (56,09 %) y en cicatriz abdominal postcesárea (24,39.%).
Conclusión: La endometriosis es una patología típica de la mujer en edad reproductiva, que puede darse inclusive en la adolescencia.
Palabras clave: Endometriosis. Neoplasia endometrial. Epidemiología.
]]> SUMMARYObjective: To establish the epidemiological characteristics of patients with endometriosis.
Methos: Descriptive and cross-sectional investigation. Population of 54 patients. Non probabilistic sample. Gathering of the information with the documental revision and a record.
Setting: Consulta de endometriosis del Hospital Universitario Dr. Angel Larralde de Valencia
Results: Age average 30 years ± 5.8. Consultation reasons: Dysmenorrhea (70.7 %), pelvic pain (58.5.%) and dyspareunia (36.6 %). Age menarche average 12 years. 29 % reported some type of menstrual dysfunction, the most frequent the metrorrhagia (17 %). 41.5 % referred previous use of oral contraceptive pills. 34 % of the patients had not been pregnant never, 26.8 % had had one pregnancy. Among the obstetrical and gynecological surgical antecedents, 39 % reported caesarian, 26.8 % oophorectomy and 19.5 % curettage. The more frequent endometriosis were the ovarian one (56.09 %) and in postcesarian abdominal scar (24.39 %).
Conclusion: The endometriosis is a typical pathology of woman in reproductive age, it may give in the adolescence.
Key words: Endometriosis. Endometrial neoplasia. Epidemiology.
INTRODUCCIÓN
La endometriosis es una entidad benigna caracterizada por la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma), en otros sitios fuera de la cavidad uterina, y con ciertas características que lo hacen funcionalmente similar al presente dentro del útero (1,2).
Rodríguez dice (1), que aun cuando fue descrita por primera vez en 1860 por Von Rokitansky, actualmente
constituye un verdadero reto científico, porque todavía se desconoce con certeza su etiología, ya que aun cuando se han formulado varias teorías acerca de su histogénesis, éstas son objeto de discusión, porque no son capaces de explicar la etiopatogenia de todos los casos; no estando clara la relación existente entre la extensión de la enfermedad y la severidad de los síntomas, así como el resultado de los tratamientos. ]]> Hoy en día se piensa que entre el 8 % y el 10 % de las mujeres en edad reproductiva tienen endometriosisy diversos estudios han estimado que la padecen entre 10 % a 15 % de las mujeres en edad reproductiva tengan o no los síntomas (1,3-5).
En países como Estados Unidos la endometriosis constituye la segunda patología quirúrgica ginecológica después de los miomas uterinos en la mujer premenopáusica y la tercera causa de hospitalización por causas ginecológicas (1).
Por otra parte estudios como los realizados por Ferrero y col. (6) en la Universidad de Génova, Italia, con el objetivo de valorar la incidencia y las características del dolor de cabeza en pacientes con endometriosis comparadas con mujeres sin esta enfermedad entre junio de 2002 y abril de 2004, dan que la migraña era más frecuente en las mujeres con endometriosis que en las mujeres controles, aunque la presencia y características de la misma no estuvieron relacionadas con la gravedad de la enfermedad, además la edad de inicio de la migraña era significativamente más baja en las mujeres con endometriosis que en los controles. También se encontró que entre las mujeres con endometriosis que poseían empleo, era frecuente el ausentismo laboral debido a dismenorrea o dolor de cabeza, y en las que trabajaban con dolor de cabeza existía una reducción media en la eficacia de trabajo de al menos un 46,7 %.
En Venezuela son pocas las publicaciones al respecto, particularmente que indiquen su incidencia o prevalencia. Estudios como los de Rodríguez y col. (1) en 1972 obtuvieron 17 % de endometriosis en laparoscopias por dolor pelviano y 24 % en aquellas practicadas por infertilidad, refiriendo el mismo que Hernández D’ Empaire en 1957 reportó un 4,25 % de incidencia cuando se consiguió 170 casos producto de 4 021 intervenciones quirúrgicas ginecológicas en 5 hospitales de Maracaibo.
La magnitud de esta enfermedad se evidencia en las palabras de Rodríguez (1): "la endometriosis aun cuando no es una enfermedad maligna, ésta, incapacita a la mujer joven en su época reproductiva, la vuelve infértil y le impide desarrollar con normalidad sus actividades sociales, laborales y sexuales".
Algunos factores epidemiológicos han sido involucrados en el riesgo de presentar endometriosis, tales como la edad, antecedentes ginecoobstétricos (menarquía precoz, dismenorrea, uso de dispositivos intrauterinos, terapia estrogénica, trastornos menstruales por exceso, dolor pélvico crónico acíclico e infertilidad), antecedentes quirúrgicos (legrados repetidos, histerectomía, uteroplastias y cesáreas), y antecedentes familiares de endometriosis en primer grado (1,2,7).
Con respecto a los síntomas, es frecuente describir la tríada clásica de dismenorrea, dispareunia e infertilidad. Además, la endometriosis puede cursar menos frecuentemente con abdomen agudo, hematuria y rectorragias (2,8).
La infertilidad está muy relacionada con la endometriosis. Los primeros estimados de las tasas de infertilidad en pacientes con endometriosis se derivan de revisiones retrospectivas de laparotomías. En estas revisiones, aproximadamente 30 % de las pacientes sufrían de infertilidad. Es posible que la endometriosis esté asociada con infertilidad, pero no existe una relación causa efecto (9). Se estima que 30 %-40 % de las mujeres infértiles tienen endometriosis y que 30 %-50 % de las mujeres con endometriosis son infértiles (10,11).
Es necesario resaltar que además de dolor y molestias, esta patología puede originar en casos más graves la necesidad de hacer cirugías como la histerectomía y tal vez también, la ooforectomía. (1).
]]> Frente a esta problemática la epidemiología moderna busca además de estudiar la incidencia y la distribución de las enfermedades, estimar la influencia de distintos factores sobre la aparición de una determinada patología, con lo cual se puede recurrir a la prevención para disminuir el riesgo de padecer la enfermedad, ya que de no ser así, tendrá una tendencia a mantenerse e inclusive a aumentar su incidencia en la población.Es necesario tener en cuenta que una mujer con endometriosis, generalmente muestra sentimientos de inutilidad, culpa, tristeza, indefensión y desesperanza ante la incapacidad de tener hijos, de no poder tener satisfacción sexual y brindársela a su pareja, así como del ausentismo laboral que genera en algunas oportunidades.
Razón por la cual se consideró necesario realizar esta investigación, con el fin de establecer las características epidemiológicas de las pacientes que acuden a la consulta de endometriosis del Hospital Universitario Dr. Angel Larralde de Valencia, Venezuela, en el período mayo 2006-2007, incluyendo edad, edad de la menarquía, motivo de consulta, trastornos menstruales, uso previo de anticonceptivos orales, tipo de endometriosis, antecedentes de embarazos previos, de intervenciones quirúrgicas ginecoobstétricas y familiares de endometriosis.
MÉTODOS
El presente estudio es descriptivo, transversal. Se revisaron 54 casos de pacientes, que acudieron a la consulta de endometriosis del Hospital Universitario Dr. Angel Larralde mayo 2006-2007; siendo excluídas 13 que no cumplieron los criterios de inclusión; quedando la muestra constituida por 41 casos (75,9 % del universo). La muestra fue de tipo no probabilística y opinática, con base en los siguientes criterios de inclusión: pacientes entre 20 y 50 años de edad con diagnóstico comprobado de endometriosis, realizado a través de laparoscopia, laparotomía o histopatología.
La información se obtuvo a través de la revisión documental de historias clínicas de las pacientes que constituyeron la muestra, se utilizó como instrumento una ficha de recolección de datos elaborada por el grupo de investigación de acuerdo a los objetivos planteados.
Se procesaron los datos con el paquete Statistix (versión 8.0), realizándose un análisis descriptivo de las variables determinando frecuencias absolutas, relativas y medidas de tendencia central en las variables que lo requirieron. Se hizo comparación de proporciones con un nivel de significancia de P< 0,05.
RESULTADOS
Entre las 41 integrantes de la muestra estudiada, el grupo de edad que predominó estuvo entre los 28 a 31 años (21,95 %), siendo de menor frecuencia el comprendido entre 40 a 43 años (7,31 %). La media de la edad fue de 30 años ± 5,8, con un rango de 20 a 41 años (Cuadro 1).
La presencia de dismenorrea como motivo de consulta (70,7 %) fue significativamente mayor que la ausencia de ésta (29,3 %), con Z = 3,53, P = 0,0002. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la proporción de pacientes con dismenorrea y la de los otros motivos de consulta (Z = 0,92, P = 0,3555).
La edad promedio de la menarquía fue de 12 años ± 1,09 con un rango de 9 a 14 años, con una menarquía antes de los 11 años en un 4,9 % de la muestra (Figura 1).
Sólo 29 % reportó algún tipo de trastorno menstrual, siendo el más frecuente la metrorragia con 17 % (Figura 2). No se encontraron pacientes con antecedente de terapia estrogénica o uso de dispositivo intrauterino. El 41,5 % reportó el uso previo de anticonceptivos orales.
Con respecto a la gestación, 34 % de las pacientes fueron nuligesta, 26,8 % primigesta, 17 % secundigesta y 22 % multigesta. En relación a los antecedentes quirúrgicos gineco-obstétricos, 39 % tenían el antecedente de una o más cesáreas, 26,8 % presentaron ooforectomía y 19,5 % tuvieron uno o más legrados uterinos, sin diferencias estadísticamente significativas (Z = 0,94; P = 0,1736).
Sólo 4,87 % de las pacientes reportaron la presencia de antecedente familiar de endometriosis en primer grado.
Finalmente, en relación con los tipos de endometriosis se encontró franco predominio de la ovárica (56,09 %) y de la localizada en cicatriz abdominal poscesárea en 24,39 %, con diferencias estadísticamente significativas a favor de la ovárica, siendo Z = 2,70 y P = 0,0034 (Cuadro 2).
En el presente estudio se encontró que la endometriosis es una afección propia de la mujer en edad reproductiva con menstruaciones presentes, que puede darse a muy diferentes edades, incluyendo la adolescencia, lo cual coincide con lo reportado por otros autores
(1,2,4,12,13). Las edades de las pacientes estudiadas son similares a las que reporta Rodríguez (1) en Caracas, quien señala un franco predominio de las pacientes entre los 25 y 34 años.En relación con los motivos de consulta, la dismenorrea, el dolor pélvico y la dispareunia se presentaron en una proporción similar a la reportada en trabajos internacionales
(2,14,15). Sin embargo, difieren con los hallazgos de Rodríguez (1), los cuales son cifras que están muy por debajo de las reportadas en este estudio.La infertilidad se presentó en 19,5 % de las pacientes, lo cual estuvo por debajo de lo encontrado por autores internacionales, como Audebert (16), quien reporta una incidencia de infertilidad entre un 30 % a 40 %, y las cifras señaladas por el comité de práctica de la Sociedad Estadounidense para la Medicina Reproductiva, quienes reportaron 30 % a 50 % de incidencia (10). Mientras en Venezuela, estudios como los de Rodríguez (1) reportaron una prevalencia de infertilidad en pacientes con endometriosis que duplica la de este estudio.
Sólo dos pacientes presentaron su menarquía antes de los 11 años (menarquía precoz), lo cual es considerado un factor de riesgo por autores como De la Fuente y Ordás (2) y Missmer (17). En contraste con esta cifra están los resultados publicados por Calhaz y col. (15) en un estudio sobre los factores clínicos predictivos para endometriosis en una población portuguesa infértil, en donde reportan que una cuarta parte de las pacientes tenía menarquía precoz.
Casi una tercera parte de las pacientes reportaron trastornos del ciclo menstrual, siendo el más frecuente la metrorragia, lo cual es similar a las cifras que reportan De la Fuente y Ordás (2); y están muy por encima de las encontradas por Rodríguez (1), quien señala un 7,2 %.
Aun cuando autores (1,2) señalan que la anticoncepción oral disminuye el riesgo de endometriosis, en este estudio se encontró que el 41,5 % de las pacientes que conformaron la muestra reportaron uso previo de anticonceptivos orales; cifras estas por encima de las encontradas por Calhaz y col. (15), quienes señalan entre un 14 % a 35 % dependiendo del grado de severidad de la enfermedad.
En relación con la gestación más de la mitad de las pacientes habrían tenido uno o ningún embarazo; lo cual concuerda con lo planteado por la mayoría de los autores, quienes señalan que la paridad baja constituye un factor predisponente para presentar esta enfermedad (1,2,7,12,17).
Con relación a los antecedentes quirúrgicos gineco-obstétricos, existen diversos autores que incluyen la cesárea, la ooforectomía, el legrado uterino y la histerectomía como antecedente de riesgo para presentar endometriosis. En este trabajo se encontró que 39 % de las pacientes tenían el antecedente de una o más cesáreas, lo cual puede relacionarse con endometriosis en cicatriz abdominal poscesárea en 68,75 % de ellas. De igual forma, hubo coincidencia en cuanto a los antecedentes quirúrgicos gineco-obstétricos mencionados previamente y los reportados por otros autores (1,2,7). Hay estudios que reportan que cuando la endometriosis se presenta en cicatrices quirúrgicas, la mitad de ellas corresponden a cesáreas e histerectomías (1); en esta investigación fueron encontrados casos de endometriosis en cicatriz poscesárea en una cuarta parte de las pacientes estudiadas.
Aun cuando autores como D`Hooghe y Hill (7) afirman que el riesgo de endometriosis es 7 veces mayor si la paciente tiene una pariente de primer grado afectada por el trastorno, en este trabajo se encontró la presencia de antecedente familiar de endometriosis en primer grado sólo en 5 % de las pacientes; sin embargo, es posible que exista un subregistro en relación a este antecedente, atribuible al hecho de que no se haya diagnosticado la enfermedad en los familiares de la paciente o que ésta tenga desconocimiento del mismo.
]]> Diversos estudios coinciden en que las lesiones endometriósicas más frecuentes son las de la pelvis, y dentro de ésta, el órgano más afectado es el ovario, debido a que está más expuesto al reflujo menstrual (1,2,7). Los resultados de este trabajo coinciden con las afirmaciones de estos autores; se encontró que la endometriosis pélvica es la más frecuente, los órganos que se vieron afectados fueron los ovarios y los fondos de saco; y en relación a la totalidad de la muestra estudiada, la endometriosis ovárica afectó a más de la mitad de ésta, cifra que coincide con lo reportado por De la Fuente y Ordás (2).Además de la endometriosis pélvica, se encontraron lesiones endometriósicas fuera de la cavidad pelviana; endometriosis en cicatriz abdominal poscesárea, en cicatriz de episiorrafia e intestinal. En estos casos, es posible que el endometrio haya sido transportado involuntariamente en guantes o instrumentos durante el acto quirúrgico o durante el parto (1). Otros han reportado una frecuencia de localizaciones endometriósicas extrapélvicas a nivel de pared abdominal (0,5 %-4,5 %) muy por debajo de la encontrada en esta investigación (2).
Los motivos de consulta que más frecuentemente acompañan a la endometriosis son, la dismenorrea y el dolor pélvico, seguido de dispareunia e infertilidad. En relación con los antecedentes ginecológicos y obstétricos, en la mayoría de las pacientes predominó una edad de la menarquía en el rango normal, la metrorragia como trastorno menstrual más frecuente, la ausencia de uso previo de anticonceptivos orales y una paridad baja o nula. Con respecto a los antecedentes quirúrgicos se presentaron con mayor frecuencia el antecedente de una o más cesáreas, la ooforectomía y la presencia de uno o más legrados uterinos. Los tipos de endometriosis más frecuentes fueron la ovárica y la presente en cicatriz abdominal poscesárea.
Se recomienda: desarrollar un registro estadístico que permita valorar los resultados a largo plazo de la consulta de endometriosis, que facilite la realización de futuras investigaciones; concientizar a la población médica de la posibilidad de producir endometriosis extrapélvica durante un acto quirúrgico en el que se aborde la cavidad uterina; promover la creación y puesta en funcionamiento de las clínicas de endometriosis en otros hospitales, lo cual contribuirá al mejor conocimiento de la enfermedad y permitirá su diagnóstico en etapas iniciales, favoreciendo el uso de un tratamiento conservador que mejore los síntomas y aumente las posibilidades de tener hijos en pacientes que consultan por infertilidad; continuar esta línea de investigación, incluyendo otras variables en el estudio, tales como utilidad diagnóstica de los marcadores séricos (CA 125, CA 19-9, anticuerpos antiendometriales) y relación de la endometriosis con la presencia o ausencia de una disfunción inmunitaria.
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