Desafios éticos en el nuevo milenio
Dra. Isis Nézer de Landaeta
Presidenta de la Sociedad de Historia de la Medicina
Los problemas morales de la existencia humana, acompañan a el hombre desde que este existe sobre la tierra y aun cuando se quieran esgrimir razones económicas, políticas o sociales en su génesis, persistirá por siempre la gran cuestión del bien y del mal, es decir, el conflicto eternamente planteado entre el deber y el querer.
Ante ello, surge la ética como respuesta, a través del estudio profundo y la comprensión del hombre, en el marco de referencia de jerarquía de valores.
Desde el punto de vista etimológico, la palabra ética proviene de la raíz griega ethos, que significa costumbre. Del latín mos-moris que también significa costumbre, proviene el término moral, el cual es utilizado con frecuencia para significar ética.
Sin embargo, a pesar de este uso comúnmente aceptado, como la ética forma parte junto con la teología moral y la ética teológica de las llamadas ciencias de los valores, las cuales poseen carácter filosófico y son de formulación abstracta, resulta más apropiado reservar el término de moral para el comportamiento en la práctica del hombre en sociedad.
El extraordinario progreso científico que ha caracterizado la segunda mitad del siglo XX, ha convertido a la biología y a la medicina en particular, de ciencias descriptivas y curativas como las habíamos conocido, en poderosas herramientas de control del ambiente vital y de manipulación de la vida humana.
Es así como los problemas éticos tradicionales alcanzan una nueva dimensión que sobrepasa la capacidad de la ética para responder.
]]> Hacia el año 1949, el ingeniero agrónomo Aldo Leopold propone extender la ética a la relación del hombre con el ambiente, en vista del maltrato y la depredación del mismo, que constataba con gran preocupación (1).Pero no es sino en 1971, cuando el término bioética es utilizado por primera vez. Acuñado por el oncólogo Van Raensselaer Potter de la Universidad de Winsconsin, establece como objetivo "contribuir al futuro de la especie humana promoviendo la promoción de una nueva disciplina, la disciplina de la bioética", concebida ésta como un puente entre las ciencias y las humanidades, como el diálogo necesario entre los humanistas y los científicos (2).
Es así entonces que según Francisco Abel, "la bioética aparece en el horizonte científico como el estudio interdisciplinar de los problemas por el progreso biomédico, a nivel de la relación médico-paciente, a nivel institucional y a nivel interinstitucional y a su repercusión en la sociedad y en su sistema de valores" (3).
En base al informe Belmont, Beauchamp y Childress proponen el modelo de los principios, para fundamentar la bioética en el respeto por las personas (autonomía); hacer el bien, no causar daño (beneficencia / no maleficencia); dar a cada quien lo que le corresponde (justicia) (4).
A estos principios, Alfredo Castillo añade la santidad de la vida, la calidad de la vida y la privacidad que comprende el secreto profesional, todos estos basados en la consideración de la persona humana como núcleo axiológico fundamental (5).
Los científicos han escogido como tema central de sus investigaciones, la vida humana. En sus inicios con las nuevas formas de generar vida; el diagnóstico prenatal que se realiza cada vez más precozmente, dando lugar a un recrudecimiento de la perenne discusión sobre el aborto y el derecho a la vida del nasciturus; la manipulación genética y entre sus consecuencias, la terapia génica, el proyecto genoma y la clonación. Durante su transcurso, las decisiones sobre los transplante de órganos, la calidad de vida y la investigación en seres humanos. Al final de la vida, con los inciertos límites de la muerte, la prioridad para el ingreso a las unidades de cuidados intensivos, la atención a los enfermos terminales, la limitación de las medidas de soporte vital, la eutanasia y el suicidio asistido
Las nuevas tecnologías inciden sobre todos los procesos y situaciones vitales: sobre el nacimiento con la fertilización asistida, sobre la identidad personal, la integridad corporal, sobre el matrimonio, la familia y la procreación, sobre la dignidad en el morir, afectando además la autonomía, la responsabilidad y el respeto por la vida.
Las nuevas formas de generar vida nos sitúan en terreno desconocido, corriendo el riesgo de producir actitudes soberbias ante esa vida, si no hay un juicio ético sobre las posibilidades que brinda la ética.
Entre los problemas éticos a considerar en estos procedimientos, se encontraría el llamado racismo cromosómico, una nueva forma de discriminación por el contenido genético, en una expresión acuñada por el profesor Jerome Lejeune; la existencia de los bancos de esperma, los cuales constituyen una próspera y poderosa industria generalmente al margen de la ley; las madres sustitutas o subrogantes; la fecundación interespecies que aun cuando ha sido expresamente prohibida en todas las legislaciones, se mantiene bajo la figura de exploración complementaria o paraclínica para el diagnóstico de la calidad y movilidad de los espermatozoides humanos en la llamada prueba del hámster, en la que se fecundan óvulos de este animal con esperma humano.
Otro es la preocupación generada a todo nivel por el problema de los embriones sobrantes, los cuales si no son utilizados para ser implantados, son congelados y mantenidos en los laboratorios hasta cumplir el período legal que obliga a su destrucción. Se calcula en más de un millón el número de embriones congelados en el mundo, cuyo futuro es tan incierto que han sido comparados con enfermos terminales, ya que si no son destruidos, serán utilizados en experimentación, especialmente ahora, con el objeto de servir como fuente para la obtención de las células madres (stem cells), cuyo carácter totipotente les permite dar origen a cualquier tipo de organismo.
]]> La posibilidad de la manipulación genética de la especie humana, coloca nuevamente en la perspectiva de la humanidad el temido fantasma de la eugenesia. Y especial mención es necesaria de la posibilidad de la clonación. Una vez en posesión de la tecnología, a raíz de la aparición de Dolly, la oveja obtenida por Wilmut con el procedimiento descrito en la revista Nature (6), son cada vez más numerosos los científicos que expresan su intención de llevar a cabo la clonación humana. A pesar que en Estados Unidos se produjo una moratoria decretada por Bill Clinton durante su presidencia, otros países como Inglaterra, la han autorizado siempre que se realice con fines terapéuticos y no reproductivos, en una demostración de irrespeto a la vida humana, que ha ocasionado comentarios muy desfavorables por parte de la comunidad científica europea.Tres grandes revoluciones ha vivido el siglo XX, la revolución atómica de la cual hemos conocido y experimentado tanto sus efectos beneficiosos como sus terribles consecuencias. La revolución electrónica que ha empequeñecido al mundo y transformado su imagen, facilitando al extremo las comunicaciones, pero sacrificando la privacidad de los usuarios y permitiendo la transmisión indiscriminada de violencia y pornografía que no ha sido posible controlar.
La tercera revolución es la del ADN recombinante, que al permitir la manipulación de la estructura molecular de los ácidos nucleicos y la transducción de fragmentos de los mismos a genomas diferentes, ha dado origen a la llamada "nueva genética" de la cual se han obtenido logros importantes, tales como la creación de neobacterias capaces de producir hormonas como la insulina y otras, la producción de organismos genéticamente manipulados, tanto animales como diferentes especies vegetales, dando lugar a los alimentos transgénicos, cuya ultilización es motivo hoy en día de acaloradas discusiones entre quienes los adversan y quienes los promueven como la solución del hambre que azota a la humanidad (7).
Ha permitido además la nueva genética, la realización del proyecto genoma, la aplicación de la terapia génetica y el surgimiento de la medicina genómica.
El proyecto genoma, consiste en la secuenciación de los tres mil millones de pares de bases del ADN humano, a la cual se añadieron con fines comparativos los análisis de los diferentes organismos de la escala evolutiva: la bacteria Escherichia coli, el nemátode Caenorabditis elegans, la mosca de la fruta Drosophila melanogaster y de los mamíferos el ratón.
El proyecto fue concluido en su primera fase en el año 2000, cinco años antes de lo previsto. Se trabaja ahora en la interpretación de esos resultados, pues es necesario no sólo localizar el gen en el cromosoma que corresponde, sino establecer las funciones de control de la expresión y de la diferenciación celular.
Los desafíos éticos que se originan de la aplicación de esta tecnología, son de una relevancia tal, que entre el 3% y el 9% del presupuesto total asignado al proyecto, ha sido destinado a la consideración por una comisión ad hoc, de las implicaciones éticas, legales y sociales. El llamado proyecto ELSI por sus siglas en inglés, se ha planteado una serie de interrogantes de orden ético, cuyas respuestas esperan obtener para el año 2003. Es este el proyecto de investigación en bioética de mayor envergadura que hoy se lleva a cabo en el mundo (8). Entre los aspectos más importantes que el proyecto ELSI debe considerar, se encuentran los problemas derivados de la confidencialidad y de la voluntariedad de los análisis del ADN. Se habla del "hombre de cristal", cuya intimidad quedará expuesta ante todos.
La precocidad con la que podría realizarse el diagnóstico prenatal, desde el embrión de dos células, recrudecerá la discusión sobre el aborto.
Se compromete la privacidad de otras personas, los familiares que aún sin presentar signos de enfermedad, serán considerados como pacientes a futuro.
Se presenta la posibilidad de la selección masiva de patologías genéticas en la población (screening).
]]> Se agudizan las situaciones de desigualdad, relacionadas con la distribución equitativa de los servicios (justicia sanitaria) y se avizora una nueva forma de colonización del tercer mundo por aquellos países poseedores de la tecnología.Muchos beneficios pueden derivarse de estos conocimientos, pero la discusión ética debe estar presente no sólo para lo referente al proyecto genoma, sino para otros usos de la manipulación genetica, como sería por ejemplo, la terapia génetica en sus diferentes niveles de aplicación.
La terapia génica de células somáticas, genera muy pocas objeciones desde el punto de vista ético, si acaso, aquellas relacionadas con la necesidad de tomar precauciones al utilizar retrovirus en la transducción de los fragmentos de ADN. De hecho, se ha venido utilizando con éxito en el tratamiento de las enfermedades de origen monogénico. Las de origen poligénico, todavía se encuentran fuera de las posibilidades de tratamiento.
La terapia génica de células germinales, por tratarse de producir modificaciones que se transmitirían a la descendencia, si ha sido objeto de severas limitaciones y existe actualmente bastante acuerdo en objetarla, pues se invoca el desconocimiento de las consecuencias que se producirían y los derechos de la tercera generación, entre ellos, el derecho a nacer con un genoma que no haya sido modificado artificialmente (9).
Los otros niveles de aplicación de la terapia génica, el de mejora o perfeccionamiento y la terapia eugénica, han sido prohibidos en las legislaciones que existen al efecto, previendo la aparición de nuevas formas de discriminación y de eugenesia.
También como una consecuencia de la aplicación de la "nueva genética", surge la medicina genómica y con ella, una transición conceptual hacia enfermedades de base genética, con una perspectiva de enfermedades futuras, que podría originar al menos en su comienzo, una situación de nihilismo terapéutico, similar a lo ocurrido en el siglo XIX, con los descubrimientos de Pasteur y de Koch y la aparición de la terapéutica adecuada hacia la cuarta década del siglo XX.
Esto ocurre por la feroz competencia de los grandes laboratorios farmacéuticos, empeñados en producir primero los medicamentos específicos para el tratamiento individual de las enfermedades y la carrera para obtener las patentes que la secuencia de ADN ha producido.
Son también desafíos éticos originados en el desarrollo de esta medicina, los diagnósticos a futuro que pueden pueden constituir cargas psicológicas muy difíciles de sobrellevar en aquellos individuos jóvenes que para el momento del análisis no presentan signos de enfermedad alguna. En estos casos es necesario considerar el manejo adecuado de la información.
Las patentes de genes han sido motivo de largas discusiones y procesos legales con el objeto de definir quienes son los dueños de ese conocimiento (10).
De lo expuesto es posible extraer algunas conclusiones referentes a las exigencias éticas de la manipulación genética que reclaman de los investigadores en este campo, la mayor responsabilidad y ponderación, por tener en sus manos el presente y el futuro de la humanidad. Poseer una visión cohesionada de los seres vivos, al reconocer que compartimos una misma biosfera y un destino común. Poner el énfasis en la voluntariedad y confidencialidad de los análisis genéticos. Determinar los límites de la libertad de la investigación, los cuales deben depender del bien de la humanidad y de la consideración de la dignidad de la persona humana.
]]> Todos estos retos pertenecen al campo de estudio de la bioética, la cual como es posible deducir, excede la capacidad del médico por razones de su complejidad.La bioética no tiene carácter confesional y no se apoya en un sistema filosófico concreto. Persigue más bien una coincidencia universal y se fundamenta en la dignidad de la persona, en su libertad racional y en sus derechos básicos, por lo cual intenta dar respuesta a los desafíos que nos plantea el desarrollo tecnológico en el nuevo milenio.
REFERENCIAS
1. Leopold A. A sound Country Almanac with other essays on conservation from Round Rider. Nueva York: Oxford University Press; 1949. [ Links ]
2. Potter VR. Biothics, bridge to the future. Englewood Cliffs (NJ): Prentice-Hall Inc; 1971. [ Links ]
3. Abel F. Bioética, un nuevo concepto y una nueva responsabilidad. Labor Hospitalaria 1983;17(196):101-111. [ Links ]
4. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. Nueva York: Oxford University Press; 1983. [ Links ]
5. Castillo A. Principios, normas y obligaciones del médico. En: Castillo A, Valery-Filomena MA, editores. Crisis vital, muerte cerebral y ética médica. Caracas: Disinlimed CA; 1992.p.11-25. [ Links ]
6. Campbell KHS, Mc Whir J, Ritchie WA, Wilmut I. Sheep cloned by nuclear transfer from a cultured cell line. Nature 1996;380:64-68. [ Links ]
7. Cherfas J. Introducción a la Ingeniería Genética. Madrid: Ed. Alianza Universidad; 1984. [ Links ]
8. UNESCO. Declaración sobre el genoma humano y los derechos humanos. París: la institución; 1998. [ Links ]
9. Anderson WF. Human gene therapy why draw a line? J Med Phylosoph 1989;14:681-693. [ Links ]
10. Vogel G. Company gets rights to cloned human embryos. Science 2000;287:159. [ Links ]
La globalización y la salud: marco de análisis y acción
La globalización constituye un reto clave para la salud pública, sobre todo en los países en desarrollo, pero los vínculos entre ese fenómeno y la salud son complejos. Aunque se han publicado muchos trabajos sobre el tema, se trata de estudios poco sistemáticos, que carecen de un marco convenido de evaluación de los efectos sanitarios directos e indirectos de los diferentes aspectos de la globalización. Se presenta aquí un marco conceptual donde inscribir las relaciones entre la globalización económica y la salud, con la intención de que sirva de base para sintetizar la literatura pertinente, identificar lagunas en los conocimientos y, en último término, desarrollar políticas nacionales e internacionales más favorables a la salud.
El marco abarca tanto los efectos indirectos en la salud, mediados por la economía nacional, las economías domésticas y otros sectores relacionados con la salud —como el abastecimiento de agua, el saneamiento y la educación—, cuanto los efectos más directos en factores de riesgo sanitario poblacionales e individuales y en el sistema asistencial. Se propone asimismo un conjunto de objetivos generales para un programa de acción destinado a optimizar los efectos sanitarios de la globalización económica. El artículo concluye estableciendo prioridades de investigación que se corresponden con los cinco vínculos identificados como decisivos, en cuanto a los efectos de la globalización en la salud.
Tomado del Bull WHO, 2001;79(9):880.
]]>