Drs. María Isabel Brito G, Maria Elena Gollo R, Marcos Luis Troccoli H*
*Departamento de Medicina Interna, Hospital "Dr. Domingo Luciani". IVSS. El Llanito. Caracas. PROGRAMA ICTUS. E-mail: tro58@telcel.net.ve. Dirección: Zona postal 1050-A. Apartado 52124. Caracas. Venezuela.
RESUMEN
Prevención es la estrategia fundamental en la lucha contra las enfermedades cerebrovasculares.
En esta revisión tratamos de analizar las medidas principales de prevención primaria y secundaria de un ictus isquémico, de acuerdo a los niveles de evidencia científica.
Para prevenir un primer ictus: la hipertensión, infarto del miocardio, fibrilación auricular, diabetes mellitus, dislipidemias, hábito de fumar, abuso del alcohol, ejercicio físico, dieta, control del peso corporal, medicamentos antiplaquetarios, endarterectomía para estenosis carotídea asintomática, son analizadas cada una de ellas.
Para prevenir una recurrencia de un ictus: la hipertensión, dislipidemias, medicamentos antiplaquetarios, anticoagulación y endarterectomía para estenosis carotídea sintomática, también son discutidas por separado.
Palabras clave: Ictus. Prevención primaria, secundaria. Niveles de evidencia.
SUMMARY
]]> Prevention is the fundamental strategy in the fight against cerebrovascular diseases.In this review we try to analyze the principal measures of primary and secondary prevention of stroke, according to scientific evidence levels.
In order to prevent a first stroke: hypertension, myocardial infarction, atrial fibrillation, diabetes mellitus, elevated serum lipids, cigarette smoking, alcohol, exercise, diet, body weight control, antiplatelet drugs, endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis, are all dealt with. To prevent a recurrence of stroke: hypertension, lipid abnormalities, antiplatelet drugs, anticoagulation and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis, are also discussed.
Key words: Stroke. Prevention. Evidence levels. Primary, secondary.
La prevención constituye el pilar fundamental en la lucha contra la enfermedad cerebrovascular o ictus isquémico. Desafortunadamente, a pesar de su alta morbilidad y mortalidad, muchos pacientes y sus familias no conocen el proceso que lleva a la producción de un ictus, apoplejía o accidente cerebrovascular. No conocen o no están suficientemente motivados para evitar y controlar los factores de riesgo (Prevención primaria). No reconocen los primeros síntomas de un ictus y la necesidad de buscar ayuda médica lo más pronto posible. Una vez ocurrido, la adherencia a las indicaciones médicas no es óptima para evitar una recurrencia (Prevención secundaria). Nuestra organización sanitaria para evitar, tratar precozmente y rehabilitar estos pacientes deja mucho que desear. Por otra parte, los profesionales de la salud tradicionalmente ven a la enfermedad cerebrovascular como un área frustrante, en la cual se les puede brindar muy poco a los pacientes salvo una atención rutinaria y compasiva (1).
El ictus isquémico representa la 3ª o 4ª causa de mortalidad general en los diferentes países y los sobrevivientes presentan diversos grados de incapacidad que difícilmente les permite reasumir su vida normal, constituyendo una enorme carga para sus familias y la sociedad. En Venezuela representa la 4ª causa de mortalidad general y es responsable de 8,79 % de las muertes en nuestro país. La incidencia en diferentes estudios oscila entre 150-300 casos nuevos por 100 000 habitantes por año. La prevalencia en el ámbito mundial oscila entre 550-650 casos por 100 000 habitantes. Aproximadamente el 75 % de los ictus que ocurren por año en EE.UU son de primera aparición, 20 % de segunda aparición y un 5 % son pacientes con múltiples episodios. La tasa de recurrencia acumulada a los dos años, de un ictus isquémico es de un 25 %. La mortalidad de los infartos cerebrales oscila entre 17 % a 34 % a los 30 días, al año oscila entre 25 % a 40 % y a los 3 años entre 32 % y 60 %. Según datos de un estudio canadiense, siete años después de un infarto cerebral, 31 % de los pacientes necesitaban ayuda para realizar actividades de la vida diaria, 20 % necesitaban ayuda para deambular y 71 % tenían capacidad disminuida para el trabajo (2).
Visto de esta manera, existe una tarea inmensa que realizar para disminuir esta importante causa de mortalidad e incapacidad. Constituye una excitante área de investigación científica, asistencia médica y de Medicina preventiva. A nivel nacional, regional y local deben organizarse programas de atención integral de los pacientes con riesgo de padecer o que sufran un ictus o apoplejía. Una de las estrategias fundamentales a desarrollar es la educación de la comunidad en la cual se explique cómo prevenir y cómo reconocer la enfermedad cerebrovascular, la necesidad de consultar precozmente, la importancia de adherirse a las indicaciones médicas para evitar recurrencias y someterse a un plan de rehabilitación. La educación debe extenderse a los profesionales de la salud para que consideren a la enfermedad cerebrovascular como una entidad prevenible y como una verdadera emergencia cuando ocurre y que no es simplemente la observación, sino un plan metódico de estudio, tratamiento y rehabilitación precoz lo que permitirá salvar más vidas y disminuir incapacidades (1).
Prevención de un primer ictus
Las causas de la enfermedad cerebrovascular son diversas. Nos referiremos principalmente a la prevención de las causas más frecuentes como son la arteriosclerosis y las cardiopatías. Las recomendaciones para la prevención primaria y secundaria, se harán de acuerdo con la evidencia obtenida en trabajos de investigación diseñados específicamente a este objetivo (Cuadro 1) (3).
]]> Definición de los niveles de evidencia| Nivel 1: | Evidencia más alta:
|
| Nivel 2: | Evidencia intermedia:
|
| Nivel 3: | Evidencia más baja:
|
| Nivel 4: | ]]>
Evidencia indeterminada:
|
Hipertensión arterial: (4-9).
La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo de ictus isquémico más prevalente en la población general (Cuadro 2).
Factores de riesgo modificables de ictus isquémico en la población general
| ]]> Factor | Prevalencia, % |
| Hipertensión arterial | 25-40 |
| Hipercolesterolemia (>240 mg/dL) | 6-40 |
| Hábito de fumar | 25 |
| Inactividad física | 25 |
| ]]> Obesidad | 18 |
| Estenosis carotídea asintomática | 2-8 |
| Consumo de alcohol (>5 tragos/día) | 2-5 |
| Fibrilación auricular | 1 |
La medición de la tensión arterial debe ser un componente esencial de cada consulta médica. Los pacientes con hipertensión arterial deben medirse periódicamente la tensión arterial en sus hogares. Las cifras de tensión arterial deben mantenerse por debajo de 140/85 mmHg por medio de modificaciones en el estilo de vida y/o tratamiento farmacológico (Nivel 1). Se estima que el descenso de 5-10 mmHg de la presión diastólica en los casos en los que esté elevada, determina una reducción en el riesgo del ictus de un 42 %. El beneficio del tratamiento antihipertensivo se extiende a los pacientes con hipertensión sistólica aislada y a pacientes hipertensos mayores de 80 años (reducción del riesgo relativo de 30 % y 34 % respectivamente). Si el paciente presenta insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca las cifras deben estar por debajo de 130/85 mmHg y si el paciente es diabético por debajo de 130/80 mmHg.
Infarto del miocardio (7-11).
]]> Para reducir el riesgo de que ocurra un primer ictus en pacientes que han sufrido un infarto del miocardio (IM), se recomienda el uso de anticoagulación oral (warfarina) en las siguientes situaciones: IM asociado con fibrilación auricular (FA) persistente, disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción de eyección igual o menor de 28 %) o cuando se encuentra un trombo ventricular izquierdo en la ecocardiografía (Nivel 2). Se recomienda el uso de warfarina si se encuentran evidentes trastornos de la motilidad regional de las paredes del ventrículo izquierdo o FA paroxística (Nivel 3). Se recomienda el uso de pravastatina en pacientes que han sufrido un IM, como prevención primaria de un ictus, y niveles de colesterol menores de 240 mg/dL y el uso de simvastatina en pacientes que han sufrido un IM y tienen niveles de colesterol por encima de 240 mg/dL (Nivel 3).Fibrilación auricular no valvular (12,13)
Se recomienda tratamiento anticoagulante oral con warfarina por tiempo indefinido en una dosis ajustada para llevar el radio internacional normalizado (INR) a 2,5, con un rango de 2,0-3,0, a todo paciente con FA considerado de alto riesgo, es decir, aquellos que tengan una o más de las siguientes características: mayores de 75 años, una isquemia cerebral transitoria (TIA) o ictus previo, embolia sistémica, hipertensión arterial y disfunción ventricular izquierda (Nivel 1). Los pacientes con FA menores de 65 años sin otras evidencias de enfermedad cardiovascular o pacientes que no son candidatos para recibir anticoagulación se les deben recomendar aspirina 300 mg/día (Nivel 2). Los pacientes mayores de 65 años sin factores que los califiquen como de alto riesgo, se les puede recomendar anticoagulación o aspirina, luego de un análisis individualizado (Nivel 4). Para disminuir el riesgo de hemorragia, en pacientes mayores de 75 años la dosis de warfarina debe ajustarse para llevar el INR a 2,0, con un rango entre 1,6-2,5 (Nivel 3).
Diabetes mellitus (7-9,14-16).
El control intensivo de la glicemia en diabetes mellitus tipo I y II reducen el número de complicaciones microvasculares pero no las complicaciones macrovasculares como el ictus. Sin embargo, se recomienda estimular en los pacientes un control riguroso de la glicemia (Nivel 3). La meta es mantener al paciente con una glicemia en ayunas <110 mg/dL y una hemoglobina A1c <7 %. El primer paso de la terapia, en el caso de la mayoría de los pacientes diabéticos que pertenecen al tipo II, es dieta y ejercicios. El segundo paso de la terapia, usualmente, es el uso de medicamentos hipoglicemiantes orales: sulfonilureas y/o metformina con el uso auxiliar de acarbosa y tiazolidinedionas. El tercer paso de la terapia es la insulina. En los pacientes diabéticos hay que tratar agresivamente otros factores de riesgo: tensión arterial <130/80 mmHg y lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) <100 mg/dL. El estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) demostró que al lograrse estas metas había una reducción relativa de ictus de 44 %.
Hipercolesterolemia (7-9,17-22).
Se recomienda el uso de los inhibidores de la 3-hydroxy-3-metilglutaril coenzima A reductasa ("estatinas") en pacientes con cardiopatía isquémica como ya fue mencionado al hablar del IM pues reduce el riesgo de ictus (Nivel 2). Las anormalidades de los lípidos séricos especialmente colesterol total, C-LDL y lipoproteínas de alta densidad (C-HDL), han sido considerados tradicionalmente factores de riesgo de enfermedad coronaria pero no de enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, estudios recientes han ayudado a esclarecer la relación entre los lípidos séricos y el ictus, así como también han demostrado la reducción de riesgo de ictus y del ateroma carotídeo con la medicación hipolipemiante.
De acuerdo con la evidencia disponible la terapia con estatinas es segura y se asocia con una significativa reducción del riesgo de ictus entre 24 %-30 % (Nivel 1). Sin embargo, la decisión de iniciar el tratamiento hipolipemiante es influenciada por la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Cuando clínicamente no hay manifestación de ateroesclerosis o diabetes mellitus, se recomienda llevar el C-LDL<130 mg/dL y en individuos con ateroesclerosis o diabetes mellitus se recomienda llevar el C-LDL<100 mg/dL (Cuadro 3).
Se requieren datos adicionales para establecer el papel de la lipoproteína a, como un factor de riesgo independiente de ictus.
]]> Definición de un estado de bajo riesgo| Colesterol sérico total entre 160 a 199 mg/dL. |
| LDL-C entre 100 a 129 mg/dL. |
| HDL-C >45 mg/dL en hombres y >55 mg/dL en mujeres. |
| Tensión arterial <120/80. |
| No fumador. |
| No diabético. |
Hábito tabáquico (7-9,19,22-24).
]]> Dejar de fumar debe ser una meta en todos los casos (Nivel 2). Esta recomendación debe extenderse a evitar la exposición ambiental al humo del tabaco en el trabajo y en el hogar ("fumador pasivo"). El estudio Framingham demuestra que el abandono del tabaco reduce el riesgo de ictus en 2-4 años.Consumo de alcohol (7-9,22,24).
Debe recomendarse abandonar el consumo excesivo de alcohol en las personas que toman, es decir, no exceder de 2 tragos al día en el hombre y 1 trago al día en la mujer no embarazada (Nivel 2). Al igual que para el hábito tabáquico, de ser necesario el paciente debe entrar en un programa formal para abandonar el consumo.
Ejercicio (7-9,22-24).
Se recomienda una actividad física regularmente (Nivel 2). Al menos 30 minutos de actividad moderadamente intensa en la mayoría y preferiblemente todos los días de la semana. Se recomiendan ejercicios moderados para alcanzar un 40 % a 60 % de la capacidad máxima, por ej: caminata rápida (15 a 20 minutos por milla), trote, ciclismo u otra actividad aeróbica. Un beneficio adicional puede obtenerse de una actividad vigorosa para alcanzar >60 % de la capacidad máxima, durante 20 a 40 minutos, 3 a 5 días a la semana. También se recomiendan ejercicios de resistencia de 8-10 tipos diferentes, 1-2 grupos por ejercicio y 10-15 repeticiones a moderada intensidad dos o más días a la semana. Para pacientes de alto riesgo (Por ej: cardiópatas) se recomiendan programas especiales con supervisión médica. Para pacientes con déficit neurológico hay programas adaptados dependiendo de la condición física.
Dieta (7-9,22-24).
Se recomienda la restricción de la sal a <6 g/día, aumentar el consumo de frutas, vegetales, granos y pescados y disminuir el consumo de grasas (Nivel 3). Reducir las grasas saturadas a <10 % de las calorías, el colesterol a <300 mg/día.
Control del peso corporal (7-9,22-28).
La meta es alcanzar y mantener un índice de masa corporal entre 18,5-24,9 kg/m2. Cuando el índice de masa corporal es >25 kg/m2, la circunferencia abdominal a nivel de la cresta ilíaca debe ser <101 cm en el hombre y <89 cm en la mujer. Para personas obesas o con sobrepeso se debe reducir un 10 % del peso corporal en el primer año de tratamiento a base de un programa que incluya restricción calórica y ejercicios.
Antiagregantes plaquetarios (1,7-10,22-26,29-35).
]]> No hay evidencias científicas que soporten la prescripción de aspirina para reducir el riesgo de sufrir un primer ictus en pacientes asintomáticos sin otros factores de riesgo. Las dosis bajas de aspirina (75-160 mg/día), aumentan el riesgo de sufrir un sangrado gastrointestinal o un ictus hemorrágico. Aun cuando el uso de aspirina puede ser beneficioso en la prevención primaria del infarto del miocardio, no es eficaz para la prevención primaria del ictus. No hay datos disponibles de otros fármacos antiagregantes plaquetarios en prevención primaria.Cirugía para estenosis carotídea asintomática (2,7-9,36-40).
La cirugía para corregir una estenosis carotídea asintomática continúa siendo controversial. Puede ser recomendada en algunos pacientes seleccionados, preferiblemente varones, que tengan una estenosis entre 60 %-99 %. La cirugía brindará beneficios solamente si en el centro donde se realice el procedimiento el riesgo quirúrgico es menor de un 3 % y la expectativa de vida del paciente es de por lo menos 5 años (Nivel 2). (Cuadro 4).
Estudio ACAS: cirugía carotídea en individuos asintomáticos
| Estenosis | PAC. | Md | ]]> Qr | DifR | RRR | NNT | CQr |
| >60 % | 1662 | 5,0 | 3,8 | 1,2 | ]]> 24 | 83 | 2,6 % |
PAC.: pacientes. Md: % de ictus a los 2 años en pacientes que recibieron tratamiento médico. Qr: % de ictus a los 2 años en pacientes que fueron sometidos a endarterectomía carotídea. DifR: Diferencia en el riesgo de ictus en %. RRR: % de reducción del riesgo relativo. NNT: Número de pacientes que necesitan ser tratados por endarterectomía carotídea para prevenir 1 ictus adicional ipsilateral en los 2 años siguientes al procedimiento, comparado al grupo que recibió terapia médica solamente. CQr: % de complicaciones quirúrgicas.
Otros factores de riesgo o condiciones que predisponen a un ictus (1,39-47).
Existen pocos datos epidemiológicos que permitan elaborar un perfil de riesgo de padecer un ictus y proponer intervenciones basados en niveles apropiados de evidencia, en el caso de condiciones que son causa poco frecuente de ictus. Al identificar estas condiciones o anormalidades, deben ser tratadas de acuerdo con cada caso en particular. La mayoría de los casos se presentan en pacientes jóvenes (menores de 45 años). Entre estas tenemos: desórdenes hematológicos (drepanocitosis, hipercoagulabilidad), desórdenes inmunológicos (síndrome antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico, vasculitis sistémicas), causas de cardioembolía (prótesis valvulares, endocarditis infecciosa, foramen oval permeable, miocardiopatías dilatadas, prolapso valvular mitral), uso de drogas ilícitas, uso de anticonceptivos orales, migraña, hiperhomocisteinemia.
Prevención de la recurrencia de un ictus
Control de la hipertensión arterial (8,29,48-53).
El control de la hipertensión arterial después de un ictus reduce el riesgo de recurrencia en un 28 %. El beneficio de la terapia antihipertensiva parece depender más de los niveles de tensión arterial alcanzados que del agente empleado, aun cuando la mayoría de los estudios se han realizado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (Nivel 1).
Tratamiento de la dislipidemia (8,20,21,51,52).
]]> Estudios recientes han demostrado que los niveles elevados de colesterol total, C-LDL y triglicéridos son un factor de riesgo para la ocurrencia de un ictus isquémico, aunque menos significativamente que para la ocurrencia de cardiopatía isquémica. Las estatinas naturales (pravastatina y simvastatina), han mostrado un claro beneficio en la prevención de la cardiopatía isquémica. El beneficio de las estatinas en la reducción del riesgo de ictus se debe a una reducción de eventos coronarios y de ictus relacionados con ateroesclerosis por mecanismos lipídicos y no lipídicos, tales como la estabilización y regresión de la placa ateromatosa y efectos antiinflamatorios y antitrombóticos. La literatura muestra razonablemente el beneficio de las estatinas en la prevención secundaria del ictus isquémico (Nivel 2).Las estatinas están indicadas para la prevención secundaria de la isquemia cerebral transitoria e ictus aterotrombóticos, isquemia cerebral transitoria e ictus cardioembólicos secundarios a cardiopatía isquémica y otros ictus isquémicos asociados o coexistiendo con ateroesclerosis y pacientes con alto riesgo vascular. Los estudios de prevención secundaria han mostrado una reducción del riesgo de ictus de un 32 %.
Antiagregantes plaquetarios (1,8,10,25,26,54-68).
Se recomienda la aspirina como medicamento de primera elección, para reducir la recurrencia del ictus, en dosis de 50-325 mg/día (Nivel 1). La reducción de ictus no fatal es de 23 % y de muerte vascular 14 %.
Si se dispone de la combinación de aspirina (25 mg) y dipiridamol (200 mg), puede recomendarse su uso BID. (Nivel 1).
El clopidogrel es modestamente más efectivo que la aspirina (13 %), para la prevención de eventos aterotrombóticos (Nivel 1). Puede ser prescrito como medicamento de primera elección o cuando la aspirina no es tolerada o no es eficaz y en situaciones especiales, como por ejemplo en pacientes de alto riesgo o aquellos que han tenido un ictus aún recibiendo aspirina (Nivel 3).
Los pacientes que comienzan a recibir derivados de las thienopiridinas, deben recibir clopidogrel en lugar de ticlopidina, debido a que tiene menos efectos colaterales (Nivel 1). Los pacientes que ya han estado recibiendo ticlopidina por largo tiempo deben ser mantenidos en este régimen, debido a que los efectos colaterales más severos aparecen al comienzo del tratamiento.
Los pacientes que no toleran aspirina ni clopidogrel pueden ser tratados con dipiridamol 200 mg BID (Nivel 1).
No hay evidencias con respecto al uso oral a largo plazo de la combinación de aspirina y clopidogrel (Nivel 4), o de los antagonistas de las glicoproteínas IIb/IIIa.
Anticoagulación (1-3,8,10-13,25,53-55,68).
]]> Se recomienda la anticoagulación oral con dosis ajustadas de warfarina hasta llevar el INR entre 2,0-3,0, en todos los pacientes que han sufrido un ictus y tengan una fibrilación auricular (FA) (Nivel 1). Los datos disponibles confirman un beneficio sustancial con el uso de dosis ajustadas de warfarina lográndose una reducción del riesgo entre 68 %-71 %, comparado con placebo o con dosis bajas de warfarina (Cuadro 5). No está establecido el momento en el cual se debe iniciar la warfarina después de un ictus. Se recomienda que la anticoagulación no sea prescrita en los primeros días después de un ictus isquémico, especialmente si el infarto es grande, debido a la probabilidad de incrementar la transformación hemorrágica.Terapias antitrombóticas para prevenir un ictus en pacientes con fibrilación auricular
| Terapias | Universo | RRR |
| DA warf vs. placebo | 2 900 | ]]> 62 % |
| Aspirina vs. placebo | 3 119 | 22 % |
| DA warf vs. aspirina | 2 837 | 36 % |
| DA warf vs. DB warf | 893 | 38 % |
| ]]> Aspirina vs. DB warf | 934 | 15 % |
DA: dosis ajustada según INR (radio internacional normalizado). Warf: warfarina. DB: dosis baja. RRR: reducción de riesgo relativo.
Los pacientes con válvulas prostéticas mecánicas deben recibir anticoagulación a largo plazo, llevando el INR entre 3,0-4,0 (Nivel 2).
Los pacientes con un ictus cardioembólico deben ser anticoagulados si el riesgo de recurrencia es alto, llevando el INR entre 2,0-3,0 (Nivel 3).
No hay soporte científico proveniente de estudios aleatorios que permitan recomendar la anticoagulación para la prevención secundaria de ictus isquémicos no cardioembólicos. Sin embargo, algunos estudios retrospectivos sugieren que puede ser útil en algunas situaciones específicas, tales como ateroma aórtico, estenosis intracraneal, disección arterial y dolicoectasia de la arteria basilar (Nivel 4).
Cirugía carotídea (1,2,8,56-62,69-75).
Las siguientes recomendaciones se refieren a pacientes sintomáticos. El porcentaje de la estenosis carotídea se calcula por medio de una angiografía convencional. Dependiendo de la experticia tecnológica, los pacientes pueden ser elegidos para cirugía mediante una combinación de ultrasonografía y resonancia magnética (Nivel 4).
La endarterectomía carotídea está indicada en pacientes con una estenosis entre 70 %-99 %, que no tengan un déficit neurológico severo y que el evento haya ocurrido recientemente (menos de 180 días). Esto es válido sólo para centros con un porcentaje de complicaciones perioperatorias (muerte y cualquier tipo de ictus) menor de un 6 % (Nivel 1) (Cuadros 6 y 7). Los beneficios de la endarterectomía carotídea se reducen en un 20 % por cada 2 % de incremento en los porcentajes de ictus o muertes perioperatorias. No todos los pacientes con lesiones operables se benefician por igual de la cirugía. Las características clínicas que se han asociado con riesgo aumentado de ictus o muertes perioperatorias son: cirugías para ictus establecidos en comparación con pacientes que han sufrido tratamiento intraarterial (TIA), género femenino, edad mayor de 75 años, TA sistólica más alta de 180 mmHg, historia de enfermedad arterial periférica, oclusión carotídea contralateral, estenosis de la porción intracraneal de la carótida interna ipsilateral y de la carótida externa ipsilateral observada en la angiografía.
]]> Cuadro 6Estudio NASCET: estudio norteamericano de cirugía carotídea en pacientes sintomáticos
| Estenosis | PAC | Md | Qr | DifR | RRR | ]]> NNT | CQr |
| 70 %-99 % | 659 | 24,5 | 8,6 | 15,9 | 65 | 6 | 5,8 % |
| ]]> 50 %-69 % | 858 | 14,6 | 9,3 | 5,3 | 36 | 19 | 6,9 % |
| <50 % | 1 368 | ]]> 11,7 | 10,2 | 1,5 | 13 | 67 | 6,5 % |
La explicación de las abreviaturas aparece al pie del Cuadro 4.
Estudio ECST: estudio europeo de cirugía carotídea en pacientes sintomáticos
| Estenosis | PAC | Md | Qr | DifR | RRR | NNT | CQr |
| 70 %-99 % | ]]> 501 | 19,9 | 7,0 | 12,9 | 65 | 8 | 5,6 % |
| 50 %-69 % | 684 | 9,7 | ]]> 11,1 | -1,4 | -14 | - | 9,8 % |
| <50 % | 1 822 | 4,3 | 9,5 | -5,2 | ]]> -109 | - | 6,1 % |
La explicación de las abreviaturas aparece al pie del Cuadro 4.
La cirugía carotídea puede estar indicada para algunos pacientes con estenosis entre 50 %-69 %, que no tengan un déficit neurológico severo. El subgrupo de pacientes que más se beneficia de la cirugía, está constituido por hombres con síntomas hemisféricos recientes (Nivel 1).
La cirugía carotídea no se recomienda a pacientes con estenosis menores de un 50 % (Nivel 1).
La angioplastia transluminal percutánea carotídea (ATPC), puede recomendarse a pacientes con contraindicaciones para realizarse una endarterectomía carotídea (Nivel 4).
La ATPC puede ser indicada a pacientes con estenosis en sitios quirúrgicamente inaccesibles (Nivel 4).
La ATPC y colocación de "stent", puede ser indicada a pacientes con reestenosis después de realizar una endarterectomía carotídea (Nivel 4).
Adherencia a las recomendaciones (1,7-9,24,39,40,51).
]]> A pesar de la importancia de seguir las recomendaciones para prevenir un primer ictus y su recurrencia, la adherencia de los pacientes no es buena. Probablemente se debe al cambio que debe ocurrir en los hábitos y estilos de vida y seguir un programa de tratamiento, lo cual es difícil. Las estrategias para mejorar esto deben extenderse a campañas de educación en la escuela, difusión de estilos de vida sano en los medios de comunicación social, programas de educación médica a la comunidad y jornadas de consultas de prevención primaria. En las consultas médicas se debe explicar al paciente cada una de las recomendaciones, explicar las indicaciones de los medicamentos, hacer acuerdos de adherencia y acuerdos para regresar a las próximas citas. Promover auto control de la tensión arterial, peso, niveles de glicemia y colesterol. Es muy importante el entusiasmo del personal de salud en estos programas de prevención, el cual es en gran medida contagiado a los pacientes y la comunidad.REFERENCIAS
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Una alerta por la vida*
*Documento publicado en la "Página de Venezuela Analítica", en Internet.
]]> Sin ser excluyentes ni abrogarnos representación alguna, quienes pertenecemos a sectores de profesionales, dedicados a la prestación, orientación y provisión, de servicios de salud, entre otros:■ Academia Nacional de Medicina
■ Hospitales Públicos
■ Sociedades Médicas Privadas
■ Especialistas en Medicina del Desastre
■ Colegio de Enfermería de Caracas
■ Red de Sociedades Científicas
■ Clínicas y Hospitales Privados y
■ La Asociación de Distribuidores de Equipos Médicos (AVEDEM)
Sentimos la imperiosa necesidad de pronunciarnos ante el país, en este momento histórico de profunda preocupación, dejando constancia que más allá de las posiciones o diferencias políticas que pudiesen existir, nuestro único propósito es hacer un llamado de alerta tanto a la ciudadanía como a los entes del Estado responsables del sector salud; en lo atinente a la crítica situación de los servicios asistenciales, en el contexto de la convulsión política y económica en la cual se encuentra sumergida nuestra patria. Asimismo, nos permitimos hacer algunas recomendaciones que pudiesen ser de utilidad, en cualquiera de los posibles escenarios.
]]> En tal ocasión, es importante destacar que la operatividad por demás complicada, que ha venido presentando la gran mayoría de los Hospitales y Centros ambulatorios "públicos" tanto en Caracas como en el resto del territorio nacional, se ha deteriorado considerablemente, a partir del último año, tiempo en el cual se comienzan a exacerbar los eventos ya conocidos por todos.Seguidamente pasamos a señalar, algunos de los factores que están condicionando la crítica y complicada situación existente, en los centros de atención médica:
1. Disminución considerable, hasta niveles críticos, de los inventarios de suministros y medicamentos, en la mayoría de los 600 hospitales del país, incluyendo a las instituciones privadas.
2. Dificultades en el transporte, lo cual limita la movilización del personal médico, técnico, auxiliar y administrativos a los centros respectivos.
3. Dificultad para adecuar los regímenes de dietas especiales que requieren muchos enfermos, como consecuencia del desabastecimiento existente.
4. Dificultades y restricciones para el adecuado mantenimiento de infraestructuras y equipos de las instituciones hospitalarias.
5. Retardo por parte del Estado venezolano, en entregar a los entes respectivos, muchos de los recursos ordinarios.
6. Lentitud del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales en la cancelación de cientos de millones de bolívares, por concepto de los contratos, para la atención de pacientes renales que requieren de diálisis en centros privados así como también a los importadores de los insumos necesarios. Esto coloca en situación crítica de riesgo, a 4 000 enfermos.
7. Aun cuando se ha tenido una gran solidaridad, en atender a muchos pacientes sin recursos, la interrupción de la cadena de pagos y trámites administrativos en algunos institutos oficiales, ha dificultado y para este momento casi impide la prestación de servicios de salud a los miles de afiliados a muchos entes del Estado.
8. La devaluación de nuestra moneda y más recientemente las limitaciones impuestas en el mercado cambiario, habrá de encarecer considerablemente la prestación de salud, toda vez que el componente importado de los insumos y equipos indispensables, es extremadamente elevado. Por otra parte, recientemente, entró en vigencia la aplicación del IVA al sector salud, lo cual en algunos casos simplemente impedirá la atención médica oportuna o en todo caso complicará de manera innecesaria la prestación de un servicio absolutamente vital, que previamente ya estaba demasiado deteriorado.
]]> 9. La introducción fortuita de algunos elementos, públicamente señalados por la Asociación Venezolana de Distribuidores de Equipos Médicos, Odontológicos, de Laboratorio y Afines (AVEDEM), tales como el desvío hacia otros puertos del Caribe de algunas importaciones, el aumento del riesgo país, lo cual ha dificultado las relaciones comerciales con las transnacionales que manejan los insumos médicos, así como también la negativa a dar los créditos necesarios. Todo esto coloca, actualmente el alcance de los inventarios en muy pocas semanas. Además, existen restricciones en la producción de los insumos médicos fabricados en el país.10. La disminución notoria, de las reservas de los Bancos de Sangre, tanto públicos como privados.
11. El incremento manifiesto de la violencia y de hechos de sangre en actos públicos por parte de algunos sectores de la población, que nos hace presumir que en estos no pareciese estar claro, el aprecio y la dignidad que debe tenerse por la vida.
12. La ausencia de una adecuada y necesaria planificación nacional en lo relativo a la medicina del desastre, lo que aunado a la escasez de expertos en esta área y la falta de cultura, en cuanto prevención de enfermedades y endemias se refiere, indefectiblemente nos hace recordar la triste experiencia de recientes tragedias como la ocurrida en el Estado Vargas.
13. Finalmente, debe entenderse que la necesidad de mantener a las instituciones hospitalarias en estado de alerta, responsabilidad que es absolutamente ineludible, condiciona el retardo o en ciertas ocasiones, la imposibilidad de prestar servicios médicos en casos electivos.
I. A los Poderes Públicos y demás organizaciones involucradas, para que aporten oportunamente los recursos necesarios en forma prioritaria (por encima de cualquier consideración política), para permitir el adecuado funcionamiento de los hospitales y demás centros ambulatorios. De igual forma, solicitamos con la urgencia del caso, a que se tomen las medidas pertinentes, para que se pueda importar, libre de impuestos, el material requerido a fin de salvaguardar la salud de todos los ciudadanos de nuestro país.
II. Exhortamos al Gobierno Nacional a que elimine o en todo caso postergue, la aplicación del IVA, en el sector salud, ya que ese impuesto no afecta en nada ni al médico ni a los hospitales privados sino que por el contrario, impacta e incide negativamente al encarecer y entorpecer, innecesariamente la prestación de salud al paciente, incluyendo aquellos de escasos recursos, que son atendidos mediante pólizas colectivas o por aportes de terceras partes administradoras e incluso aquellos que acuden en busca de salud, mediante aportes de fundaciones u organismos sociales.
III. Solicitamos a los ciudadanos (que reúnan las condiciones necesarias), a donar sangre en los distintos institutos públicos y privados.
IV. Finalmente consideramos que el sector salud debe ser declarado oficialmente en emergencia y en estado de alerta. Sobre todo porque aun cuando en el corto plazo se pudiese normalizar la preocupante situación que nos ocupa, los inconvenientes a los cuales nos hemos referido, van a subsistir por un tiempo relativamente prolongado.
Entre otras tantas, estas consideraciones nos han motivado no sólo a realizar este angustioso alerta por la vida sino también a demandar, ante los entes públicos y privados involucrados en la prestación de salud, así como ante la colectividad nacional, a que asumamos nuestra responsabilidad, prestando una activa colaboración a fin de que todos los ciudadanos que convivimos en esta generosa tierra, podamos contar con las mínimas garantías, que permitan que todos tengamos acceso a lo más preciado del ser humano: la preservación de nuestra integridad física.
]]> Extendemos este Alerta por la Vida a todas las organizaciones no gubernamentales, a los organismos internacionales relacionados con el sector de la salud e incluso al recién formado grupo de "Amigos de Venezuela" solicitándoles muy respetuosamente que incorporen en sus respectivas agendas, la posibilidad de ayudar a que los venezolanos, sobre todo aquellos que pertenecen a las clases más desposeídas, para que puedan desde el punto de vista médico, ser incorporados a una vida útil y productiva. De no ser así, quienes le hemos dedicado todo nuestro esfuerzo y nuestras vidas, sin tregua ni descanso, a sentarnos permanentemente en una mesa de negociación, en el intento de ganarle a la muerte, la inexorable carrera por la vida, tan solo estaremos en capacidad de ofrecerles, un poco de consolación.Caracas, martes 28 de enero de 2003.
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