1500/mm3 (NT1) y con neutrófilos <1500/mm3 (NT2). No se observaron diferencias significativas en el IG de los dos grupos. No obstante, para el intervalo de 4 a 9 años, el IP aumentó significativamente en G1 entre NT1 y NT2 (p<0,05) y al comparar G2 con G1 NT2 (p<0,001). No se encontraron evidencias estadísticamente significativas de diferencias en el IG de los pacientes con NHL y los sujetos sanos, ni en los pacientes con NHL entre las fases neutropénica y no neutropénica. El aumento en la acumulación de placa en los niños de 4 a 9 años con NLH evidenciada durante la neutropenia no determinó el aumento de la inflamación gingival.]]>
1500/mm3 (NT1) and with neutrophils <1500/mm3 (NT2). No statistically significant differences were found in IG. However, for the 4 to 9 years range, PI increased significantly (p<0.05) between G1 NT1 and G1 NT2, and when comparing G1 NT2 with G2 (p<0.001). The prevalence of clinical gingivitis in patients with LHN is similar to that observed in systemically healthy children and adolescents. The plaque increase evidenced during neutropenia in 4 to 9 years old children with LHN did not determine the increase in gingival inflammation.]]>
1500/mm3 (NT1) e com neutrófilos <1500/mm3 (NT2). Não se observaram diferenças significativas no IG dos dois grupos. Não obstante, para o intervalo de 4 a 9 anos, o IP aumentou significativamente em G1 entre NT1 e NT2 (p<0,05) e ao comparar G2 com G1, NT2 (p<0,001). Não se encontraram evidências estatisticamente significativas de diferenças no IG dos pacientes com NHL e os sujeitos sadios, nem nos pacientes com NHL entre as fases neutropénica e não neutropénica. O aumento na acumulação de placa nas crianças de 4 a 9 anos com NLH evidenciada durante a neutropenia não determinou o aumento da inflamação gengival.]]>
RESPUESTA INFLAMATORIA GINGIVAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON NEOPLASIAS LINFOHEMATOPOYÉTICAS.
Olga R. Zambrano, Thaís Rojas de Morales, Rita M. Navas, Ninoska T. Viera, Dulce M. Tirado y Luis E. Rivera
Olga R. Zambrano. Odontóloga, Magíster en Odontopediatría y Doctora en Odontología, La Universidad del Zulia (LUZ), Venezuela. Profesor Asociado, Instituto de Investigaciones y División de Postgrado, Facultad de Odontología, LUZ. Dirección: Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología, LUZ. Calle 65 con esquina Av. 19, Edificio Ciencia y Salud, Piso 3, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. e-mail: ozambrano@iamnet.com
Thaís Rojas de Morales. Odontóloga, Magíster en Odontopediatría y Doctora en Odontología, LUZ. Profesor Asociado, Instituto de Investigaciones y División de Postgrado, Facultad de Odontología, LUZ, Venezuela.
Rita M. Navas. Licenciada en Trabajo Social y Magíster en Administración del Sector Salud, LUZ. Profesor Asociado, Instituto de Investigaciones y División de Postgrado, Facultad de Odontología, LUZ.
Ninoska T. Viera. Licenciada en Bioanálisis y Magíster en Biología, LUZ. Profesor Agregado, Instituto de Investigaciones y División de Postgrado, Facultad de Odontología, LUZ.
Dulce M. Tirado. Médico Cirujano, Oncólogo Pediatra y Doctor en Ciencias Médicas, LUZ. Médico Especialista, Unidad de Oncología Pediátrica, Hospital Universitario de Maracaibo y Unidad de Oncohematología, Fundación Hospital de Especialidades Pediátricas, Venezuela.
Luis E. Rivera. Odontólogo y Doctor en Odontología, LUZ. Profesor Titular, Instituto de Investigaciones y División de Postgrado, Facultad de Odontología, LUZ.
Resumen
]]> Las complicaciones infecciosas causan significativa morbilidad y mortalidad en pacientes neutropénicos con cáncer. La gingivitis constituye una de estas complicaciones en oncología pediátrica. El propósito de este estudio fue determinar clínicamente la respuesta inflamatoria gingival y acumulación de placa dental en los periodos neutropénicos y no neutropénicos de niños y adolescentes con neoplasias linfohematopoyeticas (NLH), bajo tratamiento con agentes citostáticos, y contrastarla con la salud oral de individuos sin enfermedad sistémica asociada. Un total de 73 pacientes entre 4 y 16 años fueron incluidos en un estudio clínico controlado y divididos en dos grupos: G1 constó de 33 pacientes con leucemias agudas, linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin, bajo terapia con agentes citostáticos, y G2 incluyó 40 sujetos sistémicamente sanos. Se utilizó el índice de gingivitis (IG) de Loe y Silness y el índice de placa (IP) de Silness y Loe; el G1 fue evaluado en dos momentos, con neutrófilos en sangre periférica >1500/mm3 (NT1) y con neutrófilos <1500/mm3 (NT2). No se observaron diferencias significativas en el IG de los dos grupos. No obstante, para el intervalo de 4 a 9 años, el IP aumentó significativamente en G1 entre NT1 y NT2 (p<0,05) y al comparar G2 con G1 NT2 (p<0,001). No se encontraron evidencias estadísticamente significativas de diferencias en el IG de los pacientes con NHL y los sujetos sanos, ni en los pacientes con NHL entre las fases neutropénica y no neutropénica. El aumento en la acumulación de placa en los niños de 4 a 9 años con NLH evidenciada durante la neutropenia no determinó el aumento de la inflamación gingival.Summary
Significant morbidity and mortality may result in infectious complications in neutropenic patients with neoplastic disease. Gingivitis is frequently seen as an oral complication in Oncological Pediatrics. The purpose of this study was to clinically determine the inflammatory gingival reaction and accumulation of dental plaque of children and adolescents with lymphohematopoietic neoplasia (LHN) undergoing treatment with cytostatic agents, during non-neutropenic and neutropenic periods, and compare them with the oral health of systemically healthy individuals. A total of 73 children and adolescents, 4 to 16 years old, were included in a controlled clinical study and divided in two groups. G1 included 33 patients under treatment with cytostatic agents and diagnosed with acute leukemia, Hodgkin disease and non-Hodgkin lymphoma. G2 consisted of 40 patients without associated systemic disease. Evaluation of gingival status and plaque levels of study participants were performed by using the Plaque Index (PI) of Silness and Loe and the Gingivitis Index (GI) of Loe and Silness. G1 was evaluated at two instances, with neutrophils in peripheral blood at >1500/mm3 (NT1) and with neutrophils <1500/mm3 (NT2). No statistically significant differences were found in IG. However, for the 4 to 9 years range, PI increased significantly (p<0.05) between G1 NT1 and G1 NT2, and when comparing G1 NT2 with G2 (p<0.001). The prevalence of clinical gingivitis in patients with LHN is similar to that observed in systemically healthy children and adolescents. The plaque increase evidenced during neutropenia in 4 to 9 years old children with LHN did not determine the increase in gingival inflammation.
Resumo
As complicações infecciosas causam significativa morbidade e mortalidade em pacientes neutropénicos com câncer. A gengivite constitui uma de estas complicações em oncologia pediátrica. O propósito deste estudo foi determinar clinicamente a resposta inflamatória gengival e acumulação de placa dental nos períodos neutropénicos e não neutropénicos de crianças e adolescentes com neoplasias linfohematopoyeticas (NLH), sob tratamento com agentes citostáticos, e contrasta-la com a saúde oral de indivíduos sem enfermidade sistêmica associada. Um total de 73 pacientes entre 4 e 16 anos foram incluídos num estudo clínico controlado e divididos em dois grupos: G1 constou de 33 pacientes com leucemia aguda, linfoma não Hodgkin e enfermidade de Hodgkin, sob terapia com agentes citostáticos, e G2 incluiu 40 sujeitos sistemicamente sadios. Utilizou-se o índice de gengivite (IG) de Loe e Silness e o índice de placa (IP) de Silness y Loe; o G1 foi avaliado em dois momentos, com neutrófilos em sangue periférico >1500/mm3 (NT1) e com neutrófilos <1500/mm3 (NT2). Não se observaram diferenças significativas no IG dos dois grupos. Não obstante, para o intervalo de 4 a 9 anos, o IP aumentou significativamente em G1 entre NT1 e NT2 (p<0,05) e ao comparar G2 com G1, NT2 (p<0,001). Não se encontraram evidências estatisticamente significativas de diferenças no IG dos pacientes com NHL e os sujeitos sadios, nem nos pacientes com NHL entre as fases neutropénica e não neutropénica. O aumento na acumulação de placa nas crianças de 4 a 9 anos com NLH evidenciada durante a neutropenia não determinou o aumento da inflamação gengival.
PALABRAS CLAVE / Gingivitis / Neoplasias Linfohematopoyéticas / Neutropenia / Placa Dental /
Recibido: 20/03/2002. Modificado: 20/06/2002. Aceptado: 12/07/2002
Introducción
La gingivitis asociada a la placa dental es aparentemente la más común de las enfermedades periodontales y constituye una respuesta inflamatoria caracterizada por enrojecimiento, edema, sangrado, cambio en el contorno del tejido gingival, pérdida del tejido de adaptación del diente e incremento del fluido crevicular. La biopelícula microbiana acumulada en la superficie dental es el principal factor etiológico de las enfermedades periodontales. Un desequilibrio entre los microorganismos y mecanismos de defensa del hospedero provoca el desarrollo de cambios patológicos (AAP, 1999) los cuales pueden ser agravados por enfermedades sistémicas, particularmente desórdenes que interfieren con el sistema inmune, como leucemia (Barret, 1984; Genc et al., 1998) neutropenia congénita (Goultschin et al., 2000; Winkelhoff et al., 2000) o aquellos asociados a terapias no quirúrgicas del cáncer (Toth et al., 1990; Peterson y Dambrosio, 1994).
Fayle y Curzón (1991) reportaron 93% de complicaciones orales en pacientes pediátricos con cáncer, de los que 18,6% desarrollaron gingivitis severa. Childers et al., (1993) evidenciaron que las úlceras y la gingivitis representan las complicaciones orales con mayor incidencia. En un estudio previo, (Morales et al., 2001), reportaron la efectividad de un protocolo de prevención odontológica en niños con neoplasias linfohematopoyeticas (NLH) bajo tratamiento con agentes citostaticos, siendo la gingivitis leve la complicación oral con mayor incidencia (60%).
]]> Willershausen et al. (1998) reportaron diferencias altamente significativas entre el estado de salud oral de niños hospitalizados con cáncer y pacientes del departamento de cirugía infantil. En el grupo de niños con cáncer observaron 49% de individuos con buena higiene oral y la presencia de gingivitis en el 62,8% de los casos, mientras que en el grupo de niños del departamento de cirugía, la higiene oral fue buena en 87% y la gingivitis fue diagnosticada en 7,4% de los individuos.La terapia del cáncer con agentes citostáticos, inevitablemente también tiene efecto en las células normales de rápida proliferación, particularmente en aquellas que se originan en la medula ósea, provocando periodos neutropénicos, entre otras complicaciones de la terapia. Los neutrófilos constituyen la primera línea de defensa del individuo y principal responsable de la respuesta inflamatoria aguda, y su disminución aumenta el riesgo de infección y predispone a la escasa o nula reacción inflamatoria que acompaña a la infección de los individuos inmunocompetentes (Barret et al., 1984).
El propósito de este estudio fue determinar la respuesta inflamatoria gingival y acumulación de placa dental de niños y adolescentes con NLH, bajo terapias con agentes citostáticos durante períodos no neutropénicos y neutropénicos, y contrastarla con la salud oral de individuos sistémicamente sanos.
Materiales y Métodos
Pacientes
Se estudiaron un total de 73 niños y adolescentes en edades entre 4 y 16 años, residentes del Municipio Maracaibo, estado Zulia, Venezuela. De éstos, conformaron el Grupo 1 (G1) 33 pacientes que asistían a la Unidad de Oncología Pediátrica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), bajo tratamiento con agentes citostáticos y diagnóstico de leucemias agudas según los criterios del French American British Cooperative Working Group, o con diagnóstico de enfermedad de Hodgkin o linfomas no Hodgkin, según los criterios del Working Formulation for Clinical Usage. Se incluyeron 16 varones y 17 hembras, de 4,0 a 16,5 años de edad (–X= 8,97±3,21). Los diagnósticos oncológicos fueron: leucemia linfoblástica aguda en 23 (70%) de los pacientes, enfermedad de Hodgkin en 6 (18%) linfoma no Hodgkin en 3 (9%) y leucemia mieloblástica aguda en 1 (3%).
El Grupo 2 (G2) de 40 pacientes, sin enfermedad sistémica asociada, fueron seleccionados de la consulta odontológica regular del Centro Integral de Atención al niño (CIAN) de la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia, e incluyó 17 varones y 23 hembras, con edades entre 4,33 y 15,42 años (–X= 9,87±3,14).
Para establecer comparaciones entre grupos de similar condición oral, se consideraron como criterios de exclusión a las caries activas, las exodoncias indicadas y las superficies dentales irritantes.
Cada uno de los padres o representantes de los niños que participaron en el estudio firmaron un informe de consentimiento luego de explicarles el propósito del mismo.
]]> Diseño experimentalEvaluación clínica. Al iniciar el estudio, a todos los individuos seleccionados se les realizó un examen médico odontológico y se registró en una historia clínica. Todos los pacientes y representantes recibieron instrucciones de higiene oral, detección de placa dental con fuscina, enseñanza y refuerzo de técnica de cepillado dental, utilizando un cepillo dental de cerdas suaves. Todas las evaluaciones fueron realizadas en la mañana, tanto a los pacientes hospitalizados como ambulatorios, quienes fueron acostados y examinados utilizando una lámpara frontal de luz halógena con un espejo bucal plano y una sonda periodontal WHO.
La evaluación del estado gingival y niveles de placa dental de los participantes en el estudio fue realizado utilizando el índice gingival (IG) de Loe y Silness (1963), y el índice de placa (IP) de Silness y Loe (1964). En aquellos casos de dentición primaria se evaluaron los dientes 54, 64, 74, 84, 81 y 71; en los casos de dentición permanente se evaluaron los dientes 16, 26, 36, 46, 31 y 41; y en los casos de dentición mixta, en el sector anterior se sustituyeron por el permanente sucesivo y en el sector posterior se evaluaron los primeros molares permanentes. La evaluación clínica fue realizada por un examinador calibrado previamente, en un grupo de 30 niños y adolescentes. La confiabilidad intra-examinador para el IG fue medida a través del coeficiente de Kappa, en cada una de las 6 unidades dentales de observación, obteniéndose valores entre 0,89 en el primer molar superior izquierdo o su sustituto y 1,0 para el primer molar inferior izquierdo o su sustituto.
Evaluación hematológica. Para determinar el nivel de neutropenia se utilizaron los valores obtenidos en el examen hematológico de rutina realizado el día anterior a la evaluación clínica. En el G1 se realizaron dos evaluaciones, cuando éstos estaban hospitalizados o asistían a su consulta oncológica regular; una evaluación con neutrófilos >1500/mm3 (NT1) y otra evaluación con neutrófilos <1500/mm3 (NT2); entre NT1 y NT2 el intervalo interevaluación fue de 8 días mínimo y 21 días máximo. De los 33 pacientes con neoplasias, 22 pacientes completaron sus dos evaluaciones, mientras que en 11 pacientes sólo se realizó una evaluación, motivado a muerte del paciente, abandono del tratamiento o baja frecuencia de la neutropenia. Se realizaron 31 evaluaciones en NT1 y 24 en NT2.
Análisis estadístico
Las diferencias en los índices IG e IP, entre el grupo de pacientes con NLH y el de pacientes sistémicamente sanos, se determinó utilizando el test de Mann Whitney. En los pacientes con neoplasias las diferencias de las evaluaciones de gingivitis y placa entre NT1 y NT2 fueron establecidas con el test Wilcoxon. Todos los contrastes fueron hechos considerando subgrupos de edades de 4 a 9 años y de 10 a 16 años. Las diferencias para un nivel de probabilidad de 5% se registraron como estadísticamente significativas.
Resultados
Los valores hematológicos encontrados en NT1 fueron (media ±DS; min-max): para neutrófilos 2512,2/mm3 ±1160,9; 1512-5244/mm3; para plaquetas 303,26 K/ul ±100,75; 170-539 K/ul; y para hemoglobina 10 g/dl ±1,29; 8-13 g/dl. En NT2 los valores fueron: para neutrófilos 924/mm3 ±406; 120-1496/mm3; para plaquetas 265,04 K/ul ±98,38; 74-530 K/ul; y para hemoglobina 9,08 g/dl ±1,28; 7-11 g/dl.
En la Tabla I se muestra los números y porcentajes de individuos con diferentes grados de severidad de la gingivitis. La mayor proporción de individuos sin gingivitis (grado 0) fue observada en el grupo G1 NT2, edades de 4 a 9 años, en contraste a lo observado en este mismo grupo en el intervalo de 10 a 16 años, donde los individuos no mostraron gingivitis grado 0. La mayor frecuencia en casi todos los grupos correspondió al grado 1. En los individuos de 10 a 16 años se observaron las mayores proporciones de individuos con gingivitis grado 2, mientras el grado 3 no fue observado en el grupo de individuos con NLH.
La Tabla II, referida a la distribución del índice de placa en sus diferentes grados, muestra que el grado 0 no fue observado en ninguno de los grupos estudiados, la mayor frecuencia de casos correspondió al grado 1 de placa, no obstante en los casos grado 2 las edades de 10 a 16 años fueron las que mostraron la mayor frecuencia.
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La Tabla III muestra los índices promedio de gingivitis y de placa en los diferentes grupos. La gingivitis tuvo valores promedio entre 0,12 y 0,85; siendo sus valores más bajos observados en las edades de 4 a 9 años. No obstante, al establecer las comparaciones no se evidenciaron diferencias significativas.
En el grupo G1 con edades de 4 a 9 años se encontraron diferencias significativas (p<0,05) en el índice de placa entre las evaluaciones NT1 y NT2 (Tabla III). El G1 NTI y el G2 no mostraron diferencias significativas en ninguno de los grupos de edades; mientras, en las edades de 4 a 9 años, al comparar G1 NT2 con G2 los resultados mostraron diferencias significativas (p<0,001).
Discusión
Los individuos con NLH evaluados en este estudio presentaron gingivitis como un tipo de enfermedad periodontal frecuente, en coincidencia con los resultados de Fayle y Curzon (1991), Childers et al., (1993) y Morales et al., (2001), quienes reportan la gingivitis como una de las complicaciones orales frecuentes en pacientes pediátricos con cáncer. No obstante la prevalencia y severidad de la gingivitis en los niños y adolescentes con NHL, la misma es similar a la observada en niños y adolescentes sistémicamente sanos, en contraste con lo reportado por Willershausen et al., (1998), quiénes encontraron diferencias significativas en la gingivitis observada en niños hospitalizados en el área de oncología pediátrica y hospitalizados por cirugía general infantil. La diferencia entre nuestros resultados y los hallazgos de estos últimos autores pudiera explicarse en razón de que nuestro estudio incluyó además de pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios.
En este estudio no se encontraron evidencias estadísticamente significativas de que el aumento o disminución de neutrófilos en sangre periférica influyó en la severidad de la gingivitis de los niños con neoplasias. Es probable que el promedio de neutrófilos observado durante la fase de neutropenia (924/mm3), valor considerado como de neutropenia moderada, haya influido en estos resultados. El 70% de los pacientes que conformaron el grupo de individuos con neoplasias, tenían diagnósticos de leucemia y recibían un esquema de quimioterapia semanal que no produce en la mayoría de los casos mielosupresión severa; en el caso de los linfomas, los protocolos de quimioterapia contemplan terapias agresivas seguidas de factor de estimulación de colonias granulocitico monocitico (GM-CSF) y factor estimulante de colonia granulocitico (G-CSF), los cuales disminuyen la severidad y acortan el periodo de la neutropenia.
En relación al índice de placa se evidenció un aumento significativo en la cantidad de placa observada en el grupo de niños con NLH en edades entre 4 y 9 años durante la neutropenia, coincidiendo con lo reportado por Willershausen et al., (1998), al señalar una mayor prevalencia de individuos con deficiente higiene bucal. El aumento en la cantidad de placa puede ser explicado como una consecuencia del abandono de las medidas de higiene bucal a causa de la condición física y malestar general de estos pacientes durante este período.
A pesar de un aumento significativo en la cantidad de placa, durante la neutropenia en los niños de 4 a 9 años se evidenció una mayor proporción de niños sin gingivitis, en esta misma fase. Estos resultados coinciden con lo señalado por Barret (1984), quien refiere que los pacientes neutropénicos muestran procesos infecciosos locales con signos y síntomas clínicos inflamatorios, menos evidentes que lo observado en individuos inmunocompetentes. Esto se explica en razón de que los neutrófilos son unas de las principales células que participan en la respuesta inflamatoria.
Por otra parte, los cambios en la composición de la placa a consecuencia de la terapia oncológica, profilaxis o terapia antibiótica que estos pacientes reciben durante este periodo (O'Sullivan et al., 1993; Sixou et al., 1998) también pudieran explicar nuestros resultados, asi como el tiempo que debe permanecer la placa acumulada para provocar cambios que puedan ser detectados clínicamente (AAP, 1999).
]]> En relación a los grupos de edades, los mayores valores de los índices de placa y gingivitis fueron observados en los adolescentes de ambos grupos en estudio. Estos resultados son consistentes con lo reportado por Matsson y Goldberg (1985), quienes señalan un incremento gradual de la reacción inflamatoria a medida que el individuo avanza en edad.Finalmente, en casi todos los grupos de estudio, el grado 1 de gingivitis y placa fue el valor predominante. Probablemente los criterios de exclusión en la selección de los pacientes: caries activa, bordes dentales irritantes y exodoncias indicadas, pueden haber influido en la severidad leve observada.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a la Unidad de Oncología Pediátrica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM); al Servicio de Odontopediatría del SAHUM, al Centro Integral de Atención al Niño (CIAN) de la Facultad de Odontología, y, por su aporte financiero, al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico (CONDES) de la Universidad del Zulia.
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