HEMOGLOBINOPATÍAS EN VENEZUELA

Anabel Arends, Marycarmen Chacín, Martha Bravo-Urquiola, Silvia Montilla, José María Guevara I., Dalia Velásquez de L., Gloria García, Maritza Álvarez y Omar Castillo

Anabel Arends. Doctora en Hematología, Universidad Central de Venezuela, UCV. Médica jefa Laboratorio de Investigación de Hemoglobinas Anormales, Servicio de Hematología "Dr. Tulio Arends" Hospital Universitario de Caracas (LIHA-SHTA-HUC-UCV), Venezuela. Profesora Instituto Anatómico "José Izquierdo" (IAJI-UCV), Venezuela. Dirección: Apto 89758, El Hatillo 1083, Caracas, Venezuela. e-mail: aarends@vcantv.net

Marycarmen Chacín. Licenciada en Biología, Universidad de Oriente, Sucre, Venezuela. Estudiante de Postgrado UCV. Investigadora SHTA-IAJI-UCV, Venezuela.

Martha Bravo-Urquiola. Doctora en Ciencias Biológicas, Universidad Simón Bolívar, Venezuela, Profesora IAJI-UCV. Investigadora SHTA, Venezuela, IAJI-UCV, Venezuela.

Silvia Montilla. Licenciada en Biología, UCV. Estudiante de Postgrado UCV, Venezuela.

José María Guevara I. Doctor en Hematología, UCV. Profesor UCV, Venezuela.

Dalia Velásquez de L. Médica especialista en Hematología, UCV, Venezuela.

Gloria García. Licenciada en Bioanálisis, UCV. Bioanalista LIHA-SHTA-HUC-UCV, Venezuela.

Omar Castillo. Doctor en Bioquímica, Universidad de Cambridge, Inglaterra. Profesor Universidad de Carabobo, Maracay, Venezuela. Investigador LIHA-SHTA-HUC-UCV, Venezuela.

RESUMEN

Entre las hemoglobinopatías, grupo heterogéneo de alteraciones congénitas, destacan: las variantes de hemoglobina, las talasemias y la persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (HPFH). Se determinó la distribución de estas patologías en Venezuela y se demostró que presentan una elevada frecuencia, constituyendo un problema de salud pública. Se analizaron 80400 individuos provenientes de estudios poblacionales de diferentes regiones del país y pacientes referidos por presentar anemia hemolítica fueron referidos a dos centros de investigación hematológica. Fueron estudiadas 76400 muestras mediante electroforesis en acetato de celulosa y en citrato agar y 4000 por cromatografía líquida de alta presión de intercambio catiónico (HPLC-CE). Se encontró que el 9% de los individuos presentaron hemoglobinopatías. La variante más frecuente fue la Hb S, seguida de las variantes C y D. Además, se observó la presencia de la beta talasemia y su asociación a las hemoglobinas S y C. La frecuencia de los haplotipos del gen b^s estudiados en 272 de pacientes con síndrome drepanocítico (SCA) y heterocigotos para la Hb S fue de 50,8% Benin, 32,2% CAR, 14,2% Senegal y 2,3% Camerún. Se encontró que en los pacientes homocigotos para la Hb S estudiados, solo el 8% fue homocigoto para el haplotipo Ben, 82% fueron doble heterocigotos para los haplotipos Ben/CAR, 8,8% presentaron haplotipos Ben/Senegal, CAR/Senegal y Ben/Camerún y un caso fue homocigoto para el haplotipo CAR. La detección de estas patologías es de importancia para establecer un tratamiento precoz y consejo genético, logrando una mejor calidad de vida y gran ahorro para el sistema de salud.

SUMMARY

Hemoglobinopathies are a heterogeneous group of congenital defects involving the hemoglobin variants, thalassemias and hereditary persistence of fetal hemoglobin (HPFH). The distribution of these pathologies in Venezuela was determined. A high frequency was found in some areas, where they represent a mayor public health problem. The study covered 80400 individuals in population studies from different regions and hemolytic anemia patients referred to two centers of hematological research. Cellulose acetate and citrate agar electrophoresis was employed in 76400 cases and 4000 were studied with high performance liquid chromatographic ion exchange (HPLC-CE). It was found that 9% of the individuals carried hemoglobinopathies, being Hb S the most frequent, followed by Hb C and Hb D. The presence of beta thalassemia and its association with Hb S and Hb C was also found. The frequency of b^s haplotypes found in 272 chromosomes was 50.8% Benin, 32.2% CAR, 14.2% Senegal and 2.3% Cameroon. A very high frequency of mixed haplotypes was observed in the sickle cell anemia patients, 82% Ben/CAR, 8.8% Ben/Senegal, CAR/Senegal and Ben/Cameroon, 8% homozygous for Ben and one individual CAR/CAR. It is important to study the prevalence of hemoglobinopathies in all patients with hemolytic anemia in order to establish an early treatment and genetic counseling, achieving a better life standard and savings in the health system.

RESUMO

Entre as hemoglobinopatias, grupo heterogêneo de alterações congênitas, desatacam: as variantes de hemoglobina, as talassemias e a persistência hereditária de hemoglobina fetal (HPFH). Determinou-se a distribuição destas patologias na Venezuela e se demonstrou que apresentam una elevada freqüência, constituindo um problema de saúde pública. Analisaram-se 80400 indivíduos provenientes de estudos populacionais de diferentes regiões do país e outros que por apresentar anemia hemolítica foram referidos a dois centros de investigação hematológica. Foram estudadas 76400 amostras mediante eletroforeses em acetato de celulosa e em citrato ágar e 4000 por cromatografia líquida de alta pressão de intercâmbio catiônico (HPLC-CE). Encontrou-se que 9% dos indivíduos apresentaram hemoglobinopatias. A variante mais freqüente foi Hb S, seguida das variantes C e D. Também, se observou a presença de beta talassemia e sua associação às hemoglobinas S e C. A freqüência dos haplótipos do gene b^s estudados em 272 pacientes com síndrome de drepanocítico (SCA) e heterozigotos para Hb S foi de 50,8% Benin, 32,2% CAR, 14,2% Senegal e 2,3% Cameron. Encontrou-se que nos pacientes homozigotos para Hb S estudados, somente 8% foi homozigoto para haplótipos Ben, 82% foram duplo heterozigotos para haplótipos Ben/CAR, 8,8% apresentaram haplótipos Ben/Senegal, CAR/Senegal e Ben/Cameron e um caso foi homozigoto para haplótipo CAR. A detecção destas patologias é importante para estabelecer um tratamento precoce e conselho genético, conseguindo uma melhor qualidade de vida e grande economia para o sistema de saúde.

La molécula de hemoglobina (Hb) puede sufrir alteraciones por mutaciones en los genes que codifican las cadenas de globina, dando origen al desorden genético más común que afecta al hombre, conocido como hemoglobinopatía. Los desórdenes genéticos de la Hb pueden ser clasificados en tres amplios grupos: las variantes estructurales, las talasemias y un diverso grupo de condiciones benignas denominadas persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (HPFH).

En 1946, Gómez y Carbonell realizaron el primer estudio de células falciformes en Venezuela en 40 individuos de raza negra de la población de Paparo, Estado Miranda, utilizando frotis coloreados con azul de cresil, y reportaron una frecuencia de ~5%. Ese mismo año Benaín et al. (1946), describieron los dos primeros casos de anemia drepanocítica y cuatro años más tarde Ossot y Agüero (1950) reportaron el primer caso en una mujer embarazada. El hallazgo (Pauling et al., 1949) que lo que producía las células falciformes o drepanocitos era una hemoglobina distinta de la normal, separable electroforéticamente, que se encontraba en forma única en los pacientes con anemia drepanocítica y combinada en los padres de los pacientes, confirmaba la teoría genética de la drepanocitosis postulada ese mismo año por Neel (1949). Estas investigaciones abrieron un campo nuevo en el estudio de las anemias congénitas. En Venezuela, hace 50 años, Arends (1956, 1960, 1961, 1962), determinó que la Hb S en forma heterocigota muestra, dependiendo de la mezcla étnica de las comunidades (Arends, 1971; Arends et al., 1978), una frecuencia variable que va desde un 19% en poblaciones formadas por descendientes de esclavos africanos hasta estar ausente en la región de los Andes. Se demostró que en las zonas de alta frecuencia, esta hemoglobinopatía constituye un problema de salud pública (Arends, 1984). También se encontraron las hemoglobinopatías C y D, pero en menor frecuencia (Arends, 1962), y se determinó la frecuencia de las hemoglobinopatías en niños venezolanos (Guevara y Arends, 1962).

Las talasemias se describieron en Venezuela en 1957, tanto en italianos residentes (Romer, 1958) como en la población nativa (Arends, 1960). En estudios de más de cuatro décadas, Arends (1962, 1963, 1969, 1971), Arends et al. (1987, 1990), y Arends et al. (1998, 2000) demostraron que la a y b talasemia menor estaban asociadas a las hemoglobinas S y C, y a la esferocitosis hereditaria. Esto fue encontrado en familias con ancestros de origen italiano, francés y español, así como también en familias nativas, producto de la mezcla de los tres troncos raciales: indígenas, africanos y caucásicos.

Por otra parte, la hemoglobina S presenta una gran variabilidad desde el punto de vista clínico, lo que no solo se debe al mecanismo fisiopatológico que produce la polimerización de la Hb S en las células que la contienen, sino también a otros factores, tales como los efectos epistáticos, donde genes ligados o nó pueden afectar la expresión de otro gen normal o mutado. Así, los efectos ligados al gen como los haplotipos del gen b^s o los efectos epistáticos no ligados al gen como las deleciones en el gen a-globina, pueden modificar el comportamiento clínico de estas patologías.

El haplotipo del gen b-globina es un patrón de secuencias polimórficas que son estudiadas por medio de enzimas de restricción. La combinación o patrón no aleatorio de los sitios de restricción polimórficos en un cromosoma es lo que define el haplotipo de un gen. Los haplotipos del gen b^S han sido designados según el área geográfica (población africana) donde predominan (Pagnier et al., 1984) y han sido clasificados en cinco tipos diferentes. El tipo Benin (Ben) predomina en el medio oeste de África, el Bantú o República Central de África (CAR, por las siglas en inglés) en el este y subcentro de África, el Senegal (Sen) en la costa atlántico del oeste de África (Pagnier et al., 1984), el tipo Arab Indio en el subcontinente Indio y la península Arábica del este (Kulosik et al., 1986) y el tipo Camerún (Cam) predomina a lo largo de la costa oeste de África (Lapoumeroulic et al., 1992). Con el desarrollo de las nuevas técnicas de biología molecular como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha sido posible determinar, mediante 11 sitios polimórficos en el bloque b globina, los distintos haplotipos del gen b^s, (Nagel, 1984; Pagnier et al., 1984).

En Venezuela, el estudio de las hemoglobinopatías tiene importancia clínica, genética y antropológica. El presente trabajo tiene como finalidad determinar el origen, distribución y frecuencia de cada uno de los referidos marcadores, como parte del estudio de la estructura génica de cada población.

Se estudiaron 80400 casos de individuos provenientes de estudios poblacionales en diferentes regiones del país (Figura 1) y pacientes referidos por presentar anemias atendidos en el Laboratorio de Investigación de Hemoglobinas Anormales del Hospital Universitario de Caracas y del Instituto Anatómico "José Izquierdo", Universidad Central de Venezuela, y en el Laboratorio de Hematología Experimental del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC). Este estudio abarca la experiencia de 20 años de recolección de muestras. A cada paciente se le extrajo, previa autorización, 10ml de sangre periférica en un tubo con EDTA como anticoagulante. Este estudio forma parte de un estudio de marcadores genéticos de la población Venezolana para así determinar la composición étnica de la población.

Los pacientes fueron agrupados en dos grandes grupos. El primero contó con 76400 individuos estudiados mediante métodos tales como electroforesis de hemoglobina en membranas de acetato de celulosa (Titan III-H, Helena Laboratories, Beaumont, Texas, EEUU) en buffer Tris-EDTA-Borato pH 8,6 y en citrato agar, para lo cual se utilizó bacto agar (Difco Laboratories, Detroit, Michigan, EEUU) en buffer citrato, pH 6,2. Esta última técnica se empleó para separar e identificar la Hb C de la Hb A₂, y la Hb S de la D y otras variantes de menor frecuencia. La presencia de la Hb S fue confirmada a través de la prueba de solubilidad de Itano (1953). La cuantificación de Hb A₂ se realizó con la técnica de microcromatografía de intercambio iónico (Helena Laboratories, Cat. Nº 5334 y 5341). La hemoglobina fetal se cuantificó según el método de desnaturalización por álcali de Betke et al. (1959)

El segundo grupo estuvo compuesto por 4000 individuos estudiados mediante cromatografía líquida de alta presión de intercambio catiónico (HPLC-CE) utilizando el b Tal Short Program^® en el equipo Variant^® de BioRad (Tan et al., 1993), determinándose la presencia y cuantificación de las distintas hemoglobinas: Hb A, Hb F, Hb A₂, Hb S y Hb C, así como otras variantes de hemoglobinas.

Los haplotipos del gen b^s fueron estudiados en 272 cromosomas de pacientes con síndrome drepanocítico (SCA) y heterocigotos para la Hb S. Para ello, el ADN fue extraído a partir de leucocitos de sangre periférica según Poncz et al. (1982). Siete fragmentos en el grupo del gen b globina fueron amplificados por medio de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) usando el protocolo de Sutton et al. (1989). Posteriormente los fragmentos fueron digeridos con endonucleasas de restricción para identificar los sitios polimórficos Xmnl 5’ en el gen g^G, HindIII en el IVSII del gen g^G y g^A, HincII 3’fb, HincII fb, HinfI en 5’ b y HpaI 3’b. Usando seis de estos polimorfismos, cada cromosoma fue agrupado en cinco haplotipos: Benin (−−−−+−), CAR (−+−−−−), Senegal (++−+++), Camerún (−++−++) y Atípico (las demás combinaciones).

De los 80400 individuos estudiados para determinar la frecuencia de las variantes estructurales, talasemia y HPFH, el 9% (7305 individuos; Tabla I) presentó hemoglobinopatías, siendo la Hb S la variante más frecuente (69,8%) seguida de las variantes C (6,5%) y D (1,6%). Además, se observó la presencia de beta (b) talasemia y su asociación a las hemoglobinas S (2,0%) y C (0,1%).

Cuando las poblaciones estudiadas fueron agrupadas de acuerdo a la composición étnica, se observó que la frecuencia de las hemoglobinopatías era variable de acuerdo a la población estudiada y esta variación dependió del componente genético de la población. El grupo con mayor componente africano presentó mayor incidencia de Hb S que el grupo proveniente de poblaciones indígenas, donde solo se observó la presencia de la variante de Hb S en aquellas poblaciones donde hay mayor mezcla, tal como en los Guajiros (Tabla II). El grupo estudiado incluyó 2000 individuos de cada una de las poblaciones seleccionadas, a excepción de la población indígena donde se estudiaron 5000 individuos. Al analizar los pacientes anémicos referidos al Laboratorio de Investigación de Hemoglobinas Anormales se encontró que el 25% presentaban hemoglobinopatías.

También se encontraron variantes ya conocidas, como por ejemplo la variante de Hb North Shore-Caracas (Arends et al., 1977), la cual presenta una migración rápida en acetato de celulosa y su elusión con el método de HPLC-CE fue a nivel de la hemoglobina A.

En los estudios realizados antes de la implementación de la técnica de HPLC-CE, el porcentaje de doble heterocigoto b talasemia - Hb S o Hb C fue de 13%; sin embargo, los estudios posteriores con dicha técnica arrojaron que la b talasemia estaba asociada a Hb S y a Hb C en un 22%.

En los doble heterocigotos Hb S - b talasemia, la cuantificación del porcentaje de Hb A por medio de la técnica de HPLC-CE permitió clasificar a los pacientes en Hb S - b⁺ Tal Tipo 1, Hb S - b⁺ Tal Tipo 2, y Hb S - b⁰ Tal. De la misma manera fueron clasificados los pacientes doble heterocigotos con Hb C - b⁺ Tal (Tabla III).

El estudio del haplotipo del gen b^s en 272 cromosomas de pacientes con síndrome drepanocítico (SCA) y heterocigotos para la Hb S, con el propósito de conocer el origen de la hemoglobina S en nuestra población, mostró que el cromosoma b^s está ligado en un 50,8% al haplotipo Benin, 32,2% al CAR, 14,2% al Senegal y 2,3% al Camerún. Igualmente, se encontró que de los 81 pacientes homocigotos para la Hb S estudiados, el 82% fueron doble heterocigotos para los haplotipos Ben/CAR, el 8,8% presentaron haplotipos Ben/Senegal, CAR/Senegal y Ben/Camerún, solo el 8% fue homocigoto para Ben, y un caso fue haplotipo CAR/CAR (Figura 2).

Discusión

La mayoría de la población venezolana es un híbrido de indígenas, colonos españoles y esclavos africanos, pero con la posterior contribución de inmigrantes italianos, españoles y portugueses, la población se ha vuelto multirracial. Algunos navíos de esclavos vinieron directamente de África a Venezuela y más tarde los esclavos fueron traídos como consecuencia de transacciones lícitas comerciales con las Antillas, para servir en la agricultura y trabajos mineros. También llegaron esclavos fugitivos provenientes de Curazao y Trinidad que permanecieron libres en la selva, eran muy agresivos y eran llamados "negros cimarrones", quienes más tarde formaron comunidades aisladas que aún hoy en día se encuentran en las montañas. Igualmente, durante el tiempo de la esclavitud proliferó en Venezuela el tráfico ilegal de africanos a tierra firme (Acosta-Saignes, 1967).

La presencia de variantes hemoglobínicas en la población Venezolana está íntimamente relacionada con la llegada de africanos durante el proceso de colonización; es así como la distribución de las mismas responde a un patrón determinado por la manera como estas poblaciones se establecieron en el territorio. Para el siglo XIX se reporta que la población africana esclava (67%) se encuentra en Caracas, poblaciones aledañas y el litoral central; otro 20% se distribuye en las provincias de Maracaibo y Barinas y en las serranías de Coro; y el resto se distribuye en Cumaná, Barcelona y la provincia de Guayana (Cunil-Grau, 1987). En efecto, estudios realizados en varias tribus indígenas nativas indican la total ausencia de mutaciones en su hemoglobina (Arends, 1960, 1961, 1971; Arends y Arends, 1992; Arends et al., 1977) y en los casos donde han sido reportadas se ha demostrado que la presencia de hemoglobinopatías es debida al contacto de esas tribus con poblaciones mestizas (Arends, 1960; Chacín, 2000).

Las variantes más frecuentes son la S y la C y se localizan en poblaciones costeras (Castillo et al., 1985), produciéndose una abrupta disminución en su frecuencia en las poblaciones localizadas en la cordillera de los Andes (Arends, 1984).

En algunas poblaciones venezolanas se ha observado que la frecuencia de la variante S está por encima del promedio calculado para la entidad federal en donde se encuentra dicha población. En algunos casos se conoce que estos poblados provienen de cumbes, asentamientos de negros rebeldes (cimarrones) establecidos durante el siglo XV y XVI (Acosta-Saignes, 1967), como por ejemplo las poblaciones de Tapipa, Estado Miranda y Campoma, Estado Sucre (Arends, 1971; González et al., 1998).

Tomando en cuenta que existen haplotipos con altas frecuencias en algunas poblaciones del mundo, es posible estimar la relación de una determinada población con otra. La combinación de los haplotipos del gen b-globina y el análisis de la frecuencia fenotípica de variantes hemoglobínicas aporta información contundente sobre el origen de las poblaciones (Pagnier et al., 1984).

Los africanos traídos a Venezuela provenían de diferentes zonas de África, teoría que se ha confirmado mediante el análisis de los polimorfismos del bloque de genes b-globínicos, particularmente los ligados al gen b^S, que han permitido el estudio de las poblaciones africanas venidas a América.

Desde el punto de vista antropológico, la población africana que llegó a Venezuela posiblemente constituyó un grupo heterogéneo que al parecer provino de regiones africanas bien delimitadas, como Sudán y Bantú (Acosta-Saignes, 1967) aunque las dimensiones de cada grupo y el lugar exacto de donde provienen sean dudosos. Es posible considerar que la frecuencia del haplotipo b^S en el país podría ser diferente según la región en estudio, debido a que la frecuencia y la extensión de la Hb S es variable en todo su extensión (Salazar, 2004).

Los estudios del haplotipo b^S demostraron que el haplotipo Benín es el más frecuente en Venezuela (Arends et al., 2000), lo que concuerda con los registros históricos (Acosta-Saignes, 1967) y coincide con lo reportado en Cuba, Guadalupe, EEUU y Jamaica (Antonarakis et al., 1984; Nagel, 1984; Muñiz et al., 1995; Keclard et al., 1997), no así en Brasil, donde la frecuencia más alta es la del haplotipo CAR (Costa et al., 1994; Zago et al., 1995). Igualmente, se encontró que de los 81 pacientes homocigotos para la Hb S estudiados, solo el 8% fue homocigoto para Ben/Ben, el 82% fueron doble heterocigotos para los haplotipos Ben/CAR, el 8,8% presentaron haplotipos Ben/Senegal, CAR/Senegal y Ben/Camerún y un caso fue homocigoto para el haplotipo CAR/CAR. Sin embargo, al analizar estudios en poblaciones específicas con un menor número de casos (Olivero, 1995; Moreno et al., 2002) y provenientes de una sola región, se pueden obtener frecuencias diferentes de los haplotipos en estudio.

Así, el haplotipo CAR predomina en individuos b^s provenientes de los estados Sucre, Anzoátegui, Cojedes y Carabobo (Olivero, 1995), mientras que el haplotipo Benin predomina en el estado Aragua y de manera general en todo el país (Moreno et al., 2002; Arends et al., 2000).

La distribución de los pacientes estudiados para el gen b^S coincidió con el mapa de la distribución de los esclavos en Venezuela hacia 1800 de Acosta-Saignes (1967), lo cual permite inferir que la muestra poblacional estudiada refleja la verdadera distribución y frecuencia del gen b^S y que, a pesar del tiempo transcurrido (2 siglos), aún hoy se mantiene igual, aunque en la actualidad debido a las migraciones internas y externas se encuentran casos de drepanocitosis en regiones donde originalmente no se observaron (Figura 2).

Los estudios de Kulozik (1986), Powars et al, (1990) y Nagel (1991) han demostrado que el polimorfismo diferente del grupo del gen b^S modula la severidad clínica. En el presente estudio, la mayor parte de los pacientes fueron Ben/CAR, por lo que deberían tener el mismo curso clínico, "benigno/peor". Ello no fue lo observado, pues hermanos con la misma mezcla de haplotipos, con la deleción -a^3.7 talasemia y en el mismo ambiente y condición socioeconómica, presentan un comportamiento clínico diferente. Por tal razón se puede considerar que el problema no ha sido resuelto y que deben existir otras variables genéticas que modulen la expresión clínica de los pacientes.

El mestizaje evidente de la población hace de los haplotipos y de las variantes hemoglobínicas una herramienta útil para corroborar la información histórica del poblamiento de Venezuela (Salazar-Lugo, 2004). Sin embargo, la gran frecuencia de haplotipos mezclados encontrados en el país podría incidir sobre el comportamiento clínico de los casos.

El hallazgo de persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (HPFH) encontrada en los indígenas Warao que habitan en el Delta del Orinoco, reportada por Arends (1975), resulta interesante debido a que se trata de un tipo de HPFH completamente diferente a los tipos africano y griego, y tiene características similares al denominado suizo, aunque la distribución intracelular de la Hb F es totalmente diferente (homogénea). Para la década de los 80, los Warao eran un grupo aislado en el delta del Orinoco, muy estrictos en mantener sus tradiciones culturales y religiosas, por lo que es casi imposible considerar que la HPFH reportada en ellos sea una característica adquirida por la mezcla con poblaciones de origen africano, griego, italiano o suizo (Arends, 1984).

Sin embargo, recientemente, se ha observado un leve incremento en la frecuencia de las variantes hemoglobínicas en poblaciones indígenas (Tabla II), específicamente en ese grupo, donde el aumento de hemoglobinopatías (Hb AS) encontrado posiblemente es debido al contacto comercial y a la mezcla con poblaciones vecinas de origen africano o mestizas (Chacín, 2000).

Los autores agradecen el financiamiento de FONACIT S1- 2002000539, G-2005000373, CODECIH-UC 2005-011 y FONACIT-ECOS-NORD PI 2005000758.

1. Acosta-Saignes M (1967) Vida de los esclavos negros en Venezuela. Hesperides. Caracas-Venezuela. 412 pp.        [ Links ]

2. Antonarakis SE, Boehm CD, Serjeant GR, Theisen CE, Dover GJ, Kazazian HH (1984) Origin of the b^s globin genes in Blacks: The contribution of recurrent mutation or gene conversion or both. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 81: 853-856.        [ Links ]

3. Arends T (1956) Importancia de las hemoglobinas anormales en pediatría. Arch. Venez. Puericult. Pediat. 19: 67-80.        [ Links ]

4. Arends T (1960) Talasemia en venezolanos nativos. Gaceta Med. Caracas 69: 333.        [ Links ]

5. Arends T (1961) El problema de las hemoglobinopatías en Venezuela. Rev. Venez. S.A.S. 26: 61-68.        [ Links ]

6. Arends T (1962) Thalassemia and its variants in Venezuela. Proc. 8^th Int Congr Hematol. Tokyo, Japón. pp. 1214-1217.        [ Links ]

7. Arends T (1963) Estado actual del estudio de las hemoglobinas anormales en Venezuela. Sangre 8: 1-7.        [ Links ]

8. Arends T (1963) Frecuencia de hemoglobinas anormales en poblaciones humanas suramericanas. Acta Cient. Venez. 1: 46-57.        [ Links ]

9. Arends T (1969) Epidemiology of hemoglobin variants in Venezuela. 1^st Interam. Symp. Hemoglobins, Caracas, Venezuela. pp: 82-98.        [ Links ]

10. Arends T (1971) Epidemiology of Hemoglobin Variants in Venezuela. En Arends, Bemsky G,. Nagel R. (Eds.) Genetical, Functional and Physical Studies of Hemoglobin. Karger. Basilea, Suiza. pp. 509-559.        [ Links ]

11. Arends T (1975) Increased level of Hb F or A₂ in Venezuelan subjets. En Smith RM (Ed.) Abnormal Haemoglobin and Thalassaemia Diagnostic Aspects. Academic Press, Nueva York, EEUU. pp. 229-246.        [ Links ]

12. Arends T (1984) Epidemiología de las variantes hemoglobínicas en Venezuela. Gaceta Med. Caracas 92: 189-224.        [ Links ]

13. Arends T, Arends A (1992) Hematología Geográfica. En Enciclopedia Iberoamericana de Hematología. Universidad de Salamanca. España. pp. 601.        [ Links ]

14. Arends T, Castillo O (1985) Hemoglobin Hofu associated with b⁰ Thalassemia. Acta Hematologica 73: 51-54.         [ Links ]

15. Arends T, Layrisse M, Rincón R (1959) Sickle cell - Hemoglobin D disease in a portuguese child. Acta Haematol. 22: 118-126.        [ Links ]

16. Arends T, Lehmann H, Plowman D, Stathopoulou R (1977) Hemoglobin North Shore-Caracas b 134 (112) Valine®Glutamic Acid. FEBS Lett 80: 261-265.         [ Links ]

17. Arends T, Gallango ML, Muller A, Gonzalez-Marrero M, Pérez-Bandez O (1978) Tapipa: A negroid Venezuelan isolate. En Meyer RJ, Otten CM, Ab-del-Hameed F (Eds.) Evolutionary Models and Studies in Human Diversity. Mounton. La Haya, Holanda. pp. 201-214.        [ Links ]

18. Arends T, Garlin G, Pérez-Bandez O, Amchustegui M (1982) Hemoglobin Variant in Venezuela. Hemoglobin 6(3): 243-246.         [ Links ]

19. Arends T, Castillo O, Garlin G, Maleh J, Anchustegui M, Salazar R (1987) Hemoglobin Alamo 191. Asn®Asp in a Venezuelan family. Hemoglobin 11: 135-138.        [ Links ]

20. Arends T, Salazar R, Anchustegui M, Garlin G (1990) Hemoglobin variant in the northeastern region of Venezuela. Interciencia 15: 36-41.        [ Links ]

21. Arends A, Bravo M, Velázquez de LD, Álvarez M, Loreto O, Salazar R, Guevara JM, Castillo O (1998) Origin and prevalence of beta-thalassaemia in Venezuela. Br. J. Haematol. 102: 48.        [ Links ]

22. Arends A, Álvarez M, Velázquez D, Bravo M, Salazar R, Guevara JM, Castillo O (2000) Determination of beta-globin gene cluster haplotypes and prevalence of alfa-thalassemia in sickle cell anemia patients in Venezuela. Am. J. Haematol. 64: 87-90.        [ Links ]

23. Benaín H, Carbonell L, Gil JA, Gómez OL (1946) Primera descripción de la anemia drepanocítica en Venezuela. Rev. Policlin. 16: 1.        [ Links ]

24. Betke K, Marti H, Schlichi I (1959) Estimation of small percentages of fetal hemoglobin. Nature 184: 1870-1878.         [ Links ]

25. Bravo-Urquiola M, Arends A, Montilla S, Gérard N, Velásquez D, García G, Álvarez M, Guevara J, Castillo O, Krishnamoorthy R (2007) Molecular Characterization and origin of b thalassemia in Venezuelan Patients. Am. J. Hematol. en Prensa.        [ Links ]

26. Chacín M (2000) Polimorfismo del Gen Beta Globina en Indígenas Warao de la Población de Cangrejito del Delta del Orinoco. Tesis. Universidad de Oriente. Cumaná, Venezuela. 89 pp.        [ Links ]

27. Costa FF, Arruda VR, Gonçalves MG, Miranda SR, Carvalho MH, Sonati MF, Saad SO, Gesteira F, Fernandes D Nascimento MLl (1994) Beta S-gene-cluster haplotypes in sickle cell anemia patients from two regions of Brazil. Am. J. Hematol. 45: 96-75.        [ Links ]

28. Cunil-Grau P (1987) Geografía del poblamiento venezolano en el siglo XIX. 2ª ed. Comisión Presidencial V Centenario de Venezuela y Universidad Central de Venezuela. 286 pp.        [ Links ]

29. Gómez OL, Carbonell L (1946) Drepanocitos en Venezuela. S.E.M. Caracas, Venezuela. pp. 13-18.        [ Links ]

30. González M, Salazar R, Álvarez M, Arends A (1998) Haplotipos del gen bs-globina en pacientes provenientes de la población de Campota, Estado Sucre. Acta Cient. Venez. 49: 252        [ Links ]

31. Guevara JM, Arends T (1962) Frecuencias de hemoglobinas anormales en niños de Venezuela. Sangre 7: 386-396        [ Links ]

32. Itano HA (1953) Solubilities of naturally occurring mixtures of human hemoglobin. Arch. Biochem. 47: 148.        [ Links ]

33. Keclard L, Romana M, Lavocat E, Saint-Martin C, Berchel C, Merault G (1997) Sickle cell disorder, beta-globin gene cluster haplotypes and alpha-thalassemia in neonates and adults from Guadeloupe. Am. J. Hematol. 55: 24-27.        [ Links ]

34. Kulozik AE, Wainscoat SS, Serjeant BE, Kar BC, Al-Awamy B, Essan GJF, Falusi AG, Ilaque SK, Hiladi AM, Kate S, Rapasinghe WA, Weatherall DJ (1986) Geographic survey of b^S globin gene haplotypes: evidence for the independent Asian origin of the sickle cell mutation. Am. J. Human Genet. 39: 239-244.        [ Links ]

35. Lapoumeroulic C, Dunda O, Ducrocq R, Trabuchet G, Mony-Lobe M, Bodo JM, Carnevale P, Labie D, Ellion J, Krishnamoorthy R (1992) A novel sickle gene of yet another origin in Africa: The Cameroon type. Human Genet. 89: 333-337.        [ Links ]

36. Moreno N, Martínez JA, Blanco Z, Osorio J, Hackshaw P (2002) Beta globin Gene Cluster Haplotype in Venezuelan Sickle Cell patients from the state of Aragua. Genet. Mol. Biol. 25: 21-24.        [ Links ]

37. Muñiz A, Corral L, Alaez C, Svarch E, Espinosa E, Carbonell N, Di-Leo R, Felicetti L, Nagel RL, Martínez G (1995) Sickle cell anemia and beta-gene cluster haplotypes in Cuba. Am. J. Hematol. 49: 163-164.        [ Links ]

38. Nagel RL (1984) The origin of the hemoglobin S gene: Clinical, genetic and anthropological consequences. Einstein Quart. J. Med. 2: 53-62.        [ Links ]

39. Nagel RL (1991) Severity, pathobiology, epistatic effects and genetic markers in sickle cell anemia. Semin Hematol 28: 18-22         [ Links ]

40. Neel JV (1949) The inheritance of sickle cell anemia. Science 110: 64.        [ Links ]

41. Olivero R (1995) Determinación de polimorfismos asociados al gen beta S en pacientes con anemia drepanocítica. Tesis. IVIC. Caracas, Venezuela. 78 pp.        [ Links ]

42. Ossot H, Agüero O (1950) Anemia drepanocítica en embarazada. Boletín M.C.P. 1: 6.        [ Links ]

43. Pagnier T, Dunda-Belkodja O, Zohoum I (1984) a-Thalassemia among sickle cell anemia patients in various African populations. Hum. Genet. 68: 318-322.        [ Links ]

44. Pauling L, Itano HA, Singer SJ, Wells IG (1949) Sickle-cell anemia, a molecular disease. Science 110: 543.        [ Links ]

45. Poncz M, Solowiejczyk D, Harpel B, Mory Y, Schwartz E, Surrey S (1982) Construction of human genes libraries from small amounts of peripheral blood: Analysis of b like globin genes: Hemoglobin 6: 27.        [ Links ]

46. Powars DR, Chan L, Schroeder WA (1990) b^s gene cluster haplotypes in sickle cell anemia: Clinical implications. Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 12: 367-371.        [ Links ]

47. Romer MA (1958) Consideraciones sobre la talasemia con motivo de la comprobación de los primeros casos en Venezuela. Gaceta. Med. Caracas 66: 27.        [ Links ]

48. Salazar-Lugo R (2004) La hemoglobina S en la población venezolana. Invest Clin. 45: 175-183.        [ Links ]

49. Smith CM, Hedlund B, Cich JA, Tukey DP, Olson M, Steinberg MH, Adams JG (1983) Hemoglobin North Shore Caracas: A variant hemoglobin associated with the phenotype of beta thalassaemia. Blood 61: 378-381.         [ Links ]

50. Sutton M, Boushassira EE, Nagel RL (1989) Polymerase chain reaction amplification applied to the determination of Beta globin gene cluster haplotypes. Am. J. Hematol. 32: 66-69.        [ Links ]

51. Tan GB, Aw TC, Dunstan RA, Lee SH (1993) Evaluation of high performance liquid chromatography for routine estimation of haemoglobins A2 and F. J. Clin. Pathol. 46: 852 -856.        [ Links ]

52. Zago MA, Melo-Santos EJ, Clegg JB, Guerreiro JF, Martinson JJ, Norwich J, Figueiredo MS (1995) Alpha-globin gene haplotypes in South American Indians. Human Biol. 67: 535-546.        [ Links ] ]]> 1 1967 412 2 1984 81 853-856 3 1956 19 67-80 4 1960 69 333 5 1961 26 61-68 6 1962 1214-1217 7 1963 8 1-7 8 1963 1 46-57 9 1969 82-98 10 509-559 11 229-246 12 1984 92 189-224 13 1992 601 14 1985 73 51-54 15 1959 22 118-126 16 Glutamic Acid]]> 1977 80 261-265 17 201-214 18 1982 6 3 3 243-246 19 Asp in a Venezuelan family. Hemoglobin]]> 1987 11 135-138 20 1990 15 36-41 21 1998 102 48 22 2000 64 87-90 23 1946 16 1 24 1959 184 1870-1878 25 2007 26 2000 89 27 1994 45 96-75 28 1987 2 286 29 1946 13-18 30 1998 49 252 31 1962 7 386-396 32 1953 47 148 33 1997 55 24-27 34 1986 39 239-244 35 1992 89 333-337 36 2002 25 21-24 37 1995 49 163-164 38 1984 2 53-62 39 1991 28 18-22 40 1949 110 64 41 1995 78 42 1950 1 6 43 1984 68 318-322 44 1949 110 543 45 1982 6 27 46 1990 12 367-371 47 1958 66 27 48 2004 45 175-183 49 1983 61 378-381 50 1989 32 66-69 51 1993 46 852 -856 52 1995 67 535-546