Morbilidad materna: hospitalización ante-parto
Drs. Pedro Faneite, Clara Rivera, Rossana Amato, Josmery Faneite
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", Departamento Clínico Integral de la Costa, Universidad de Carabobo. Puerto Cabello, Estado Carabobo, Venezuela. Correo electrónico: faneitep@cantv.net
RESUMEN
Objetivo: Determinar la incidencia de admisiones antenatales en gestantes portadoras de enfermedades severas que implican un tratamiento intrahospitalario, revelando así la morbilidad materna, además de conocer sus repercusiones perinatales. Métodos: Estudio observacional, descriptivo, analítico realizado durante el trienio 2008-2010. Hubo 5 815 nacimientos, 1 033 admisiones antenatales, 230 neonatos con morbilidad neonatal y 34 muertes feto-neonatales. Las embarazadas debían tener 20 semanas o más de gestación, hospitalizadas 2 días o más, fueron dadas de alta sin parir y luego regresaron para su asistencia obstétrica definitiva. Ambiente: Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", Departamento Clínico Integral de la Costa, Universidad de Carabobo. Puerto Cabello. Resultados: Hubo una incidencia de 17,76 pacientes hospitalizadas antenatalmente por cada 100 nacimientos o 1 cada 5,6 nacimientos. Las patologías más frecuentes fueron las propias del embarazo (57,41 %): la amenaza de parto prematuro (18,20 %), preeclampsia (9,78 %), hemorragia placentaria (6,68 %), oligohidramnios (6,58 %) y anemia (5,52 %). Las patologías asociadas al embarazo (33,98 %): infección urinaria (14,13 %) y diabetes(9,49 %) La morbilidad neonatal global fue 22,26 %, aportada principalmente por patologías propias del embarazo: amenaza parto pretérmino (20,43 %), preeclampsia (13,04 %), y hemorragia placentaria (10 %); de las asociadas: infección urinaria 14,35 % y diabetes 14,35 %. La mortalidad feto-neonatal fue de 3,3 %, contribuyendo predominante prematurez y malformación fetal (29,41 %), preeclampsia (26,47 %), el desprendimiento prematuro de placenta y la placenta previa (17,65 %). Conclusión: Hubo una incidencia elevada de admisiones antenatales, causadas por entidades que obligan a un diagnóstico precoz y a su mejor tratamiento, a fin de disminuir las consecuencias económicas hospitalarias y las serias repercusiones perinatales evidenciadas.
Palabras clave: Patología antenatal. Hospitalización. Morbilidad materna.
SUMMARY
Objective: To determine the incidence of antenatal admissions in pregnant women carrying a severe illness involving hospital management, revealing maternal morbidity, in addition to knowing their impact perinatal outcomes. Methods: An observational, descriptive, analytical study, made during the 2008-2010 period. There were 5 815 births, 1 033 antenatal admissions, 230 infants with neonatal morbidity and 34 fetal and neonataldeaths. Pregnant women should take 20 weeks or more gestation, hospitalized 2 days or more, were discharged without giving birth and then returned for final delivery care. Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara". DepartamentoClinico de la Costa. University of Carabobo. Puerto Cabello, Estado Carabobo, Venezuela. Results: There was an incidence of patients hospitalized antenatally 17.76 per 100 births or 1 in 5.6 children. The most frequent pathologies were typical of pregnancy (57.41 %): preterm delivery threatens (18.20 %), pre-eclampsia (9.78 %), placental hemorrhage (6.68 %), oligohydramnios (6.58 %) and anemia (5.52 %). Pregnancy-associated pathologies (33.98 %): urinary tract infection (14.13 %) and diabetes (9.49 %). Neonatal morbidity rate was 22.26 %, contributed mainly by pathologies of pregnancy: preterm delivery threatens (20.43 %), pre-eclampsia (13.04%), and placental hemorrhage (10 %), associated: urinary tract infection 14.35 % and diabetes 14.35 %. Feto-neonatal mortality was 3.3 %, contributing predominant: prematurity and fetal malformation (29.41 %), pre-eclampsia (26.47 %), abruptio placenta and placenta previous (17.65 %). Conclusion: There was a high incidence of antenatal admissions caused by entities that require early diagnosis and better management in order to lessen the economic impact and the serious repercussions hospital perinatal evidenced.
Key words: Antenatal pathology. Hospitalization. Maternal morbidity.
]]> INTRODUCCIÓNEl estudio de la morbilidad materna antenatal está integrado por patologías físicas o psicológicas propiasdel embarazo, además de aquellas que son agravadas por la gestación; todas tienen la posibilidad de afectar adversamente la salud de la embarazada y su feto. Las embarazadas hospitalizadas antenatalmente se consideran como el primer indicador de morbilidadmaterna. Esta morbilidad envuelve las complicacionesque se presenten durante la gestación y otrascondiciones asociadas con los resultados perinatales
(1).Hasta hace poco en la mayoría de los países el único indicador de los resultados nacionales de la salud materna era la tasa de mortalidad materna
(2). Sin embargo, cuando se desea trabajar con base en las prioridades y diseñar intervenciones eficaces para mejorar la salud materna y fetal, la participación de la morbilidad entre mujeres gestantes necesita ser definida, estimada y los factores de riesgo deben ser identificados. En Estados Unidos el programa de "Población sana 2010" y la "Iniciativa para una Maternidad Segura" incluyeron dentro de sus objetivos nuevos indicadores de salud materna, entre ellos la morbilidad materna ante-parto y durante el parto (2-4); en ese país varios estudios han demostrado que las complicaciones durante el embarazo son comunes, y se estima que de los 4 millones de nacimientos anuales, entre 15 % y 25 % de las gestantes son hospitalizadas por lo menos una vez en el ante-parto (5-8), sin embargo, la mayoría de las muertes maternas y las complicaciones graves suceden durante el trabajo de parto y parto (9).Una bajarelacióndelas admisiones antenatales en comparación a los partos, es un indicador de la calidadde asistencia obstétrica que se presta y del grado de bienestar materno-fetal
(10). La salud materna está claramente relacionada con la salud fetal y del neonato. Por lo tanto, la medición de la incidencia de complicaciones es esencial para la población o centro de salud porque nos permite el fortalecimiento de la provisión de servicios (capacitación y contratación de personal, compra de equipos, etc.).La importancia del tema ha conducido alMinisterio de Salud de Canadá a realizar un análisis a nivel nacional en relación a la hospitalización antenatal
(11), su objeto fue estudiar la incidencia y las tendencias temporales de hospitalización durante el embarazo, y proporcionar información adicional sobre la morbilidad materna entre las mujerescanadienses, encontraron que la proporción globalde hospitalización prenatal disminuyó un 43 %, pasó de 24 por cada 100 partos en 1991-1992 a 13,6 en 2002-2003, además conocieron las características de las pacientes comprometidas, las patologíasinvolucradas en la etiología y también evaluaron las estrategias y planes de salud que han adoptado para sus embarazadas.En nuestro país la atención hacia las embarazadas que se hospitalizan antenatalmente ha estado presente,se han estudiado las diversas entidades que lacausan en varios centros asistenciales
(12-15). En 1994 publicamos una primera serie, reportando las patologías agresoras y su repercusión perinatal (16)y en 2006 se dio a conocer un segundo análisis con población de 2000-2003 (17).En vista del interés e importancia de todo lo antes expuesto nos propusimos actualizar y conocer la evolución de las circunstancias donde laboramos, y a tal efecto decidimos determinar la incidencia de las admisiones antenatales de las gestantesportadoras de enfermedades que por su severidad implica una conducta intrahospitalaria, revelándose así la morbilidad materna, además de identificar sus repercusiones perinatales.
MÉTODOS
Este estudio tiene carácter observacional,retrospectivo, epidemiológico, analítico realizadodurante el trienio 2008-2010. El universo estuvo constituido por las pacientes gestantes consultantesa sala de parto, se presentaron 5 815 nacimientos y se encontraron 1 033 admisiones antenatales, 230 neonatos con morbilidad neonatal y 34 muertesfeto-neonatales que llenaron los criterios de nuestros objetivos
Para la inclusión debían ser embarazadas de 20 semanas o más; las que tuviesen más de unparto durante el período, solo se tomó en cuenta el primero. Como hospitalización antenatal se definió la circunstancia en que una paciente es hospitalizada por dos o más días, es dada de alta sin parir y luegoregresa para su asistencia obstétrica definitiva.
]]> La hospitalización se relacionó con complicacionesde la gestación, las causas se dividieron en patologíaspropias del embarazo: toxemia, amenaza de parto prematuro, placenta previa (PP), desprendimiento prematuro placentario (DPP), etc.; patologíasasociadas al embarazo: aquellas que el embarazo favorece su desarrollo: diabetes de la gestación,infección urinaria, etc., y ajenas al embarazo: asma, apendicitis, etc.En el Departamento de estadísticas y registros médicos se procedió a la pesquisa de todas aquellas historias que llenaron los criterios de inclusión, acto seguido se procedió al análisis correspondiente,se determinó la incidencia de las patologías yla morbimortalidad feto-neonatal por patologíaencontrada.
Los resultados son presentados en cuadros de distribución de frecuencia, expresados en porcentajesy sometidos al análisis descriptivo.
RESULTADOS
Hubo una incidencia de 17,76 pacienteshospitalizadas antenatalmente por cada 100nacimientos o 1 cada 5,6 nacimientos.
En los datos demográficos de las pacientes tenemosque la procedencia predominó del Estado Carabobo con el 62,44 %, con residencia urbana en barrios 58,28 % y rural 26,91 %. En cuanto al estado civil encontramos, unión libre solteras en el 77,15 %. El grupo etario prevaleciente fue de 20-24 años 28,94 %,y ≤ 19 (13,07 %); en cuanto a gestaciones la mayoría fueron multíparas (número de partos) en número II a VII (42,98 %).
En el Cuadro 1 se muestran las admisiones antenatales y las patologías que obligaron a una hospitalización. Las patologías más frecuentes fueronlas propias del embarazo (57,41 %): destacan la amenazadepartoprematuro (18,20 %),preeclampsia (9,78 %), hemorragia placentaria (6,68 %),oligohidramnios (6,58 %) y anemia (5,52 %). Las patologías asociadas al embarazo (33,98 %): infecciónurinaria (14,13 %) y diabetes (9,49 %) y otras. Las ajenas al embarazo (8,61): respiratoria, epilepsia,traumatismo, etc.
El Cuadro 2 expresa la incidencia de la morbilidad neonatal en relación a las patologías maternas. La morbilidad neonatal global fue 22,26 %, aportadaprincipalmente por patologías propias del embarazo: amenaza de parto pre término (20,43 %), preeclampsia(13,04 %), y hemorragia placentaria (10 %); de las asociadas: infección urinaria 14,35 % y diabetes 14,35 %.
DISCUSIÓN
El objetivo de una excelente atención obstétrica es obtener un niño saludable y una madre sana y feliz.
Todo esto es un reto en nuestros medios, donde las estadísticas nos revelan una realidad muy distinta a la que desearíamos; esto lo observamos cuandoanalizamos lo sucedido en la consulta prenatal, sala de partos, hospitalización y la unidad de cuidados neonatales. Hay un área por demás importante donde encontramos gestantes hospitalizadas sin trabajo de parto, pero con alguna dolencia severa que somete a riesgo el binomio materno fetal.
Hospitalizar a una embarazada implica unadecisión médica difícil, en ello está en juego el buen juicio clínico que justifique esa decisión, la disponibilidad de camas clínicas, medicamentos,laboratorios, y demás recursos paraclínicos, elementosque no siempre están a la mano del personal desalud. Vamos a encontrar tres conjuntos de pacientes embarazadas en los ambientes de hospitalización, unocon patologías propias de la gestación, otras en la cualel embarazo favorece su aparición llamadas asociadas,y finalmente enfermedades ajenas al embarazo; en fin de cuentas, ellas revelan un indicador de salud: la morbilidad antenatal, con las patologías que le son comunes a un hospital, región o país. A la postre son todas ellas futuras madres que involuntariamente han dejado su hogares en busca de la salud propia y de su feto.
En este estudio realizado en el hospital regional más importante del Distrito Puerto Cabello hemos encontrado una incidencia de 17,76 pacienteshospitalizadas antenatalmente por cada 100nacimientos, dicho de otra manera 1 hospitalización cada 5,6 nacimientos, esta cifra triplica la cifrareportada en la serie previa (6,42 %) que analizó el lapso 2000-2003 (17); la posible explicación es que durante este lapso estudiado ha sucedido unadisminución de partos atendidos por problemasestructurales de planta física manteniéndose lahospitalización, otra razón son las debilidades de los trabajos retrospectivos, donde las cifras son realizadasen puntos de referencia a ser interpretados con cautela,es especial en nuestros medios donde los sub-registrosestadísticos son frecuentes, esta realidad nos impidió determinar la incidencia en un primer reporte de los años 1991-1993 donde se revisaron 2 280 historias y solo se encontraron 256 casos (16).
En Estados Unidos se han realizado varios estudios con carácter nacional y una metodología algo distinta,ellos reportan que durante el lapso 1986-1987 se hospitalizaron 22 gestantes por cada cien partos(5); luego para 1991-1992, hallan incidencia de 18 hospitalizadas por cada cien partos (8), y finalmente para 1999-2000, encuentran 12,8 por cada cien
partos
(1), concluyen que se ha sucedido un descenso de incidencia, que pudiera deberse a cambios de conductas terapéuticas ambulatorias y sub-registros. En esa misma nación, Adams y col. (6), en gestantesque presentaban servicio militar en el lapso 1987-1990reportaron que 26,8 de ellas por cada cien partos sehospitalizaron antenatalmente y Gazmararian y col. encontraron 8 por cien partos (18). Scott y col. enCalifornia (7), durante 1987-1992 analizaron cerca de ochocientas mil hospitalizaciones, revelaron una incidencia de 25 gestantes hospitalizadas complicadaspor cada 100 partos. Más reciente han publicado cifras nacionales dando énfasis a las hospitalizacionesen gestantes por accidentes cerebro-vasculares (19).En Canadá se realizó un estudio a nivel nacional incluyó una base de datos de 3 103 365 nacimientos y todos los hospitales, excepto los ocurridos enManitoba y Quebec, encontraron que la tasa global de hospitalización prenatal para el período 19911992 fue de 43 %, y para 2002-2003 bajó a 13,6 %,es decir, disminuyó 43 %
(11), lo justifican en gran parte de sus programas preventivos de salud. Otro estudio descriptivo epidemiológico usando todala data nacional de España del período 1997-2007 reportó que hubo 4 506 449 nacimientos, revelando 11,86 hospitalizaciones antenatales por cada cien nacimientos (20). ]]> En cuanto a las indicaciones de hospitalización en este trabajo evidenciamos que más de un tercio de los casos (34,66 %) fue motivado por tres patologías propias de la gestación: amenaza de parto prematuro (18,20 %), preeclampsia (9,78 %) y sangrado vaginal de origen placentario (6,68 %); en las dos series anteriores encontramos las mismas patologías pero con una participación variable (16,17); es decir,con este nuevo hallazgo podemos concluir quehemos identificado a las tres principales entidades nosológicas que nos obligan a recluir anticipadamentea las futuras madres en el hospital de la región, y hacia las cuales se debe dirigir una atención sanitaria espacial preventiva y curativa.En el Servicio de Medicina de la Maternidad de Valencia, Venezuela, Sukerman y col. en 1994
(14), analizaron 450 embarazadas hospitalizadas,encontraron que la incidencia de patología noobstétrica pura fue 17,2 % y mixta 17,4 %. Las causas fueron hipertensión arterial 11,7 %, seguida de infección urinaria 5,2 %; como causa obstétrica: la cesárea anterior 16,1 %, seguida de amenaza de parto prematuro 13,23 %, luego rotura prematura de membranas (RPM) y fisura de membranas 10,76 %. Corrochano y col. (15), en el mismo servicio revisó 1 303 historias en el período 1989-1993, halló como primeras causas de hospitalización la hipertensión e infección urinaria, ellas fueron responsables de más del 80 % de las hospitalizaciones.En latitudes internacionales, Franks y col.
(5),Adams y col. (6) encuentran las referidas entidades nosológicas como principales indicaciones. Para Scott y col. (7), las admisiones fueron por amenaza de parto prematuro (33 %),infeccióngenitaly urinaria(16%)yla hipertensión inducida por la gestación (15 %). Para Brooten y col. (21), las más frecuentes fueron amenazadepartoprematuro,diabetes ypreeclampsia. Adelsony col. (22), atribuyen a la hipertensión (17,6 %), amenaza de parto prematuro (14,1 %) y hemorragia anteparto (14 %). El referido estudio canadiense (11),reportó la amenaza de parto prematuro, hemorragia antenatal y desórdenes hipertensivos como las tres primeras causas.Discutir en este estudio los hallazgos relativos a la morbilidad y mortalidad materno-fetal es de interés particular, pues estamos conociendo hasta donde estasentidades patológicas repercuten en los resultados perinatales de estas futuras madres. La morbilidad neonatal global fue 22,26 %, es decir, de cada diez ingresos dos tuvieron alguna morbilidad, esta cifra duplica lo reportado en la serie anterior (10,63 %), estafue aportada principalmente por patologías propias del embarazo: amenaza de parto pretérmino (20,43 %), preeclampsia (13,04%) y hemorragia placentaria (10 %), cifras semejantes al estudio previo
(17). De las patologías asociadas destacan: infección urinaria14,35 %, diabetes 14,35 %, y oligoamnios (11,45 %). Esta incidencia de morbilidad es realmente elevada lo que le da peso a cualquiera actividad preventiva y terapéutica en el ataque a este grupo de patología liderada por la prematurez.La mortalidad feto-neonatal global fue de 3,3 %, dicho de otra manera, casi 4 casos por cada 100 ingresos, esta cifra duplica lo reportado en la serieanterior donde se encontró 1,5 %
(17). En esta oportunidad dependió predominante de prematurez y malformación fetal (29,41 %), la preeclampsia (26,47 %) el desprendimiento prematuro de placenta y la placenta previa (17,65 %), todas estas entidades son altamente feticidas, y son prácticamente lasmismas señaladas en el estudio previo (17), inclusoen otro trabajo de análisis de mortalidad perinatal en este hospital (23), encontramos que las patologías antes referidas ocuparon las principales causas de mortalidad perinatal.Cuando estudiamos la salud de las madres,infantes y niños en nuestra población estamos conociendo el estado de salud de un segmento vital de nuestro país, sirve como análisis predictivo de la salud para la próxima generación. De manera quesi una gestante se hospitaliza por razones distintas al parto debe ser motivo de preocupación y análisis exhaustivo por las posibles consecuencias sobreella y su futuro niño. A mayor número de camas
ocupadas por este tipo de paciente, se infiere que la calidad de servicios preventivos y de salud materna es deficiente, de lo cual se estima que se está invirtiendo el presupuesto hospitalario en una medicina curativa que es más costosa. Esta es la razón por la cual se ha tomado como indicador de morbilidad materna a las hospitalizaciones antenatales, y en consecuencia se le preste una diligente atención, por lo cual es conveniente realizar evaluaciones periódicas. Es nuestra opinión que cada hospital o región debe hacer este tipo de estudio epidemiológico secuencialmente, todo con el fin de conocer su particular condición de salud, además de identificar las patologías particulares y de esta manera poder atenderlas con mayor énfasis, evitando extrapolar cifras o hallazgos de otraspoblaciones o latitudes que muchas veces no son muy valederas para sus pacientes.
Podemos concluir expresando que en el presenteestudio hemos detectado una cifra elevada de hospitalizaciones ante-parto, en consecuenciaelevada morbilidad, que tiene como origen aun grupo específico de patologías que nos están causando una destacada repercusión en la morbimortalidad perinatal. Con estos conocimientos deben reorientarse los objetivos y estrategias de programas de salud reproductiva en los enfoques académicos, asistenciales y de investigación. Si implementamosla detección de factores de riesgo y atención aestos grupos de alto riesgo se pueden mejorar los resultados perinatales
(7). Las hospitalizacionespudieran disminuirse con educación de la paciente, aumentando pesquisas y realizando una vigilancia diligente de signos y síntomas precoces (21). Las unidades de cuidado antenatal ambulatorias se han sugerido como un recurso asistencial valedero con una programación integral (24).REFERENCIAS
1. Bacak S, Callaghan W, Dietz P, Crouse CH. Pregnancy associated hospitalizations in the United States, 19992000. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:592-597. [ Links ]
2. US. Department of Health and Human Services. Public health service. Healthy People 2000: National health promotion and disease prevention objectives. Washington: Government Printing Office. p 377. [ Links ]
3. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 2000. Disponible en: http://healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/objectiveslist.aspx?topicId=26 (Consultado 22-1-2012) [ Links ]
4. Safe motherhood initiative. Announcing the partners hip for safe motherhood and newborn health. May 2004. Disponible en: http://www.safemotherhood.org/priorities/index.html (Consultado 22-1-2012) [ Links ]
5. Franks A, Kendrick J, Olson D. Hospitalization for pregnancy complications, United States, 1986 and 1987. Am J Obstet Gynecol. 1992;166:1339-1344. [ Links ]
6. Adams M, Harlass F, Sarno A, Read J, Rawlings J. Antenatal hospitalization among enlisted servicewomen, 1987-1990. Obstet Gynecol. 1994;84:35-39. [ Links ]
7. Scott CL, Chavez GF, Atrash HK, Taylor DJ, Shah RS, Rowley D. Hospitalizations for severecomplications of pregnancy, 1987-1992. Obstet Gynecol. 1997;90:225-229. [ Links ]
8. Bennett T, Kotelchuck M, Cox C, Tucker M, Nadeau D. Pregnancy-associated hospitalizations in the United States in 1991 and 1992: A comprehensive view of maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:346-354. [ Links ]
9. Berg C, Atrash H, Koonin L, Tucker M. Pregnancy related mortality in the United States, 1987-1990. Obstet Gynecol. 1996;88:161-167. [ Links ]
10. Little RE, Little AS, Chislovska N, Hulchiy OP, Monaghan SC, Gladen BC. Hospital admissions during pregnancy in two urban areas of Ukraine. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001;15:323-327. [ Links ]
11. Liu S, Heaman M, Sauve R, Liston R, Reyes F, Bartholomew S, et al. An analysis of antenatal hospitalization in Canada, 1991-2003. Matern Child Health J. 2007;1:181-187. [ Links ]
12. Sukerman E. ¿Por qué un Servicio de Medicina Interna de la maternidad? Rev Obstet Ginecol Venez. 1979;34:199-200. [ Links ]
13. Essenfeld-Sekler E, Contreras J, Sáenz A. Patología médica del embarazo en un departamento de medicina interna. Rev Obstet Ginecol Venez. 1993;53:39-45. [ Links ]
14. Sukerman E, Anka J, Mata M, Martínez K, García C, Martínez E, et al. Características clínicas epidemiológicas de 1 000 pacientes de la Maternidad del Hospital Central de Valencia. Rev Obstet Ginecol Venez. 1994;55:215-222. [ Links ]
15. Corrochano de Mago A, Sukerman E, Martínez E, Guardia C. Patología no obstetricia y embarazo. Experiencia del SMIM (1989-1993). Rev Obstet Ginecol Venez. 1995;55:193-200. [ Links ]
16. Faneite P, Santaella L, Leonardo L. Hospitalización antenatal. Importancia. Rev Obstet Ginecol Venez. 1995;54:17-20. [ Links ]
17. Faneite P, María González M, Menezes W, Faneite J, Fernández A, Rivera C, et al. Incidencia y morbilidad en embarazadas hospitalizadas por patología antenatal entre 2000 y 2003 en el Hospital Distrital de Puerto Cabello, Venezuela. MÉDICAS UIS. 2006;19:83-87. [ Links ]
18. Gazmararian J, Petersen R, Jsmieson D, Schield L, Adams M, Deshpande A, et al. Hospitalizations during pregnancy among managed care enrollees. Obstet Gynecol. 2002;100:94-100. [ Links ]
19. Kuklina EV, Tong X, Bansil P, George MG, Callaghan WM. Trends in pregnancy hospitalizations that included a stroke in the United States from 1994 to 2007: Reasons for concern? Stroke. 2011;42:25642570. [ Links ]
20. Ahijado-Porres A, Vernich-Oliver M, Veloso-Carrasco C, Gil-Prieto R, Gil-de Miguel A. Hospitalizations during pregnancy in Spain in 1997-2007. Enferm Clin. 2011;21:91-98. [ Links ]
21. Brooten D, Kaye J, Poutasse SM, Nixon-Jensen A, McLean H, Brooks LM, et al. Frequency, timing, and diagnoses of antenatal hospitalizations in women with high-risk pregnancies. J Perinatol. 1998;18:372-376. [ Links ]
22. Adelson PL, Child AG, Giles WB, Henderson-Smart DJ. Antenatal hospitalisations in New South Wales, 1995-96. Med J Aust. 1999;170:211-215. [ Links ]
23. Faneite P. Impacto de la asistencia perinatal en el Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", de Puerto Cabello, Venezuela. Gac Méd Caracas. 1988;46:15-55. [ Links ]24. Kroner C, Turnbull D, Wilkinson C. Antenatal daycare units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Data base Syst Rev. 2001;(4):CD001803. [ Links ] ]]>