¿Deben conservarse los ovarios sanos durante las histerectomías por procesos benignos del útero después de la menopausia?
Dr. Otto Rodríguez Armas
Miembro del Consejo Consultivo de la SOGV, Caracas, Venezuela.
Este es un tema que se ha debatido mucho a través del tiempo sin haberse llegado todavía a una conclusión. La ooforectomía bilateral profiláctica (OBP) se ha recomendado con frecuencia durante las histerectomías por procesos benignos del útero. La edad óptima para hacerlo y prevenir cánceres del ovario y de la mama no ha sido determinada aún. Hay ginecólogos, cirujanos y oncólogos que en forma sistemática los extraen después de la menopausia. Su argumento es doble: la posible, aunque remota, transformación maligna de los ovarios (0,3 %), en la cual no existe la prevención y la de la mama así como el hecho de haber llegado al final de la producción hormonal con la menopausia haciendo inútiles a estas gónadas.
En EE.UU se presentan alrededor de 25 mil casos nuevos de cáncer de ovario cada año, la mayor parte en estadios II y III, ocasionando 12.500 muertes femeninas por esta causa.
Aquellos cirujanos que conservan los ovarios aducen todo lo contrario: la baja incidencia del cáncer de dicha gonada, la posible producción hormonal por varios años más (sobre todo andrógenos) y el aumento de enfermedades cardiovasculares, osteoporosis y enfermedades mentales incluyendo la enfermedad de Alzheimer.
Por otro lado, hay que tomar en cuenta también los deseos de la paciente de conservar o no sus ovarios ya que asocian su pérdida al temor de alterar su feminidad y a disminuir o afectar severamente la libido.
Parker y col. (1) usando el análisis de Markov emplearon cuatro estrategias para lograr encontrar la edad adecuada para remover los ovarios, la cual segun ellos, debe ser alrededor de los 65 años. De acuerdo con ese estudio en las OBP practicadas antes de los 55 años habría un 8,58 % de mortalidad más temprana para los 80 años; hasta los 59 habría un 3,92.% de aumento de mortalidad pero despues de allí va decreciendo hasta llegar a los 75 años.
Vitonis y col. (2) del Hospital Brigham and Women’s de Boston desarrollaron un puntaje o score que pudiera servir de guía a un cirujano a efectuar una OBP. Los factores de riesgo encontrados por estos autores fueron: ser o tener ascendencia judía, uso menor de un año de anticonceptivos orales, nuliparidad, no haber lactado, no haber sido esterilizada, no haber padecido de endometriosis, ni de ovarios poliquísticos, ni ser o haber sido obesas, ni de haber usado talco en la zona vulvoperineal.
]]> En las mujeres con 40 años o más que tenían 0 a 1 punto en el puntaje el riesgo de tener cáncer de ovario fue de 1,29 % mientras que las que tenían 5 puntos o más el riesgo era 6,6 %. Las conclusiones del trabajo sobre 25 448 mujeres postmenopáusicas en edades comprendidas entre 50 y 79 años en el estudio Women’s Health Initiative Observational Group (3) fueron que la OBP disminuyó el cáncer de ovario, aunque este fuera infrecuente, pero que no había efecto adverso sobre la salud cardiovascular, fractura de cadera y mortalidad en general, haya habido o no remoción de los ovarios.Estos trabajos no mencionan ni contemplan algunos factores muy importantes en la prevención de los cánceres del ovario y mama, lesiones muy relacionadas entre sí. La presencia de los genes mutantes BRACA 1 y 2 y el P53, así como una historia familiar que presente elevada incidencia de esas lesiones malignas (algunos añaden el cáncer de colon en el síndrome de Lynch) pueden influir en el cirujano para realizar una OBP en la postmenopausia y algunas veces después de los 45 años. Determinarlos contribuiría mucho a dilucidar esta interrogante: ante cualquier paciente con esos genes mutantes o una historia familiar importante de esas lesiones malignas se debe practicar una OBP en todas las histerectomías por procesos benignos del útero aun con ovarios aparentemente sanos. Afortunadamente en Venezuela hoy contamos con la posibilidad de determinar esos genes mutantes en un laboratorio privado en Caracas.
Un segundo aspecto, altamente interesante en relación al mismo tema, es el papel que puedan tener las fimbrias y el endosálpinx en la génesis de los cánceres serosos epiteliales del ovario y el peritoneo particularmente en las mujeres que alberguen los genes mutantes BRCA 1 y 2. Se piensa que la fimbria es la fuente de la mitad de esos cánceres a partir de lesiones intraepiteliales de la mucosa tubárica (carcinoma intraepitelial tubárico o CIT) ya que se han encontrado entre 48 % y 71 % de esos cánceres con el CIT. De allí que hoy se comienza a recomendar la salpingectomía bilateral profiláctica en las histerectomías por procesos benignos del útero aun a expensas de la disminución del riego sanguíneo del ovario por el arco de Waldeyer (4,5).
De igual forma, en aquellos casos de esterilización se prefiere practicar la salpingectomía o la fimbriectomía en lugar de ligadura y sección de las trompas, por supuesto en mujeres que presenten los genes mutantes BRACA 1 y 2.
REFERENCIAS
1. Parker WH, Broder MS, Liu Z, Shoupe D, Farquhar C, Barek JS. Ovarian conservation at the time of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2005;106(2):219-26. [ Links ]
2. Vitonis AF, Titus-Ernstoff L, Cramer DW. Assessing ovarian cancer risk when considering elective oophorectomy at the time of hysterectomy. Obstet Gynecol. 2011;117(5):1042-50. [ Links ]
3. Jacoby VL, Grady D, Wactawski-Wende J, Manson JE, Allison MA, Kuppermann M, et al. Oophorectomy vs ovarian conservation with hysterectomy: cardiovascular disease, hip fracture and cancer in the Women’ s Health Inititive Observational study. Arch Intern Med 2011;171 (8):760-68. [ Links ]
4. Novetsky AP, Boyd LR, Curtin JP. Trends in bilateral oophorectomy at the time of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol 2011;118(6):1250-56. [ Links ]
5. Dietl J, Wischhusen J, Häusler SF. The postreproductive Fallopian tube: better removed ? Hum Reprod. 2011;26(11):2918-24. [ Links ]
Vacunación durante el embarazo y el puerperio*
Drs. Judith Toro Merlo, Rogelio Pérez D’Gregorio, Freddy González Arias
La administración de cualquier agente químico, físico o biológico durante la gestación puede tener efectos no deseados sobre la evolución normal del embarazo y sobre el produ cto de la concepción. A esto no escapan las vacunas por lo que es necesario aclarar las falsas concepciones que generan angustia tanto en los médicos como en la población.
Partimos de la premisa de que todas las mujeres en edad fértil deberían estar inmunizadas contra aquellas enfermedades que pueden suponer un riesgo en el embarazo así como también otras enfermedades que pueden poner en peligro su vida y que pueden ser prevenidas mediante una inmunización. La decisión de vacunar a una embarazada se debe considerar con base en:
• El riesgo para la madre de la infección que se quiere prevenir.
• El riesgo para el feto y posteriormente en su vida extrauterina, de la infección que contrae la madre durante el embarazo.
• Los posibles riesgos y efectos secundarios de la vacuna tanto para la madre como para el feto. Por tanto, siempre debe tenerse presente que el beneficio de la vacunación durante la gestación, debe ser superior a los posibles efectos secundarios maternos o perinatales.
El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) señala que “el riesgo que representa para un feto en desarrollo y crecimiento la vacunación de la madre durante el embarazo es básicamente teórico” y esto se fundamenta en la limitación que existe para realizar estudios en humanos en cuanto a este tema.
Toro Merlo J, Fernández Bravo M, editoras.
Tipos de vacunas
]]> Durante la gestación, se pueden utilizar vacunas elaboradas con virus (vivos inactivados o muertos o atenuados), vacunas antibacterianas o toxoides, puesto que no existen pruebas de riesgo alguno al recibirlas durante este período.En estos casos en concordancia con los principios que señalamos anteriormente, el beneficio de vacunar a las embarazadas normalmente sobrepasa el riesgo potencial cuando las probabilidades de exposición a una enfermedad son elevadas, cuando la infección implicaría un riesgo para la madre o para el feto y cuando es poco probable que la vacuna cause daño alguno.
Asimismo, sigue vigente la recomendación de no aplicar vacunas de virus vivos durante la gestación, debido al riesgo teórico de transmisión del virus presente en la vacuna al feto y obtener una respuesta semejante a la producida por la enfermedad, la cual varía desde malformaciones congénitas orgánicas o funcionales a la muerte del producto de la concepción. Sin embargo, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), tiene evidencias documentadas del seguimiento realizado a todas las embarazadas vacunadas inadvertidamente con la vacuna doble viral sarampión rubéola (S-R) de vivos atenuados, durante la campaña 2005-2008 en América, en las que no se observaron ni abortos, ni ningún efecto teratogénico en los niños. Por tanto, y con base en estas experiencias, no se recomienda interrumpir el embarazo en estos casos.
Debemos enfatizar que independientemente de que se usen vacunas con virus vivos inactivados, la vacunación de embarazadas debe decidirse sobre la base de la valoración entre los riesgos y los beneficios, es decir, el riesgo teórico de la vacunación comparado con los beneficios de la protección que ofrece en circunstancias particulares.
Momento de administrar las vacunas
Es recomendable administrar las vacunas en períodos de menos sensibilidad del feto. En el período 0 a 15 días del embarazo que corresponde a la blastogénesis, las células del producto son totipotenciales, por tanto responden a la ley del todo o nada, es decir, se afecta totalmente y se produce la interrupción del embarazo o este continúa sin afectación alguna.
Durante la gestación, se pueden utilizar vacunas elaboradas con virus (vivos inactivados o muertos o atenuados), vacunas antibacterianas o toxoides, puesto que no existen pruebas de riesgo alguno al recibirlas durante este período.
En estos casos en concordancia con los principios que señalamos anteriormente, el beneficio de vacunar a las embarazadas normalmente sobrepasa el riesgo potencial cuando las probabilidades de exposición a una enfermedad son elevadas, cuando la infección implicaría un riesgo para la madre o para el feto y cuando es poco probable que la vacuna cause daño alguno.
Asimismo, sigue vigente la recomendación de no aplicar vacunas de virus vivos durante la gestación, debido al riesgo teórico de transmisión del virus presente en la vacuna al feto y obtener una respuesta semejante a la producida por la enfermedad, la cual varía desde malformaciones congénitas orgánicas o funcionales a la muerte del producto de la concepción. Sin embargo, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), tiene evidencias documentadas del seguimiento realizado a todas las embarazadas vacunadas inadvertidamente con la vacuna doble viral sarampión rubéola (S-R) de vivos atenuados, durante la campaña 2005-2008 en América, en las que no se observaron ni abortos, ni ningún efecto teratogénico en los niños. Por tanto, y con base en estas experiencias, no se recomienda interrumpir el embarazo en estos casos.
Debemos enfatizar que independientemente de que se usen vacunas con virus vivos inactivados, la vacunación de embarazadas debe decidirse sobre la base de la valoración entre los riesgos y los beneficios, es decir, el riesgo teórico de la vacunación comparado con los beneficios de la protección que ofrece en circunstancias particulares.
]]> Momento de administrar las vacunasEs recomendable administrar las vacunas en períodos de menos sensibilidad del feto. En el período 0 a 15 días del embarazo que corresponde a la blastogénesis, las células del producto son totipotenciales, por tanto responden a la ley del todo o nada, es decir, se afecta totalmente y se produce la interrupción del embarazo o este continúa sin afectación alguna.
Por el contrario, de 16 a 72 días del desarrollo, que es el período de organogénesis, de mayor diferenciación celular se pueden producir malformaciones congénitas mayores o menores. Por tanto, es aconsejable administrar las vacunas en el segundo o tercer trimestre aun se trate de vacunas con virus inactivados, antibacterianas o toxoides. En resumen y con base en lo anterior es aconsejable aplicar las vacunas indicadas en el segundo o tercer trimestre.
Evaluaciones previas
El médico que controla el embarazo debe determinar antes de decidir una vacunación:
1. Interrogar los antecedentes de vacunaciones, de ser posible revisar la certificación de las vacunas recibidas. Una mujer en edad fértil debe haber recibido vacunas contra poliomielitis, influenza, sarampión, rubéola, varicela, neumococo, meningococo, parotiditis, tétanos y difteria.
2. Determinar la presencia de anticuerpos, principalmente contra rubéola y antígeno de superficie de la hepatitis B, lo cual podría prever conductas a posteriori.
VACUNACIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Vacunas indicadas
Tétanos y difteria (Td). Se recomienda la administración de rutina de los toxoides Td a las embarazadas.
]]> • Las embarazadas previamente vacunadas que no han recibido la vacuna Td en los últimos 10 años, deben recibir una dosis única de refuerzo.• A las embarazadas que están parcialmente inmunizadas, es decir, que no han completado su esquema de vacunación se les debe continuar el esquema hasta completarlo.
• Las mujeres que no han sido inmunizadas, deben recibir dos dosis del Td, separadas por 4 a 8 semanas, a partir del segundo trimestre.
Aunque no existen evidencias de que los toxoides tetánico y diftérico sean teratogénicos, esperar hasta el segundo trimestre del embarazo para administrarla es una precaución razonable que minimiza cualquier preocupación en cuanto a la posibilidad teórica de tales reacciones. La tercera dosis, se colocará, 6 a 12 meses después.
El toxoide Td se administra en forma intramuscular en el deltoides. Pueden observarse efectos secundarios leves como cefalea, fiebre, mialgias, letargo, vómitos, neuropatía periférica.
Administración segura si están indicadas
Influenza (Gripe)
Hepatitis A
Hepatitis B
Fiebre amarilla
]]> MeningococoNeumococo
Vacunas contraindicadas
En este grupo están las vacunas con virus vivosatenuados.
• La tripe vírica formada por sarampión rubéola y
parotiditis (o MMR)
• Otras vacunas no recomendadas son BCG, varicela
y viruela (vaccinia).
• Poliomielitis (VIP)
]]> • Ántrax• Rabia
• Encefalitis japonesa
• Fiebre tifoidea
VACUNACIÓN DURANTE El PUERPERIO Y LAC-TANCIA
Debido a las limitaciones que hay para realizar vacunación durante el embarazo, el puerperio ytodo el período de lactancia, constituye una etapa apropiada para completar el esquema de vacunacionesde la mujer.
Anteriormente, se consideraba una contraindicación, pues se pensaba que los componentes de lavacuna, podían transmitirse al recién nacido a través de la leche, sin embargo, hoy se conoce que:
• Las vacunas inactivadas o a virus vivos atenuados, administradas a las madres que lactan, no afectan la seguridad ni de la madre, ni del niño.
• La lactancia materna no afecta negativamente la vacunación ni constituye contraindicación para ninguna vacuna.
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