INTRODUCCIÓN 

Con el advenimiento de las técnicas de reproducción asistida y, más concretamente, con la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), muchas parejas afectadas por un factor masculino de infertilidad han logrado sus objetivos reproductivos. Por esta razón, muchos centros reproductivos de diferentes áreas geográficas, han puesto en duda el valor de la andrología en el diagnóstico y tratamiento tradicional de la infertilidad. Adicionalmente, ya desde hace tiempo estos estudios clínicos no son realizados por especialistas adecuadamente entrenados, limitándose en muchos lugares a la valoración del espermatograma. De esta manera, muchos especialistas en medicina reproductiva no investigan la presencia de un factor masculino y tratan directamente al paciente, sin considerar causas simples como las infecciones o la exposición a gonadotoxinas, que se pueden beneficiar de un tratamiento sencillo y de bajo costo. 

Indudablemente que el ICSI es una herramienta, principalmente terapéutica, que permite alcanzar las metas reproductivas de algunos varones en ausencia de un diagnóstico etiológico y fisiopatológico; no obstante, la realización de una investigación andrológica integral permite instaurar terapias específicas, lo que facilita en muchos casos el logro de embarazos por vías naturales y, además, constituye fundamentos y objetivos de indiscutible valor íntimamente vinculados con la esencia misma del arte médico (1). La finalidad de este estudio es presentar los criterios básicos para una aproximación diagnóstica de la etiología de la infertilidad masculina. 

ETIOLOGÍA DE LA INFERTILIDAD MASCULINA 

La infertilidad masculina involucra alrededor del 35% al 45% de la casuística total de la infertilidad. Las causas de la infertilidad masculina pueden ser congénitas (criptorquídea, hipospadias), infecciosas (parotiditis pospuberal, enfermedades de transmisión sexual), por patología urológica (prostatitis, litiasis), traumáticas, consecuencia de cirugía inguinoescrotal, asociadas a enfermedades pulmonares crónicas, disfunciones sexuales (eréctiles, eyaculatorias), trastornos inmunológicos, genéticas, por lesiones neurológicas, por factores ambientales, y tóxicos, tumorales o idiopáticas. Aunque, la mayoría de los casos, se deben a varicocele, infección de las glándulas sexuales accesorias, falla testicular u obstrucción, pero en muchos otros se considera de naturaleza idiopática (2-4). 

Comhaire y col. (5), compararon los datos de 33 centros en 25 países diferentes observando que la incidencia del varicocele es importante, al igual que la oligospermia idiopática. En este estudio, avalado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia de trastornos endocrinos y genéticos fue rara. A continuación se amplian las causas más interesantes. 

Varicocele 

La insuficiencia valvular venosa de las venas espermáticas, manifestada por una dilatación del plexo pampiniforme o varicocele, es una causa importante de infertilidad que se presenta hasta en el 40% de los varones infértiles a diferencia de una frecuencia del 15% en la población fértil. Sin embargo, para que el varicocele pueda ser considerado como una causa de infertilidad, debe estar relacionado con alteraciones en el análisis del semen. En base a ello, el varicocele es responsable de alrededor del 20% de los casos de infertilidad masculina en nuestro medio. 

Aunque la relación del varicocele con la infertilidad es controversial, involucra, de acuerdo con el grado de afectación, anomalías estructurales de la cabeza del espermatozoide, oligozoospermia, disminución del volumen testicular, reducción de las funciones de las células de Leydig, patología epididimaria y presencia de anticuerpos antiespermatozoides. Estas alteraciones cuantitativas y cualitativas de los parámetros seminales se relacionan con el aumento de la temperatura testicular, la hipoxia local, el reflujo de catecolaminas suprarrenales y el incremento local de productos tóxicos, como los radicales libres o especies reactivas al oxígeno (radicales libres), todo lo cual afecta la regulación endocrinológica intratesticular (6). 

Las infecciones del tracto reproductor masculino son una causa importante de infertilidad masculina, sobre todo en nuestro medio, donde se encuentra una mayor prevalencia que en otras latitudes. En general, las infecciones de los testículos, epidídimos, próstata y vías urinarias, asociadas con pioespermia, contribuyen con alrededor del 5% de las causas de infertilidad masculina en la mayoría de los Centros de Reproducción mundiales (2). Sin embargo, en nuestra consulta de andrología hemos observado que alrededor del 15% de los pacientes presentan cultivos seminales positivos. Por su parte, Gonzáles (7), reportó que hasta el 31% de los varones que asisten a su clínica de infertilidad en Perú, tienen espermiocultivos positivos. No obstante, hay que considerar que muchos varones presentan procesos crónicos o antiguos tratados en forma incorrecta en su inicio, que provocaron obstrucción de las vías seminales y, posteriormente, fueron tratados. Por consiguiente, la verdadera incidencia de infertilidad por causa infecciosa pudiera ser mayor a lo reflejado solamente en base a espermiocultivos positivos. 

En general, estas infecciones pueden producir atrofia testicular, compromiso de las glándulas accesorias u obstrucciones de las vías seminales, además de su relación con fenómenos inmunológicos como consecuencia de la producción de anticuerpos antiespermatozoides, así como incrementos de los niveles de leucocitos seminales y radicales libres. Entre los gérmenes implicados con más frecuencia están: Chlamydia trachomatis, Nisseria gonorrhoeae, Ureoplasma urealyticum, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus, Mycobacterium tuberculosis y orquitis virales, entre otros (2). La tuberculosis, con alta prevalencia en la zona latinoamericana, se asocia con azoospermia obstructiva. 

La parotiditis puede producir orquitis después de la pubertad, debido a que la inflamación testicular severa es contenida por la poco elástica túnica albugínea, conllevando a un aumento de la presión, isquemia y, potencialmente, necrosis. En la mayoría de los pacientes, la afección sólo involucra un testículo, pero puede ser bilateral en alrededor del 15% (5). Este hecho es importante, pues la producción espermática puede ser compensada por el testículo contralateral, pero cuando están involucrados los dos testículos, en la mitad de los casos puede instalarse la infertilidad (4). 

Factor genético 

Las causas genéticas involucran a menos del 5% de los casos, las cuales son más frecuentes cuando el número de espermatozoides es menor de 10 millones por mL, en los casos de hipogonadismo hipergonadotrópico o en los hombres mayores de 40 años; no obstante, se ha observado que las causas genéticas pueden involucrar aún más casos (alrededor del 24%), cuando los hombres presentan azoospermia u oligozoospermia severa (8). La forma más común de trastorno cromosómico numérico asociado a falla testicular es el síndrome de Klinefelter, caracterizado por una fórmula cromosómica 47 XXY, hábito eunuco, retraso mental leve, ginecomastia y azoospermia, por hipogonadismo hipergonadotrópico. En estos casos, cuando se realiza la biopsia testicular se observa hialinización de los túbulos seminíferos, ausencia de espermatogonias e hiperplasia de las células de Leydig. 

Sin embargo, desde hace tiempo se conoce la existencia de varones azoospermicos con cariotipo normal, pero con deleciones en el brazo largo del cromosoma Y. Sobre este particular, Tiepolo y Zuffardi (9) describieron, en 1976, a 6 hombres con azoospermia, cariotipo normal, deleciones en el cromosoma Y, y ausencia de elementos germinales en la biopsia testicular, proponiendo con base a ello la existencia de un nuevo locus (factor de azoospermia) (10). Posteriormente, en la búsqueda de genes relacionados con este factor de azoospermia, se han realizado estudios de microdeleciones de ese locus, aislando nuevos genes (AZFa-d, DAZ, RBM, CDY1) (10-12). Estas microdeleciones en el brazo largo del cromosoma Y conducen a la disfunción de genes vitales para la espermatogénesis, debido a la pérdida de segmentos específicos de ácido desoxirribonucleico (ADN) (13). Se considera que estas microdeleciones del cromosoma Y son la causa genética más frecuente de infertilidad, reportadas entre el 3% al 21% de los varones infértiles, siendo la más común la confinada a la región AZFc, que contiene al gen DAZ (involucra 13% de los hombres azoospérmicos y 6% con oligozoospermia severa) (8,12). 

Asimismo, el 75% de los hombres con ausencia congénita de los conductos deferentes (ACCD), son portadores del gen regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) (14). La ACCD es una causa poco frecuente de infertilidad masculina que se puede llegar a presentar en menos del 2% de los pacientes, implicando el 6% de la patología por azoospermia obstructiva (15). Con base a estas investigaciones, hoy en día y en la mayoría de los Centros Reproductivos del mundo se realizan estudios citogenéticos de rutina a todos los varones infértiles con un cálculo espermático menor de 5 millones (16). 

Factor inmunológico 

Las causas inmunológicas constituyen alrededor del 5% de la casuística. En general, los anticuerpos antiespermatozoides afectan la fertilidad de algunos individuos, debido a reacciones de citotoxicidad, aglutinación e inmovilización espermática, o alteración de las reacciones de capacitación o reacción acrosómica (2, 17). 

Los trastornos endocrinos constituyen menos del 5% de las causas de infertilidad en el hombre; sin embargo, lógicamente ellos implican mayor relevancia clínica, independientemente de la infertilidad (18). Por ejemplo, los casos de hipogonadismo hipogonadotrópico son muy poco frecuentes, representando alrededor del 1% de la casuística total, pero involucran otros factores que comprometen la salud del individuo. A su vez, algunos hombres obesos pueden padecer de infertilidad, al manifestar niveles séricos reducidos de las hormonas luteinizantes, testosterona (T) y globulina sexual fijadora de las hormonas sexuales, asociado a un aumento de la aromatización de la T, que modifica negativamente el radio T/estradiol (19). Por su parte, la diabetes mellitus puede provocar disfunción sexual eréctil por neuropatía autónoma simpática, que está directamente relacionada con el control y la duración de la enfermedad (20). 

La hiperprolactinemia se manifiesta en el hombre como un hipogonadismo hipogonadotrópico, debido a que reduce la pulsatilidad de la hormona hipotalámica liberadora de gonadotropinas (GnRH). Este hecho refleja una reducción de los niveles de gonadotropinas y andrógenos, lo cual explica las manifestaciones clínicas que se presentan con mayor frecuencia, como son la disfunción sexual y la disminución de la libido (2). En forma crónica, puede alterarse la espermatogénesis, y presentarse ginecomastia y galactorrea. 

Enfermedades sistémicas 

El síndrome de Kartagener se caracteriza, estructuralmente, por la ausencia de los brazos internos y externos del axonema y, clínicamente, por infecciones respiratorias recurrentes (bronquiectasia y sinusitis), dextrocardia y esterilidad. Otras entidades nosológicas que relacionan la infertilidad con las patologías crónicas del tracto respiratorio son el síndrome de Young (similar al síndrome de Kartagener pero sin la afectación cardiaca), y la fibrosis quística, una enfermedad metabólica con patrón de herencia autosómico recesivo, común en la raza aria, caracterizada por azoospermia obstructiva debido a ACCD. Las afecciones renales y otras enfermedades sistémicas pueden comprometer de manera indirecta la fertilidad. 

Displasia de la vaina fibrosa del espermatozoide 

Hoy se sabe que la displasia de la vaina fibrosa del espermatozoide es una rara causa de infertilidad y de incidencia familiar, que se caracteriza por espermatozoides de baja motilidad. El diagnóstico se realiza por microscopia electrónica y el diagnóstico diferencial es con el síndrome de Kartagener, pues muchos pacientes presentan también bronquiectasia. No es susceptible de tratamiento médico, por lo que está indicado el ICSI (21). Por otra parte, cuando se afecta el centríolo del espermatozoide, el espermatozoide está desalineado, pero sin pérdida de su capacidad fecundante, aunque no ocurre la singamia y el clivaje (22). 

Alteraciones nerviosas de la eyaculación 

La eyaculación retrógrada ocurre cuando el esfínter urinario interno del cuello vesical presenta fallas al momento de la eyaculación, permitiendo el paso del semen a la vejiga. Usualmente, los trastornos eyaculatorios orgánicos se encuentran en pacientes que toman medicamentos antihipertensivos como los bloqueadores ?-adrenérgicos o que tienen antecedentes de diabetes, esclerosis múltiple, mielitis transversa, lesiones neurológicas postraumáticas de la columna vertebral u operaciones previas como prostatectomía transuretral, simpatectomía lumbar o disección de nódulos linfáticos retroperitoneales (2). 

Factor psicológico 

Cáncer testicular 

Se ha observado un aumento de la prevalencia del cáncer testicular en hombres infértiles que se ha asociado a enfermedades genéticas, exposición a gonadotoxinas y otras causas (23). Por otra parte, la infertilidad masculina es también una forma de presentación del cáncer testicular, que afecta principalmente a los varones jóvenes de 30 a 40 años (24). El adenocarcinoma es el cáncer más frecuente, con predominio del seminoma de acuerdo con la variante histológica. Para tener una idea acerca de su incidencia, Schulze y col. (25), realizaron 1418 biopsias testiculares en 766 varones con compromiso severo de los parámetros seminales, encontrando en cinco de ellos cáncer testicular in situ. En Brasil, Pasqualotto y col. (26), hallaron 7 casos de cáncer testicular en pacientes infértiles, durante un período de observación de 15 años. 

Adicionalmente, después del tratamiento se pueden presentar diferentes grados de infertilidad como obstrucciones, desarrollo de anticuerpos antiespermatozoides, ausencia de eyaculación o eyaculación retrógrada, así como compromiso de las células germinales como consecuencia del tratamiento con radio o quimioterapia. 

Gonadotoxinas 

Para finalizar, no se debe dejar de mencionar el daño producido por distintos agentes ambientales sobre la espermatogénesis. Sobre este particular, se tiene principalmente al alcohol y la nicotina (27, 28). El alcohol tiene un efecto inhibitorio directo sobre la biosíntesis de T por las células de Leydig y sobre el metabolismo hepático de los estrógenos; en consecuencia, se producen niveles bajos de T y altos de estradiol en la circulación, por tanto, el alcohol induce efectos directos sobre el espermatozoide generando una disminución de su motilidad. El abuso de otras drogas como la marihuana y la cocaína también comprometen la fertilidad. 

Del mismo modo, los varones expuestos a ciertos solventes presentan menores concentraciones de LH, mientras los hombres expuestos a ciertos pesticidas tienen niveles séricos de estradiol elevados, disminución de la motilidad y del cálculo de los espermatozoides con incremento en las formas anormales (29). Recientemente, Mármol Maneiro y col. (30) evaluaron el perfil seminal en trabajadores del estado Zulia expuestos a organofosforados y carbamatos, que son agentes inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa, y concluyeron que este tipo de plaguicidas produce oligoastenozoospermia y reducción de la vitalidad espermática. Otros agentes químicos que son particularmente tóxicos al testículo son el nematicida 1,2-dibromo-3-cloropropano, el funguicida dibromuro de etileno, y los metales como plomo, cadmio y mercurio, los cuales en dosis elevadas pueden destruir, inclusive, a todos los componentes del testículo. En nuestro país, existen diferentes regiones donde altos porcentajes de la población se dedican a la agricultura y la minería, en los cuales una notable exposición laboral a estos agentes debido a la poca protección de los trabajadores que los manejan. Además, cabe agregar el mayor uso de plaguicidas debido al repunte de enfermedades como el dengue y el paludismo. 

Ciertas drogas de la farmacopea también tienen efectos muy negativos sobre la espermatogénesis; entre ellas destacan la sulfasalazina, la cimetidina, el ketoconazol y los agentes alquilantes como la ciclofosfamida, entre otros. Por último, como es ampliamente conocido que las radiaciones pueden provocar cambios en los cromosomas, no es extraño que se haya reportado que la radioterapia tiene mayor efecto lesivo sobre las espermatogonias (2, 31). 

TERMINOLOGÍA ANDROLÓGICA 

El término espermia se refiere al eyaculado total, mientras la palabra zoospermia hace mención a los espermatozoides. Entonces, cuando el volumen del semen es cero, se llama aspermia, así como cuando no hay espermatozoides en el eyaculado se hace referencia a la azoospermia. La oligozoospermia significa una concentración espermática reducida. La astenozoospermia es cuando hay baja motilidad. Cuando los espermatozoides presentan alteraciones en la forma, se utiliza el término teratozoospermia. La necrozoospermia se emplea cuando hay espermatozoides muertos. En general, la mayoría de los andrólogos utilizan combinaciones de estos términos. La OMS (32), estableció que el semen normal tiene un volumen de 2 a 6 mL con más de 20 millones de espermatozoides por mL, la vitalidad mayor del 75%, la morfología normal superior al 30% y la motilidad progresiva lenta que supere el 50% o la progresiva rápida mayor del 25%. 

Las piedras angulares de la investigación andrológica continúan siendo la historia clínica, el examen físico y el espermatograma de infertilidad. También, se implementan en casos seleccionados las pruebas funcionales andrológicas, las cuales evalúan algunos de los procesos celulares que los espermatozoides deben cumplir en su trayecto biológico, desde su separación del plasma seminal hasta completar la fertilización del oocito. 

Historia clínica 

Una vez ante el paciente, se comienza por la historia clínica, la cual permite orientar el diagnóstico; por tanto, se aconseja realizar una historia integral que comprenda básicamente el interrogatorio acerca del motivo de consulta, antecedentes patológicos personales y familiares, antecedentes de fertilidad (paciente y pareja), función sexual y hábitos psicobiológicos (para detectar la posible exposición a drogas, factores ambientales y/o laborales) (6). 

Examen físico integral 

A continuación, se realiza el examen físico que, aunque se evalúa todo el cuerpo, está dirigido a la zona genital y a los caracteres sexuales secundarios (fenotipo, vello axilar y púbico, barba, voz), sin olvidar descartar ginecomastia y anosmia. La exploración andrológica se enfoca sobre el pene (buscando fimosis, hipospadias, cicatrices, placas de induración), testículos y epidídimo (posición, tamaño, consistencia y sensibilidad). El volumen testicular se aprecia mejor con el orquidómetro de Prader o el de Seager, considerándose un volumen de 20 a 24 cc como normal, mientras un volumen menor a 10 cc traduce una importante disminución del tejido espermatogénico y se correlaciona con valores elevados de FSH y bajos de inhibina, como veremos más adelante. El tacto rectal se realiza sólo en aquellos casos que se considera conveniente evaluar características de la próstata. 

Para evaluar la presencia del varicocele, el paciente debe estar de pie y se le pedirá hacer maniobras de Valsalva mientras se le realizan las exploraciones semiológicas de inspección y palpación. Usualmente se emplea la clasificación de Uehling (33), que ordena el varicocele en tres grados: grado 1, cuando no es visible ni palpable pero se evidencia por las maniobras de Valsalva; grado 2, no es visible pero sí palpable; grado 3, es claramente visible. 

Espermatograma de infertilidad 

Es fundamental dar al paciente las instrucciones usuales acerca del método para colectar el espécimen de semen, su envío al laboratorio y hacer énfasis en la importancia del tiempo de abstinencia para aumentar el volumen espermático y el número de espermatozoides. 

La valoración del espermatograma se inicia con sus características macroscópicas, que comprenden fundamentalmente al volumen, color, pH, licuefacción, viscosidad y olor. Posteriormente, se inicia el estudio microscópico, mediante el cual se estudian en forma cuantitativa y cualitativa a los espermatozoides, la aglutinación (cuando están vivos, unidos entre sí) o la agregación (cuando están probablemente muertos, unidos a otras células y debris), entre ellos y la existencia de otras células, como leucocitos (por medio de coloraciones de peroxidasa, tipo benzidina-cianosina o azul de Toluidina) (34). Para evaluar todo ello se emplea un microscopio con aumento de 400X. Clásicamente, la valoración cuantitativa del semen se reporta de acuerdo con los valores preestablecidos por la OMS (32). La concentración espermática se calcula rápidamente mediante el empleo de cámaras especializadas, como: Makler, Horwell, Petroff-Hausser, Microcell, el hemocitómetro de Neubauer o el portaobjetos de Chartpak (34). Desde hace poco tiempo, se utilizan sistemas tecnológicos comerciales para análisis de imágenes digitales de cantidad, motilidad y características del movimiento de los gametos masculinos, conocidos como análisis espermático asistido por computadora (CASA), los cuales han venido superando las limitaciones originales y aunque permiten un examen más objetivo, no reemplazan al espermatograma tradicional. 

Las pruebas de vitalidad espermática, evalúan la integridad de la membrana del espermatozoide por exclusión de colorantes o por el hinchamiento de la membrana plasmática. Esta última, es una prueba sencilla que valora la capacidad de la membrana plasmática para regular el flujo de agua e iones y tiene una relación significativa con los resultados de la inseminación intrauterina (IIU), la FIV y el ICSI (36). Los resultados considerados normales de la viabilidad espermática deben ser mayores del 75%, en el caso de las tinciones, o superior al 60%, con las pruebas hipoosmóticas. Las pruebas de vitalidad espermática son usadas para distinguir entre casos de necrozoospermia o de espermatozoides inmóviles, como en el síndrome de Kartagener (34). En cambio, la prueba de supervivencia espermática consiste en la evaluación del porcentaje de espermatozoides móviles luego de 24 horas de preparada la muestra de semen. El valor normal es cuando supera el 20% y también tiene muy buena correlación con las tasas de gestación por IIU (37). 

Básicamente, la valoración bioquímica del semen refleja los productos de la secreción de las glándulas accesorias. Estas substancias son muy útiles para diagnosticar la presencia o ausencia de infección o disfunción de una glándula en particular. Entre todos los parámetros cuantificables destaca la medición de la fructosa, un marcador de la función de las vesículas seminales que es muy útil para distinguir entre los casos de azoospermia obstructiva o secretora, porque los niveles bajos de fructosa se observan cuando la azoospermia es obstructiva. Por otra parte, se han cuantificado menores niveles de L-carnitina (total y libre) y zinc, estadísticamente significativos, en plasma seminal de varones infértiles respecto a varones fértiles (34, 38, 39). 

Por contraste, la valoración bioquímica del espermatozoide permite el estudio íntimo de los procesos moleculares implicados en la funcionalidad del mismo. De esta manera, existen ensayos para determinaciones de la acrosina, contenido de ATP, medición de la condensación de la cromatina, producción de radicales libres y cantidad de enzimas como la hialuronidasa o la creatinakinasa (34). Asimismo, es posible detectar cambios apoptósicos en las membranas plasmáticas y mitocondriales de fracciones seminales con baja motilidad de pacientes infértiles (40). Recientemente, la determinación de radicales libres ha tomado particular interés porque pueden estar involucrados en el mecanismo del daño al espermatozoide en situaciones de infección, traumatismo o autoinmunidad (41). 

Existen otras pruebas funcionales espermáticas que permiten obtener una idea acerca de la capacidad fecundante del espermatozoide. Entre las que evalúan la capacidad de transporte están: la prueba de interacción moco-semen in vivo (prueba poscoital) o la de interacción moco-semen in vitro (la prueba de Kremer, la de Miller-Kurzrok o la que emplea moco-semen cruzados). Por otra parte, existen otras pruebas que miden la habilidad fertilizante, tales como la monitorización con lectinas de las modificaciones de las glicoproteínas espermáticas durante la capacitación, la prueba de hinchazón hipoosmótica para valorar la funcionalidad de la membrana plasmática, la evaluación acrosomal (por medio de tinciones diferenciales, anticuerpos monoclonales, inmunofluorescencia o microscopia electrónica), el ensayo de unión a la zona pelúcida en hemizona (para comparar los espermatozoides del paciente con controles), y la penetración de oocitos de hámster a los que se ha removido la zona pelúcida (34). Las pruebas de unión a zona pelúcida y de penetración del espermatozoide al oocito desnudado de hámster, son simplemente modelos experimentales que intentan predecir el comportamiento del espermatozoide en el momento de la fertilización; sin embargo, el alto porcentaje de falsos positivos así como la baja reproducibilidad entre diversos laboratorios han influido para desaconsejar su uso rutinario. 

A manera de resumen, muchos Centros Reproductivos prefieren en la actualidad, basarse en la morfología espermática según criterio de Kruger y realizar pruebas de reacción acrosómica inducida y ensayos de estrés oxidativo, debido a que ofrecen más simplicidad y mayor valor predictivo en los resultados de la fecundación (37). 

Cultivos seminales y anticuerpos contra bacterias 

La infección de las glándulas sexuales se sospecha cuando el paciente tiene oligo, asteno o teratozoospermia, y posiblemente con antecedentes de infecciones urinarias, enfermedades de transmisión sexual, historia previa de epidídimo y conductos deferentes engrosados o dolorosos, o evidencia clínica actual de infección o inflamación genitourinaria. Asimismo, la presencia de espermaglutinación mayor del 10% o cuando el número de leucocitos en el semen es alto (mayor de 1 millón por mL), se debe sospechar que esté involucrado un factor infeccioso de infertilidad. En todos estos casos se aconseja realizar un cultivo seminal más antibiograma, para tener una base etiológica más precisa, así como terapéutica (1). 

Por otra parte, se utilizan como marcadores de la respuesta inflamatoria en el semen a la concentración de leucocitos, a la elastasa de granulocitos y a la determinación de la albúmina seminal (42). Además, se puede detectar la presencia de anticuerpos séricos y en el plasma seminal contra distintos gérmenes como la Chlamydia trachomatis, lo cual sirve como método de pesquisa en el varón y para relacionarlo a un probable compromiso de las trompas de Falopio de la pareja (2). Desde hace muy poco tiempo, algunos Centros de Reproducción utilizan técnicas de biología molecular para identificar la presencia de patógenos. En tal sentido Van den Brule y col. (43), utilizando la reacción en cadena de la polimerasa, detectaron la presencia de Chlamydia trachomatis en el 16% de los hombres que asistieron a una clínica de infertilidad, todos ellos asintomáticos y sin evidencia clínica de infección mediante estudios convencionales. 

Detección anticuerpos antiespermatozoides 

Perfil hormonal 

La evaluación endocrinológica se realiza en todos los hombres con parámetros seminales anormales o con alteraciones clínicas de baja androgenización, aunque se recomienda realizarla en todos los varones infértiles. Básicamente se miden FSH, LH y T. Cuando ocurre un hipogonadismo hipogonadotrópico, además hay que valorar la prolactina y la tirotropina (TSH) y realizar resonancia magnética nuclear de la silla turca, para investigar si existe la presencia de patología hipotalámico-hipofisiaria. Este último examen està indicado sobre todo en los casos cuando los testículos estén muy disminuidos de tamaño, la prolactina sea superior a 100 ng/mL o existan manifestaciones neurológicas por lesión de ocupación de espacio. Contrariamente, si se presenta un hipogonadismo hipergonadotrópico es conveniente realizar un cariotipo. Si este último resulta alterado, es posible considerar realizar una biopsia testicular, sólo si el testículo es de buen tamaño (mayor de 5 ó 10 cc), pues de lo contrario la posibilidad de encontrar espermatozoides es prácticamente nula. 

La prueba de estimulación con la hormona gonadotropina coriónica (hCG) evalúa en forma dinámica la reserva funcional de las células de Leydig, y consiste en la administración de 5000 UI intramusculares de hCG y la cuantificación de la T a las 72 horas. Cuando la espermatogénesis es manifiesta, los valores de T pos-hCG alcanzan los 16 ng/mL, mientras cuando hay falla de la misma los valores séricos no superan los 5 ng/mL (44,45). Esta prueba es fundamental en el estudio de pacientes con falla testicular, característica del síndrome de Klinefelter. Igualmente, se puede medir en casos seleccionados, la reserva funcional de las células de Sertoli a través de la administración de 150 UI de FSH y midiendo los niveles de inhibina a las 0 h, 24 h y 48 h. 

Ultrasonido-Doppler testicular 

El eco-doppler testicular ha incorporado el concepto del varicocele subclínico, es decir, aquel varicocele no evidente por examen físico sino por esta nueva tecnología. Aunque para algunos andrólogos la relevancia del varicocele subclínico en infertilidad masculina sea discutible, para otros puede influir negativamente en la calidad y la cantidad espermática (6). La ultrasonografía transrectal es determinante cuando se desea evaluar a la próstata, las vesículas seminales y los conductos eyaculadores en pacientes con hipo o aspermia. 

Biopsia testicular 

La biopsia testicular se emplea como diagnóstico, así como para obtener espermatozoides para ser usados en ICSI. Se aconseja realizar la biopsia testicular por la técnica abierta (TESE), tanto con fines diagnósticos como para la recuperación de los espermatozoides para ICSI, en contraposición a la obtención de los espermatozoides testiculares por aspiración con aguja fina (TESA). No obstante, en casos de azoospermia secretora es preferible realizar TESA, porque esta técnica faculta el acceso a un mayor número de áreas del testículo y reduce la posibilidad de provocar complicaciones. En los casos de azoospermia secretora, las probabilidades de hallar espermatozoides en la punción testicular serán mayores en los casos de hipoespermatogénesis, en contraste con los casos de detención de la maduración, síndrome de sólo células de Sertoli o hialinización tubular. Sin embargo, ambas técnicas no están exentas de complicaciones, a lo que se agrega el hecho de que al repetirlas son más difíciles y con menos posibilidad de hallar espermatozoides (TESE/TESA exitoso), que en el primer intento. A más de esto, sólo un 50% de los varones con azoospermia secretora presentan espermatogénesis progresiva en el parénquima testicular (12). Gottschalk-Sabag y col. (46), recomiendan estudiar más de un espécimen testicular para evaluar el proceso espermatogénico satisfactoriamente, en forma similar al estudio de los espermatogramas seriados. Llama la atención el trabajo de Schulze y col. (25), quienes con base a hallazgos histológicos y resultados de TESE, observaron que usualmente la calidad de la espermatogénesis del testículo derecho es superior. En general, las indicaciones más frecuentes de biopsia testicular por infertilidad son la azoospermia, la oligozoospermia grave, la criptorquidea y la disfunción eyaculatoria (6). 

Con el objetivo de predecir el éxito en la extracción testicular de los espermatozoides se han desarrollado varios parámetros, tales como el volumen testicular, la FSH, la inhibina y la histopatología testicular previa. El volumen testicular es importante, porque los túbulos seminíferos constituyen aproximadamente el 85% de la gónada, pero tiene un bajo poder predictivo debido a que pueden existir variaciones topográficas de diferentes alteraciones testiculares independientes del volumen; sin embargo, un volumen testicular muy bajo (< 5 mL), indica con seguridad que no ocurre espermatogénesis. La FSH se relaciona inversamente con el número de células germinales testiculares y no guarda relación con la cantidad de espermatozoides en el eyaculado; por esta razón, los niveles de FSH tienen alta sensibilidad pero baja especificidad para predecir la práctica de una TESE exitosa. Por ejemplo, en pacientes con arresto de la espermatogenesis a nivel de espermatocito o de espermátide, la población de espermatogonias serán normales y la FSH también, aunque en el eyaculado no se hallarán espermatozoides. Por su parte, la inhibina B es un excelente marcador de la espermatogénesis, cuyos niveles séricos se cuantifican disminuidos cuando existe daño testicular irreversible, por tanto, tiene correlación negativa con las cifras de FSH. Un valor de inhibina B menor a 40 pg/mL, tiene una sensibilidad de 90% y una especificidad de 100% para prácticamente descartar la posibilidad de un TESE exitoso; por consiguiente, es un excelente predictor de la existencia de espermatozoides en el testículo (47). 

En la práctica, en los casos cuando la inhibina es normal y la TESE es negativa, se recomienda repetir el TESE para buscar nuevamente y mejor a los espermatozoides. No obstante, no hay que extralimitarse en esta conducta, pues podría causar complicaciones por iatrogenia en el paciente, tales como infecciones, hemorragia, fibrosis e, inclusive, andropausia precoz. Por otra parte, el uso de una tinción especial para el fluido seminal denominada May-Grünwald-Giemsa, especial para detectar a las espermátides redondas o los espermatocitos primarios en el eyaculado, tiene una sensibilidad alta y una especificidad baja, pero posee las ventajas de su sencillez y bajo costo (48). Por su parte, la detección de espermátides en el semen mediante inmunofluorescencia tiene muy buena correlación con el TESE, aunque es una técnica más compleja que las anteriores. Finalmente, es obligatorio recordar que al revisar la biopsia testicular por infertilidad, se debe realizar siempre el estudio histopatológico rutinario para no pasar por alto ningún caso de cáncer testicular y, especialmente, cuando hay pacientes con criptorquídea, para descartar una degeneración maligna (35). 

La oligozoospermia suele asociarse a alteraciones de la calidad seminal; es decir, astenozoospermia y teratozoospermia. Las formas más graves (menores a 5 millones de espermatozoides por mL), se estudian valorando la FSH y el cariotipo. La mayoría son de origen idiopático, aunque en muchos casos se puede asociar a varicocele, infecciones, anticuerpos antiespermatozoides, factores endocrinos, entre otros. 

La astenozoospermia pura se asocia a defectos genéticos de la estructura del flagelo, como el síndrome de Kartagener, que se identifica mediante microscopía electrónica. No obstante, la deficiencia motriz del espermatozoide puede proceder desde su origen testicular, en su paso por el epidídimo, o al confluir con otros elementos del plasma seminal. En general, la oligoastenozoospermia es la entidad observada con más frecuencia. 

La teratozoospermia es también un parámetro constante en los hallazgos en el espermatograma, aunque es poco probable observarlo en forma pura. Entre las causas más comunes están el varicocele, las alteraciones citogenéticas y las gonadotoxinas. En general, la mayoría de las alteraciones observadas en los espermatogramas involucran a los tres parámetros en forma asociada. 

Evaluación de la azoospermia 

Es importante destacar que el diagnóstico de azoospermia se basará en por lo menos dos espermatogramas de calidad y, además, debe ser realizado posterior a la centrifugación del semen. A continuación, es importante investigar la posible causa de la azoospermia, básicamente, diferenciar entre si es obstructiva o secretora. En general, la orientación hacia la azoospermia de causa obstructiva vendrá dada por los antecedentes personales a episodios de epididimitis, prostatitis o cirugía inguinoescrotal. En caso de asociarse con ausencia congénita de los conductos deferentes, posiblemente involucra a una causa genética adicional. Por contraste, la azoospermia secretora o no obstructiva es consecuencia de una estimulación hormonal inadecuada y se sospecha por los antecedentes de criptorquidea, orquitis, traumatismos, radio o quimioterapia. Las situaciones de azoospermia secretora son por causas pretesticulares o consecuencia de arrestos de la espermatogénesis, síndrome de sólo células Sertoli, hialinización testicular o hipoespermatogénesis severa (6). 

Clínicamente, la azoospermia de causa obstructiva se caracteriza por testículos de buen tamaño pero aumentados de consistencia. Cuando hay ACCD, obviamente éstos no serán palpables. Hormonalmente, las gonadotropinas y el tenor androgénico son normales. En el semen se detectan valores de ácido cítrico aumentado y fructosa bajos, con reacción de pH ácida. En cambio, la azoospermia secretora cursa con testículos de tamaño y consistencia reducidos, o en ciertos casos, ausencia de los mismos. Los valores de ácido cítrico, fructosa y pH son normales, mientras la FSH está elevada (2, 6). Básicamente, las alteraciones de las células germinales se descartan con una biopsia testicular normal, preferiblemente mediante varias punciones simultáneas, aunque se pueden realizar.otras exploraciones para investigar la obstrucción de las vías seminales. En este sentido, la obstrucción se puede hacer evidente con una deferentovesiculografía, la cual se realiza pasando a través de los conductos deferentes 3 a 5 mL de Hypaque al 25% o 45% (2, 49). Como parte del diagnóstico diferencial hay que chequear la orina poseyaculación para descartar una eyaculación retrógrada. Curiosamente, esta última se sospecha cuando ocurre el orgasmo sin la eyaculación. En algunos casos de pacientes afectados por el síndrome de del Castillo, un tipo de azoospermia secretora caracterizada por aplasia de las células germinales y donde las únicas células existentes dentro de los túbulos seminíferos son las de Sertoli, no hay que perder las esperanzas porque, probablemente, no todos estos casos son puros y, en consecuencia, se han descrito casos de hallazgos de espermatozoides mediante TESE, seguido por embarazos exitosos. 

CONCLUSIONES 

Aunque actualmente se reconoce el gran potencial de ICSI y reconociendo el gran potencial de esta técnica, creemos que la andrología mantiene su alto valor en la actualidad, la cual se continúa enriqueciendo todos los días con múltiples investigaciones provenientes de todo el orbe, buscando comprender mejor a la infertilidad masculina como enfermedad y tratando de introducir mejores formas de diagnóstico. 

Siempre es conveniente realizar un abordaje diagnóstico sin fisuras antes de instaurar el tratamiento. Como se ve, la infertilidad masculina se puede vestir con numerosos trajes y solamente la pupila de un andrólogo experimentado puede hacer una clara distinción. Si bien es cierto que el diagnóstico médico se realiza a través de los datos obtenidos de la historia clínica conyugal, el examen físico y el análisis seminal, se puede refinar el diagnóstico por medio de las pruebas de función espermática y otras evaluaciones clínicas. La evaluación del espermatograma de infertilidad incluye un análisis seminal primario sencillo. Realizar un sólo análisis seminal no es suficiente para lograr un diagnóstico certero debido a que existe mucha variabilidad en la concentración espermática entre las muestras de un mismo individuo; por tanto, es necesario comparar entre dos a tres espermatogramas, particularmente en los casos cuando se observa una concentración espermática baja. Si éste incluye algunas alteraciones, se hace imperativo realizar pruebas seminales funcionales complementarias y evaluaciones clínicas adicionales (Tablas I y II). 

TABLA II
ESTUDIO DEL HOMBRE INFÉRTIL 

Es conveniente separar las herramientas diagnósticas de las terapéuticas; por tanto, éstas deben aplicarse de manera secuencial y no en forma simultánea. Luego, en los casos en que se considere que la pareja deba acudir a un programa de técnicas de reproducción asistida, es recomendable realizar estudios clínicos más complejos. Es obligatorio realizar una pesquisa meticulosa de posibles alteraciones genéticas en parejas seleccionadas para ICSI. El soporte psicológico por parte de un especialista es esencial. Por último, creemos que una investigación andrológica integral permitirá desarrollar nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas, que potencialmente superarán los resultados actuales del ICSI. 

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