Brs. Naybeth González*, Patricia Fuenmayor*, María Espinoza*, Lic. Katiuska Villasana**, Lic. Fátima Ferreira***

* Estudiantes de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes (ULA).

** Licenciada en Bioanálisis. Departamento de Bioquímica, Facultad de Medicina, (ULA).

*** Licenciada en Bioanálisis. Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, (ULA). Centro de Investigaciones Psicológicas. Facultad de Medicina. (ULA).

Correspondencia: Naybeth González. Dirección: Paseo de Las Ferias, residencias Las Ferias, entre calles 30 y 31, prolongación av. 6. Diagonal a Marcuzzi, casa 6.24. Correos: nay.gonzalezq@gmail.com, nay_gp@hotmail.com

RESUMEN

Objetivo: Investigar la percepción del estrés en mujeres embarazadas y su interrelación con los niveles de la enzima alfa amilasa salival (AAS) que es un marcador biológico de estrés.

Métodos: Incluimos 38 embarazadas que acudían a la consulta prenatal en Centros de Salud del Municipio Libertador del Estado Mérida, Venezuela. Se distribuyeron en 3 grupos de acuerdo con la edad gestacional, 8 en el primer trimestre, 10 en el segundo, 10 en el tercer y como grupo control se tomaron 10 mujeres no embarazadas con características demográficas similares. El estrés percibido se midió a través del instrumento EEP-13 y el nivel de enzima alfa amilasa salival mediante ensayo enzimático con espectrofotometría. Con los puntajes del EEP-13, se establecieron tres niveles de estrés percibido.

Resultados: El 23,7 % de la muestra tenía niveles bajos de estrés percibido, 50 % poseía un nivel intermedio y la cuarta parte (26,3 %) mostró un nivel alto. No se encontró relación significativa entre el nivel de estrés percibido y la etapa del embarazo (P = 0,637). La concentración de enzima alfa amilasa salival fue significativamente mayor en el grupo de embarazadas en el primer trimestre en comparación con el control (P<0,001), sin embargo, no encontramos correlación entre la puntuación del EEP-13 (R²=0,014; P=0,81) y los niveles de enzima alfa amilasa salival.

Palabras clave: Estrés percibido. Embarazo. Alfa amilasa salival.

SUMMARY

Objective: To assess the levels of salivary alpha amylase enzyme (SAA) that is a biomarker of stress and the correlation of those levels with the perception of stress in pregnant women.

Methods: Thirty eight pregnant women who attended prenatal care clinics in the Libertador Municipality of Merida, Venezuela, were distributed in 3 groups according with the gestational age: 8 on the first trimester, 10 on the second and 10 on the third. The control group consisted of 10 non-pregnant women with similar demographic characteristics. The perceived stress was measured with the EEP-13 instrument and the level of SAA was determined by means of an spectrophotometric enzymatic assay. Three levels of perceived stress were established according to the score obtained by the EEP-13 test.

Results: Twenty three percent (23.7 %) of the pregnant women had low levels of perceived stress, 50 % had an intermediate level and 26.3 % showed a high level. No significant relationship between the level of perceived stress and the age of pregnancy was found (P=0.637). The SAA concentration was significantly higher in the group of pregnant women in the first trimester compared to the non-pregnant control group (P <0.001). No correlation between the EEP-13 test values of perceived stress and the enzyme concentration was found (R2=0.014; P=0.81).

Conclusion: In this group of pregnant women, 76.3 % suffer from a significant amount of stress and only the pregnant women in the first trimester showed increased levels of SAA.

Key words: Stress perception. Pregnancy. Alpha amylase enzyme.

INTRODUCCIÓN

Ivancevich y Matterson (1992), definen el estrés como “una respuesta adaptativa, mediada por las características individuales y/o psicológicas, que a la vez son consecuencia de alguna reacción, situación o evento externo que plantea en la persona especiales demandas físicas y psicológicas” (1). El estrés es el resultado de una relación particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por este como amenazante y que pone en peligro su bienestar. Es por ello, que las características individuales de la personalidad, creencias, motivaciones y experiencias, actúan como factores predisponentes de la forma en que las personas perciben y valoran las demandas del ambiente, y esta evaluación influye sobre las respuestas de afrontamiento y el manejo del estrés (2).

El embarazo ha sido reconocido como una condición estresante que necesita de un ajuste psicológico (5). El estrés específico del embarazo se define como “el desequilibrio que una mujer embarazada siente cuando no puede hacer frente a las demandas y se expresa tanto conductual como fisiológicamente” (6). Guglielminotti y col. (7), realizaron un estudio en el que demostraron un incremento de la AAS en pacientes embarazadas que eran sometidas a cesárea. Giesbrecht y col. (8) concluyeron que los niveles basales de AAS durante el embarazo aumentan y pueden guardar relación con cambios del estado anímico. Sin embargo, Ciejak y col. (9) no hallaron relación entre el incremento de los valores de la AAS y el estrés en mujeres en gestación.

La paciente embarazada se ve expuesta a las situaciones cotidianas y casuales que puede enfrentar cualquier individuo, además de vivenciar otros eventos que están netamente ligados con las condiciones del embarazo. Entre ellos es preciso destacar: el malestar físico (fatiga, aumento de peso, micciones frecuentes, sudoración nocturna, dolor de espalda), labilidad emocional generada por las hormonas y temor al parto, la maternidad y la preocupación por la salud del bebé (10).

Paralelamente, el proceso de formación de un nuevo ser humano es sumamente complejo, cualquier estímulo adverso puede afectar dramáticamente su desarrollo. Piontelli (11), describió que el estrés materno prenatal, se correlaciona con inquietud en los fetos durante el ultrasonido, mayor irritabilidad, llanto y dificultad para calmarse en los primeros meses de vida, disminución del peso al nacer, parto pretérmino o prematuro, alteraciones neuroendocrinas y del desarrollo neurológico, motor o sensorial, trastornos psiquiátricos como esquizofrenia y trastornos de conducta.

Diferentes autores (12,13) han enfocado sus investigaciones hacia el manejo del estrés durante el embarazo; sin embargo, resulta de gran relevancia el análisis del estrés percibido en mujeres en estado de gravidez y su interrelación con los niveles de la ASS. Tomando en cuenta, además, la falta de investigaciones sobre el tema en nuestra población, se llevó a cabo el presente estudio para determinar el nivel de estrés percibido, a través del test EEP-13, en mujeres embarazadas que acuden a diferentes instituciones de salud ubicadas en el Municipio Libertador de la ciudad de Mérida, Estado Mérida, y establecer la relación con las concentraciones de la enzima ASS.

MÉTODOS

Se realizó una investigación correlacional, de campo (14), en la cual la población objeto de estudio estuvo formada por mujeres embarazadas del primer, segundo y tercer trimestre de gestación que acudieron a la consulta de obstetricia en el Hospital Universitario de Los Andes, CAMIULA, el Seguro Social y el Centro Clínico Marcial Ríos del Estado Mérida en el mes de noviembre de 2014, y un grupo control formado por mujeres no embarazadas.

La muestra estuvo conformada por 38 mujeres con una edad promedio de 25,66 ± 5,49 años, distribuidas así: 28 embarazadas quienes conformaron los siguientes grupos; 8 del primer trimestre, 10 del segundo trimestre y 10 del tercer trimestre de gestación, y 10 mujeres no embarazadas, con características demográficas similares que constituyeron el grupo control. Se incluyeron: pacientes embarazadas de bajo riesgo que acudieron a la consulta de control prenatal de los mencionados centros de salud, que manifestaron verbalmente y por escrito su aceptación y disposición a de participar en el estudio, luego de explicarles detalladamente los propósitos y riesgos del estudio. Las pacientes no debían tener impedimento físico para contestar, y no debían padecer diabetes mellitus tipo 1 o 2, hipertensión arterial, cáncer, ni recibir tratamiento con psicofármacos. Las pacientes no grávidas del grupo control tampoco debían padecer diabetes mellitus tipo 1 o 2, hipertensión arterial, cáncer, ni recibir tratamiento con psicofármacos.

Medición del estrés percibido

Se administró el instrumento EEP-13 que mide en una escala el estrés percibido. El cuestionario tiene 13 ítems, que deben ser calificados por la participante con valores que van desde “nunca” (1) hasta “muy a menudo” (5) con valores intermedios (Anexo 1).

Se procedió a la toma de muestras de saliva en recolectores estériles de orina. Previamente se les indicó a las participantes enjuagar la boca con agua, permanecer en reposo bucal reteniendo la saliva durante dos minutos, para expulsar la misma, hasta obtener un volumen aproximado de 2 mL.

La determinación de la AAS, se realizó mediante el kit comercial AMILOKIT, aplicando la técnica de ensayo enzimático con espectrofotometría en la cual el sustrato almidón tamponado se incuba con la muestra, produciéndose la correspondiente degradación enzimática, esta se detiene por el agregado de reactivo de iodo, que va a producir color con el remanente de almidón no degradado, la relación del color respecto a un sustrato color (que no contiene muestra) es la medida de la actividad enzimática, expresado en unidades amiolíticas, por decilitro. Las muestras fueron procesadas en el Laboratorio de Bioquímica Adaptativa del Departamento de Bioquímica de la Facultad de Medicina, de la Universidad de Los Andes.

Métodos estadísticos

Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS versión 20. Para determinar el tipo de la distribución de los valores obtenidos en el EEP-13 se aplicó el test de Shapiro-Wilk. De acuerdo con la puntuación obtenida en el test EEP-13 se establecieron tres rangos de puntuación tomando como referencia los percentiles 25, 50 y 75. La primera categoría correspondió a un nivel bajo de estrés percibido, y se incluyeron valores totales en el test menores o iguales a 39 puntos; la segunda categoría correspondió al nivel intermedio de estrés percibido que incluyó puntajes mayores de 39 y menores de 53. La tercera categoría correspondió a un nivel alto de estrés percibido e incluyó puntuaciones mayores o iguales a 53 puntos. Se consideró significativo todo valor de P<0,05.

RESULTADOS

Ninguna paciente sufrió complicaciones derivadas de la investigación. La edad promedio fue de 25,66 ± 5,49 años. Al analizar la edad de las pacientes no se encontraron diferencias entre los grupos que fuesen estadísticamente significativas (P = 0,834). 0La concentración de alfa amilasa fue analizada mediante la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, ya que no mostró una distribución normal.

Los valores de puntuación del EEP-13 mostraron un patrón de distribución normal (P = 0,23; Figura 1), lo cual permitió aplicar pruebas paramétricas para los posteriores análisis de este conjunto de datos. El valor promedio de la puntuación fue 46,97 ± 7,39. El puntaje mínimo obtenido en el test fue 34 puntos mientras que el máximo fue de 61 puntos.

En la Figura 2 se puede observar que solamente el 23,7 % de la muestra tenía niveles bajos de estrés percibido. Un 50 % poseía un nivel intermedio y la cuarta parte (26,3 %) mostró un nivel alto de estrés percibido.

Cuando se examinó el comportamiento del estrés percibido de acuerdo con la condición gravídica y/o la etapa del embarazo, se encontró que en el grupo de las mujeres no embarazadas, tan solo 2 tenían niveles bajos de estrés percibido. El 76.3.% de este grupo de embarazadas mostró niveles significativos de estrés según el EEP-13 (Cuadro 1). Al analizar estas diferencias con la prueba de Chicuadrado no encontramos que las diferencias fueran estadísticamente significativas (P=0,637).

Los valores de AAS no se agruparon siguiendo el patrón de una distribución normal (P < 0,001). Se aplicó la prueba no-paramétrica de Kruskal-Wallis para evaluar si la concentración de AAS difería entre los grupos según el estado gravídico y se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (ver Cuadro 2) determinada porque el grupo de embarazadas en el primer trimestre mostró una concentración de AAS que resultó significativamente mayor que la concentración observada en el grupo de control (P < 0,001).

La concentración de AAS no mostró correlación con los valores de la prueba EEP-13 (R²= 0,014) y tampoco se encontró asociación entre el nivel de estrés percibido y la concentración de la enzima (P = 0,81).

DISCUSIÓN

Nuestros resultados demuestran que el 76 % de las mujeres embarazadas de esta muestra tenían niveles significativos de estrés en el EEP-13. Este porcentaje es muy superior al que se ha descrito por investigadores en otros países: 33 a 37 % en Inglaterra y 5 %-7 % en Suecia (17), mientras Salari y col. (18) estimaron una prevalencia de estrés materno grave y leve de 16,7 % y el 13,6 %, respectivamente, entre las mujeres iraníes.

Sin embargo, también se encontró un nivel significativo de estrés en el grupo de mujeres no embarazadas y en nuestro estudio no hallamos diferencias significativas al comparar el nivel de estrés percibido por las gestantes de los tres trimestres separadas en grupos, ni al comparar las mujeres gestantes con las del grupo control, lo que permite inferir una percepción similar del estrés por las mujeres gestantes y las de la población general.

La diferencia con los resultados reportados por otros autores puede explicarse por diversos factores. En estudios previos se ha establecido que algunas características de la madre predisponen al estrés durante el embarazo; estas incluyen la edad, complicaciones obstétricas previas, bajo estatus socioeconómico y problemas en la relación de pareja (19). Se ha demostrado que la edad es un predictor significativo del estrés asociado al embarazo, con mayor nivel de estrés en embarazadas muy jóvenes y adolescentes. Las gestantes incluidas en este estudio se encontraban en edad adulta, con promedio de 25,66 ± 5,49 años, edad enmarcada en el rango referido por Gorrita y col. (20) como el idóneo para la maternidad.

Autores como Mulder y col. (22) refieren que el estrés asociado al embarazo difiere del estrés en general, en que se encuentra relacionado con eventos o sucesos específicos experimentados por las mujeres durante este período. Por ello, en varias investigaciones se ha evaluado el estrés agudo, como el asociado con la hiperemesis del embarazo (23) y la exposición a estudios de ultrasonido (24); por el contrario, poco énfasis se ha hecho en el estrés crónico. Es pertinente señalar que en el presente estudio se evaluó el estrés percibido en condición general de embarazo, no el asociado a un agente estresor particular.

Adicionalmente, en algunas investigaciones se han aplicado instrumentos específicos para evaluar el manejo del estrés durante el embarazo, tal es el caso del Pregnancy-specific Stress Questionnaire y el Prenatal Psychosocial Profile utilizados por Da Costa y col. (12) y Gupton y col. (13); mientras que el instrumento aplicado en esta investigación está dirigido a medir el estrés percibido no exclusivamente en mujeres en esta condición fisiológica.

La concentración de la AAS, enzima considerada como un marcador biológico de estrés, resultó significativamente mayor solo en las gestantes del primer trimestre de embarazo, en comparación con el grupo control. Sin embargo, no se halló correlación con la evaluación del estrés percibido mediante la prueba EEP-13. Este resultado contrasta con diversos estudios que indican que la AAS es altamente sensible a variaciones relacionadas con el estrés percibido en diferentes situaciones fisiológicas y patológicas (25).

Los reportes hallados en la literatura sobre los cambios en la secreción de esta enzima, específicamente durante el embarazo, muestran resultados contradictorios. Por ejemplo, Laine y col. (26) y D’Alessandroy col. (27) no observaron modificación en la secreción de la AAS durante la gestación. Por el contrario, en otra investigación se demostró un incremento en la concentración de AAS en mujeres gestantes expuestas a un agente estresor (7). Finalmente, también se ha reportado que las mujeres embarazadas tienen menor concentración de la AAS que las no embarazadas (28).

En analogía con el resultado del presente trabajo, Salvolini y col. (29) encontraron aumento de los niveles de AAS durante el primer y segundo trimestre del embarazo en comparación con mujeres con embarazo a término y mujeres no embarazadas. Asimismo, Abrao y col. (30) no observaron cambios significativos en los niveles de la alfa amilasa salival durante los tres trimestres de la gestación; no obstante, la actividad de esta enzima fue mayor en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas del grupo control.

La principal ventaja de la determinación de la AAS como marcador de estrés, es la conveniencia de evaluar simultáneamente la actividad de los dos principales sistemas de estrés, el sistema nervioso simpático y el eje hipotálamo-hipófisis-glándula suprarrenal; sin embargo, algunas características de esta enzima involucran dificultades para la toma y almacenamiento de las muestras de saliva, así como para el desarrollo de las técnicas analíticas (31).

La divergencia entre los resultados del presente estudio y otros podría ser explicada por diferencias metodológicas, ya que las evidencias indican que tanto las características de la paciente como la edad, el consumo de café y otros alimentos, así como las condiciones de recolección y procesamiento de las muestras influyen en los resultados.

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Anexo 1. Inventario EEP-13.