Cambios en la distribución de especies de Candida aisladas de hemocultivos, en pacientes del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela

Changes in the Distribution of Candida Species Isolated from the Hemocultures of Patients in the Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela

Calvo, Belinda¹*; Mesa, Luzmila²; Perozo, Armindo^2,4; Pineda, Maritza^3,4 y Beltrán-Luengo, Haydée⁴

¹Departamento de Enfermedades Infecciosas, Escuela de Medicina. ²Departamento de Microbiología, Escuela de Bioanálisis. ³Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina. Universidad del Zulia. ⁴Centro de Referencia Bacteriológica, Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. *Telf: 0058261-7980186 - 0058414-3624358. bcalvom@yahoo.es

Resumen

Se estudió la epidemiología de Candidemias en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), analizándose 78 episodios de Candidemia entre Enero 2007 y Marzo 2010, procedentes de 70 pacientes de ambos sexos y edades entre 15 días y 88 años, hospitalizados en diferentes servicios de SAHUM, de cuyos hemocultivos se aisló Candida sp en el Centro de Referéncia Bacteriológica (CRB) de esa institución. Para la identificación de especies se usó el medio cromogénico Brilliance Candida Agar y Vitek-YBC en el CRB. Adicionalmente, los cultivos fueron evaluados por el método tradicional en el Laboratorio de Micología de la Universidad del Zulia. Las características de los pacientes se tomaron de fichas del CRB. La mediana de la edad de los pacientes fue 17 años. Hubo 8 aislamientos secuenciales. La frecuencia de las especies de Candida fue: C. parapsilosis 51,28%, C. tropicalis 15,38%, C. guilliermondii 11,54%, C. albicans 10,26% C. famata 6,41%, C. glabrata 3,85% y C. krusei 1,28%. El Chi cuadrado indicó que los niños en los servicios no UCI tienen mayor probabilidad de adquirir Candidemias. Se observó un cambio en la frecuencia de especies, por lo tanto se requiere una vigilancia epidemiológica permanente en SAHUM.

Palabras clave: Candida, Candidemia, hemocultivos, Venezuela, Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo.

Abtract

The epidemiology of candidemia in the Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibov(SAHUM) was studied. From January 2008 to March 2010, 78 candidemia episodes from 70 patients were analyzed. Ages ranged from 15 days to 80 years old. Patients were hospitalized in different wards at SAHUM. Candida spp was isolated in blood cultures processed at the Bacteriology Reference Center (CRB). For species identification, chromogenic Brilliance Candida Agar and Vitek-YBC were used. Additionally, the cultures were evaluated by traditional methods at the Mycology Laboratory, University of Zulia. Patients’ characteristics were obtained from the CRB register. The median patients’ age was 17 years old. Eight sequential isolates were obtained. The following Candida species were found:, C. parapsilosis 51.28%, C. tropicalis 15.38%, C. guilliermondii 11.54%, C. albicans 10.26%, C. famata 6.41%, C. glabrata 3.85% and Candida krusei 1.28%. X² showed that children in non-ICU wards were more likely to have candidemia. A change in the frequency of the species isolated was observed; for this reason, a permanent surveillance system is required.

Recibido: 08-10-10 / Aceptado: 25-10-10

Introducción

Desde la década de 1980, la incidencia de Candidemia ha aumentado, debido a que, las infecciones por Candida han sido observadas en pacientes quirúrgicos e inmunocompetentes críticamente enfermos, además de pacientes inmunocomprometidos. En EUA, entre los hospitales que participaron en el sistema National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) se encontró un aumento en el porcentaje de todas las infecciones sanguíneas causadas por hongos de 5,4% en 1980 a 9,9% en 1990; mientras que en los hospitales europeos usualmente se reporta 2-3% (1, 2).

La literatura documenta claramente la importancia clínica de las infecciones por Candida e importantes estudios sobre la epidemiología de Candidemia han sido conducidos para mejorar el conocimiento sobre reservorios, modos de transmisión y factores de riesgo. El principal reservorio endógeno de especies de Candida es el tracto gastrointestinal. Su colonización por esta levadura, así como la de otras áreas corporales, es controversial. No obstante, varios estudios han demostrado que la previa colonización de mucosa es un factor de riesgo independiente para Candidemia. En relación a la adquisición exógena de especies de Candida, se ha observado la transmisión de algunas especies vía manos de los trabajadores de salud, catéteres y soluciones contaminadas. Además, estudios sobre ambientes hospitalarios sugieren que, especies de Candida sobreviven en superficies ambientales (3).

Los principales factores de riesgo están influenciados por la población de pacientes, los regimenes terapéuticos y otras medidas de soporte. Entre esos factores ha sido señalado la colonización de piel y membranas mucosas por esa levadura (alteración de la flora endógena, por uso prolongado de antibióticos de amplio espectro) y, alteración de las barreras naturales del huésped (heridas, cirugías e inserción de catéteres intravasculares y urinarios); junto con el uso de nutrición parenteral, falla renal aguda, hemodiálisis y tratamiento con agentes inmunosupresores (2, 4-6).

En términos de especies de Candida, en algunos grupos de pacientes especies no albicans han superado a Candida albicans como causa de candidemia. Candida parapsilosis y Candida tropicalis son aisladas frecuentemente en algunos centros de Europa, Canadá y América Latina (7-11). En EUA los programas de vigilancia han demostrado el incremento de Candida glabrata, observando además que está asociado con la edad del paciente (12).

La comparación de datos entre hospitales y países es difícil. En muchas regiones geográficas hay limitados estudios, no obstante, los resultados indican que hay marcadas variaciones en la ocurrencia de las más importantes especies de Candida y, en algunos casos estas diferencias existían antes de la introducción de fluconazol. Es probable que esto refleje variaciones regionales en la flora normal de levaduras en humanos (2).

Respecto a la epidemiología de las dos especies de Candida no albicans más aisladas en América Latina: C. parapsilosis se ha asociado con neonatos, transplantados, pacientes quienes recibieron terapia antimicótica, hiperalimentación y procedimientos invasivos (13, 14); C. tropicalis es considerada como oportunista en pacientes con neutropenia, supresión de la flora bacteriana por antibióticos y daño de la mucosa gastrointestinal (3, 15-17).

Con el objetivo de hacer un seguimiento de las características epidemiológicas de las candidemias en nuestro medio, se estudió la distribución de las especies de Candida en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), Venezuela.

Se estudiaron 78 cepas procedentes de 70 pacientes, de ambos sexos, de edades comprendidas entre 15 días y 88 años de edad, de Enero 2007 a Marzo 2010. Las cepas fueron obtenidas de hemocultivos del Centro de Referencia Bacteriológica (CRB) del SAHUM. La mayoría de los pacientes (64) estaban hospitalizados en el mencionado centro asistencial, el cual es un hospital general docente, con Servicios de UCI adulto y pediátrico (ambos atienden pacientes con patologías médicas y quirúrgicas) y Servicios no UCI con especialidades y subespecialidades de Medicina Interna, Cirugía, Pediatría y Obstetricia.

Los hemocultivos de 2009 y 2010 fueron procesados con el sistema automatizado Bact-Alert (bioMérieux).

Los cultivos de Candida sp fueron identificados por el medio cromogénico Brilliance Candida Agar (Oxoid) y la tarjeta YBC del sistema automatizado Vitek (bioMérieux) (18) en el CRB. Adicionalmente, los aislados fueron evaluados mediante el uso del método tradicional en el Laboratorio de Micología de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia. Los resultados de especies de Candida que no coincidían entre Vitek-YBC y el método tradicional fueron estudiados por ID 32 (bioMérieux) (19, 20). Se siguieron las recomendaciones del fabricante para la metodología empleada con los medios o equipos comerciales antes mencionados.

Las pruebas morfológicas y fisiológicas utilizadas pora la metodología tradicional fueron: pruebas de filamentización (técnica de Dalmau) en Agar Tween 80 Crema, la fermentación de azúcares por la técnica de Wickerham ( glucosa, galactosa, lactosa, maltosa, sacarosa, trehalosa (2%),rafinosa (4%) y la asimilación de carbohidratos por la técnica auxonográfica en placa ( glucosa, celobiosa, galactosa, maltosa, sacarosa, lactosa, sorbosa, eritritol, trehalosa, rafinosa, inositol, xilosa, melibiosa, melezitosa, rhamnosa, manitol, glicerol, salicin, 1-arabinosa, L-metil-D-glucósida, ac. succínico) (21).

Los datos sobre sexo, edad, unidad de hospitalización, enfermedad de base y tratamiento recibido, fueron tomados de las fichas del CRB.

En cuanto al análisis estadístico se aplicó mediana para la edad y la prueba de Chi cuadrado para establecer asociación entre Candidemia y servicios de hospitalización UCI y no UCI.

Resultados

En nuestra investigación no fue posible identificar todas las muestras de Candida aisladas de hemocultivos, en los años 2007 y 2008, pero fue posible hacerlo con todas las cepas de 2009 y el período de estudio del 2010, además, que en estos últimos años, los hemocultivos se procesaron por Bact-Alert.

De 7967 hemocultivos procesados en el CRB de SAHUM en 2009, resultaron 1180 positivos, de los cuales 43 (3,64%) correspondieron a Candida sp.

Del total de los 78 episodios analizados de 70 pacientes en el período de estudio, se observaron 8 aislamientos secuenciales. En cuatro pacientes hubo un aislamiento secuencial y dos casos, dos aislamientos secuenciales. Los cuatro casos que tenían un aislamiento secuencial fueron dos de C. parapsilosis, uno de C. tropicalis y uno de C. guilliermondii, Los dos casos con dos aislamientos secuenciales correspondieron uno a C. tropicalis y otro a C. guilliermondii. En todos los casos, excepto en uno, la especie de Candida del primer aislamiento fue la misma del secuencial.

La mediana de la edad del total de pacientes fue 17 años. La mediana de niños fue1 mes y de adultos 53 años. Hubo 16 recién nacidos.

En 76 episodios se conocían todos los datos clínicos y epidemiológicos, en 2 no se precisó toda la información. Se encontraron 42 (55,26%) pacientes menores de 15 años y 34 (44,74%) adultos. Los servicios UCI presentaron 29 (38,16%) aislamientos, 11 en UCI de pediatría y 18 en UCI de adultos; en los servicios no UCI se obtuvieron 47 (61,84%) cepas, 31 en diferentes unidades de pediatría y 16 en diferentes unidades de adultos. El Chi cuadrado indicó que los niños en los servicios no UCI tienen mayor probabilidad de adquirir Candidemias (Tabla 1).

Tabla 1. Frecuencia de aislamientos de Candida según Servicios UCI y no UCI del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela.

* Se excluyen dos (2) cepas por información incompleta.

La distribución de las especies de Candida según servicios UCI y no UCI se muestra en la Tabla 2. En el servicio UCI de pediatría se encontraron 5 C. parapsilosis, 3 C. tropicalis, 1 C. guilliermondii, 1 C. albicans y 1 C. famata. En el servicio UCI de adultos se aislaron 11 C. parapsilosis. 5 C. tropicalis, 1 C. guilliermondii y 1 C. famata. De los servicios no UCI de pediatría se obtuvieron 14 C. parapsilosis. 2 C, tropicalis, 4 C. guilliermondii, 6 C. albicans, 2 C. famata, 2 C. glabrata y 1 C. krusei. Las cepas obtenidas de los pacientes de servicios no UCI de adultos correspondieron a 10 C. parapsilosis, 1 C. tropicalis, 2 C. guilliermondii, 1 C. albicans, 1 C. famata y 1 C. glabrata.

Tabla 2. Distribución de especies de Candida según Servicios UCI y no UCI del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela.

Las enfermedades de base más frecuentes fueron sepsis, enfermedades hemato-oncológicas y patologías abdominales quirúrgicas y no quirúrgicas.

El antecedente del uso de antibióticos de amplio espectro y antimicóticos de los pacientes estudiados se encontró en 75% y 25%, respectivamente.

Con respecto a las 40 cepas con 2 aislamientos secuenciales de C, parapsilosis, las mismas se obtuvieron de 38 pacientes, 22 del sexo masculino y 16 del sexo femenino; 17 niños (6 recién nacidos) y 21 adultos. De estas cepas, 17 procedían de servicios UCI y 23 de servicios no UCI. Las patologías de base más observadas fueron sepsis y tumores sólidos. El antecedente del uso de antibióticos de amplio espectro y antimicóticos se presentó en 32 y 10 episodios, respectivamente (Tabla 3).

Tabla 3. Características de aislamientos de C. parapsilosis del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela.

*Número de pacientes: 38.

Discusión

En los pacientes que padecen Candidemia existe un alto riesgo de mortalidad, la cual ha sido sñalada hasta en un 57% y la misma está asociada con un aumento de la morbilidad y prolongación de la estadía hospitalaria (5, 22-25).

En relación a la incidencia, en EUA en 1995, Wenzel (5) refiere que la Candidemia se presentó en un 11,5% de todas las infecciones del torrente sanguíneo en estudio realizado en University of Iowa Hospitals and Clinics, encontrando una mayor frecuencia d esta entidad en Unidades de Cuidado Intensivo. Posteriormente, una investigación multicéntrica también en EUA, que incluyó 49 hospitales demostró que especies de Candida se presentaron en 9,5% de 20978 episodios monomicrobianos de infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo (26). La incidencia de estas varía de acuerdo al área geográfica, en Europa se han señalado porcentajes bajos y constantes de Candidemia en Noruega de 1991 a 1996 (27). Un estudio multicéntrico sobre sepsis, en hospitales de España de 1994 a 1997, fungemias producidas por especies de Candida y Cryptococcus representó el 3,1% (28). En Suiza se encontró Candidemia en el 2,9%, manteniéndose estable esta incidencia durante el período de estudio de 1991 a 2000 (29). En Latino América, en una investigación realizada en Sao Paulo, Brasil, desde Marzo 2002 a Febrero 2003, se aislaron especies de Candida en 4% de todas las infecciones del torrente sanguíneo (30). En este estudio en el 2009, las especies de Candida representaron el 3,64% de los hemocultivos positivos, semejándose nuestros resultados a los reportados en Sao Paulo y algunas regiones de Europa, sin embargo, una mayor casuística durante un período de estudio más prolongado es necesario para confirmar esta incidencia.

La mediana de la edad fue de 40 años en una investigación en Brasil. En nuestra casuística, la mediana de la edad fue de 17 años, demostrando que la población en este estudio fue más jóven que la de la antes referida. Respecto a la mediana en niños y adultos, en EUA y Brasil han encontrado 8 y 7 meses y 55 y 57 años, respectivamente (25, 31). La mediana en niños y adultos de los pacientes del presente estudio fue de1mes y 53 años, respectivamente, reflejando que la mediana de la edad de los niños fue menor a la reportada en EUA y Brasil. Esto podría deberse a que SAHUM tiene una Unidad de Neonatología (niños < 1 mes) que es centro de referencia en el estado Zulia.

Respecto a la frecuencia de las especies de Candida que producen Candidemia, ya Pfaller para 1996 y 1997 (3, 7) señaló que otras especies diferentes a C. albicans estaban produciendo esta afección. El mismo autor refiere además, que la distribución de especies varía de un país a otro. Actualmente algunas investigaciones en EUA y Europa (26, 32, 34, 35) han encontrado infecciones del torrente sanguíneo por C. albicans con incidencias de 51-70%. Otros autores han hallado especies no C. albicans representando la mayor incidencia (8, 10, 11, 25, 30, 31, 33, 36, 37), sin embargo, en algunas de esas casuísticas, C. albicans es la especie más frecuente del total de los episodios. Se debe resaltar que estudios conducidos en Latino América incluyendo Brasil, México y Venezuela, especies no C. albicans se han aislado en 53 a 68% de los casos (8, 10, 11, 30, 31, 36, 37). En la presente investigación C. albicans y espacies no C. albicans se aislaron en 10,26 y 89,74%, respectivamente. En recientes publicaciones realizadas por otros grupos de trabajo, en diferentes regiones de Venezuela, la incidencia de C. albicans fue 17 y 19,4% (38, 39). Muchas infecciones de Candidiasis nosocomial por especies no C. albicans son de origen endógeno, y su frecuencia es influenciada por la población de pacientes, esquemas de tratamiento, antibióticos y otras medidas de soporte; sin embargo adicionalmente, esas infecciones pueden ser de origen exógeno adquiridas vía manos del personal médico o paramédico, biomateriales, infusiones y ambientes inanimados contaminados (3). Alta frecuencia de levaduras ha sido encontrada en manos de personal de diferentes ambientes hospitalarios, representando C. parapsilosis la especie de Candida más aislada (40).

Entre los episodios de Candidemia documentados en el presente estudio, la especie más frecuente fue C. parapsilosis correspondiéndole un 51,28% de los casos. En los resultados de la literatura disponible, a nivel mundial la incidencia varía de 6-49% (7-11, 25, 30, 31, 33, 36-42). Es de hacer notar, que la incidencia puede variar por año dentro de la misma institución, en Italia (42) en un trabajo realizado en una unidad de cuidados intensivos de 1999 a 2003, la proporción de C. parapsilosis general fue de 23%, pero resaltan que en 2002 obtuvieron 51% de aislamientos de esta misma especie. En nuestra institución en nuestra primera casuística de 2000 a 2002 se presentó 21,7% y en el presente estudio con cepas del 2007 al 2010, observamos un ascenso a 51,28%, que correspondió a 40 episodios (27 en el 2009) del total de los 78 analizados.

También estudios en otras áreas de Venezuela han encontrado un ascenso de C. parapsilosis de 6 a 48% (36, 38), lo que indica un similar porcentaje a nuestros resultados y el incremento de esta especie en nuestro país en los últimos años.

Nuestros datos señalan que, respecto a las características de C. parapsilosis de todos los 40 episodios, se presentaron más casos en niños > 1 mes (15/40) y en adultos (20/40), diferente a lo reportado por otros autores en la literatura internacional que consiguen mayor frecuencia en neonatos (41). En los servicios UCI y no UCI, se presentaron 17 y 23 casos, respectivamente, con similar proporción entre los adultos, no obstante mayor número de casos en servicios no UCI pediátrica (14 casos) en relación a UCI pediátrica (6 casos). Específicamente en el año 2009 se presentaron 27 episodios del total y se observó en servicios UCI y no UCI de adultos, 7 episodios en cada uno, mientras que en servicios UCI y no UCI pediátricos, se encontraron 3 y 10, respectivamente. Pacientes neonatos se observaron 3 en UCI y 2 en servicios no UCI, del total de los 40 episodios de C. parapsilosis, correspondiendo al año 2009, un caso en UCI y un caso en servicios no UCI, lo cual difiere de una investigación en donde hubo mayor frecuencia en UCI pediátrica (43). C. parapsilosis ha sido asociada con el uso de catéter venoso central y nutrición parenteral, principalmente (13, 14, 41); en nuestra investigación no contamos con datos suficientes sobre la presencia o no de estos factores, por lo cual no podemos comentar. La utilización previa de antibióticos fue discretamente más baja que la señalada por un estudio en España y el uso previo de antifúngicos similar a la reportada por ese mismo estudio (13).

La adquisición de C. parapsilosis por vía exógena, a través de las manos del personal de hospitales, y la producción de biofilm que contribuye a su adherencia a catéteres y otros biomateriales plásticos, han sido señaladas como fuentes de infección (40, 44).

Se ha demostrado por técnicas de biología molecular que C. parapsilosis es responsable de brotes de Candidemia en adultos (45) y neonatos (46), sugiriendo infección cruzada por las manos de los trabajadores. No obstante, en nuestro estudio consideramos la posibilidad de un brote de Candidemia por C. parapsilosis en 2009, no tenemos la identificación de la especie de todos los aislamientos del 2007 y 2008, para conocer la incidencia previa de esa esta levadura, lo cual refleja la necesidad de mantener una vigilancia epidemiológica de la incidencia de Candidemias en nuestra institución.

C. tropicalis representó el 15,38%, coincidiendo con otros autores de Latino América (37, 39). Presentó un evidente descenso en comparación con los datos de Candidemia en SAHUM del 2000 a 2002 que fue de 30,4% (11).

Con respecto a C. guilliermondii es un patógeno infrecuente como causa de Candidemia. Es flora normal en piel y mucosas, que causa una variedad de infecciones en huéspedes inmunocomprometidos. Los porcentajes de la incidencia de esta levadura en general son bajos y varían de 0,7 a 5,4% (7, 11, 38, 39, 43). En este estudio se obtuvo una frecuencia de11,54%, superior a la encontrada en la casuística anterior de SAHUM (11), pero igual a la reportada en un hospital de Italia, también de 11,5%, entre pacientes con enfermedades hematológicas malignas (47). Estos mismos autores señalan que las infecciones en el 65,5% y 6,9% estuvieron asociadas a catéter venoso central e infecciones diseminadas, respectivamente. Un pseudo-brote de C. guilliermondii fue reportado en Brasil (48) entre Junio 2003 y Julio 2004, representando el 43% de los cultivos de ese período; los pacientes estuvieron concentrados principalmente en servicios pediátricos, ninguno tenía signos clínicos de Candidemia y un análisis observacional reveló errores en la toma de la muestra de sangre, además que durante el período señalado, esa levadura fue aislada de superficies ambientales y piel y uñas del personal de enfermería. Se debe resaltar que entre nuestros pacientes hubo dos episodios secuenciales, de manera que necesitamos continuar la vigilancia de la distribución de especies en nuestra institución para conocer mejor las características de esta levadura.

En relación a las otras especies de Candida, llama la atención que mantenemos un bajo porcentaje de C. glabrata 3,85%, sin embargo, se incrementó con respecto a nuestra anterior investigación (11). Nuestra incidencia actual es semejante a lo reportado en algunos hospitales de Brasil (30). Una mediana de la edad del grupo de pacientes acá estudiados indicó ser una población jóven y ha sido señalado que la incidencia de C. glabrata aumenta con la edad (12).

Agradecimiento

Laboratorios Pfizer por la donación de algunos materiales para esta investigación.

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