Amibiasis: Implicaciones del reconocimiento de Entamoeba dispar e identificación de Entamoeba moshkovskii en humanos.
Leonor Chacín-Bonilla.
Instituto de Investigaciones Clínicas “Dr. Américo Negrette”, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela.
Autor de correspondencia: Leonor Chacín-Bonilla. Instituto de Investigaciones Clínicas “Dr. Américo Negrette”, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Correo electrónico: leonorbonilla42@yahoo.com.
Resumen. La historia de Entamoeba histolytica es muy confusa y muestra diversos conceptos erróneos acerca del parásito y su relación con el hospedador. La poca correlación entre la prevalencia de la amibiasis asintomática y sintomática originó la propuesta de tres hipótesis explicativas, entre las cuales estaba el concepto de Brumpt de que existían dos especies morfológicamente idénticas, E. dysenteriae y E. dispar. La aplicación de las técnicas moleculares modernas demostró, en forma irrefutable, que lo que se conocía clásicamente como E. histolytica se trataba realmente de dos especies, confirmándose el concepto de Brumpt casi 7 décadas después. Estudios recientes han identificado en humanos E. moshkovskii, morfológicamente indistinguible de E. histolytica y E. dispar, así como una gran diversidad genética de cada una de estas especies y heterogenicidad en virulencia entre las razas de E. histolytica. La redescripción de E. dispar y la identificación de E. moshkovskii en humanos han impactado enormemente el conocimiento de E. histolytica y la amibiasis con importantes implicaciones clínicas y epidemiológicas que han conducido a la necesidad de reevaluar la prevalencia y morbilidad de la infección en la población mundial y estudiar la distribución geográfica, prevalencia y modelo de transmisión de las razas de E. histolytica para detectar aquéllas epidemiológicamente relevantes y predecir el riesgo de la enfermedad amibiana en una población.
Palabras clave: Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar, Entamoeba moshkovskii, amibiasis.
Amebiasis: Implications of the recognition of Entamoeba dispar and the identification of Entamoeba moshkovskii in humans.
Abstract. The history of Entamoeba histolytica is very confuse and shows several wrong concepts about the parasite and its relationship with the host. The poor correlation between the prevalence of asymptomatic and symptomatic amebiasis originated the proposal of three explicative hypothesis, among them was the concept of Brumpt that E. histolytica comprised two morphologically identical species, E. dysenteriae and E. dispar. The application of modern molecular techniques irrefutably proved that E. histolytica was really a complex of two species, confirming the concept of Brumpt almost 7 decades later. Recent studies have identified in humans E. moshkovskii, morphologically indistinguishable from E. histolytica and E. dispar, a great genetic diversity within each of these species, and heterogeneity in virulence among E. histolytica strains. The redescription of E. dispar, and the recovery of E. moshkovskii from humans have had a major impact in our understanding of E. histolytica and amebiasis with important clinical and epidemiologic implications. This has led to the need of a reevaluation of the infection in terms of prevalence and morbidity in the global population and to study the geographic distribution, prevalence, and transmission pattern of E. histolytica strains in order to detect those with epidemiologic relevance and predict the risk of amebic disease in a population.
Key words: Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar, Entamoeba moshkovskii, amebiasis.
La detección de E. histolytica, agente causal de la amibiasis, es de suma importancia ya que constituye la tercera causa de mortalidad debida a infección parasitaria, después de la malaria y la esquistosomiasis, particularmente en países en vías de desarrollo (1, 2). Durante décadas, un cuadro muy confuso de la relación parásito-hospedador se desencadenó cuando se trató de explicar la gran discrepancia entre el número de infectados asintomáticos y los que desarrollaban la enfermedad. Así surgieron los conceptos de que E. histolytica era un parásito tisular obligatorio (3), un comensal que potencialmente podía causar enfermedad (4) o que existían dos especies morfológicamente iguales, E. dispar y E. dysenteriae, esta última sería la patógena pero que podía ocasionar infecciones asintomáticas (5). Posteriormente se demostró, mediante el análisis electroforético de las isoenzimas de amibas en cultivo, la existencia de zimodemos (grupos de amibas que comparten los mismos modelos electroforéticos y movilidades para diversas enzimas) patógenos en las amibas que invadían y zimodemos no patógenos para las que no invadían (6-11). Estos estudios confirmaron el concepto de que lo que se consideraba como E histolytica se trataba en realidad de dos especies morfológicamente iguales. Subsecuentemente, se demostraron diferencias genéticas (12) y se propusieron los nombres E. histolytica y E. dispar para estas dos especies (13). La primera es un patógeno potencial causante de la amibiasis y la segunda es un comensal. Para confundir más la situación E. moshkovskii, indistinguible morfológicamente de las dos especies anteriores e inicialmente descrita sólo en aguas servidas (14-16), se ha identificado recientemente en humanos de diversos países (16-21).
La distribución mundial y la magnitud de la infección con estas tres especies de Entamoeba no es conocida, ya que la mayoría de los diagnósticos se siguen basando en el microscopio que no permite diferenciarlas. Los datos actuales sugieren que E. dispar es 10 veces más común que E. histolytica en el mundo pero que las prevalencias locales pueden variar en forma significativa (22). Sin embargo, lo que si está claro es que no todas las infecciones con E. histolytica conducen a la enfermedad y que sólo una de cada 10 infecciones progresan hacia el desarrollo de manifestaciones clínicas (23).
La redescripción de E. dispar y la identificación de E. moshkovskii en el hombre han tenido un gran impacto en el conocimiento de la amibiasis con implicaciones clínicas y epidemiológicas. Como consecuencia, es necesaria la reevaluación de estos aspectos, mediante el uso de técnicas de diagnóstico molecular, en forma global.
El objetivo del presente trabajo es revisar los hechos que condujeron al reconocimiento del rango de especie de E. dispar, la identificación de E. moshkovskii en los humanos y su impacto e implicaciones en el conocimiento de E. histolytica y la amibiasis.
PERSPECTIVAS HISTÓRICAS
La historia de E. histolytica ha sido muy confusa. Ningún parásito ha sido tan erróneamente diagnosticado como esta amiba y a muy pocos agentes patógenos se le han atribuido tan amplio espectro de manifestaciones clínicas (24). La historia de la amibiasis, desde su inicio, se ha enfocado en el papel que E. histolytica pudiera desempeñar como agente causal de enfermedad y se desarrolló un cuadro muy controversial de la relación parásito-hospedador. La revisión de la historia antigua del parásito revela como surgieron los diversos conceptos erróneos acerca del mismo.
Lambl fue el primero en identificar amibas en el contenido intestinal del hombre en 1859, pero no le dio importancia al hallazgo (25). Losch, en 1875, fue el primero en darle significación a una amiba que observó en las heces y úlceras del colon de un paciente y presentó una excelente descripción de la condición clínica, hallazgos de necropsia y del parásito. Sin embargo, no consideró la amiba como patógena y la denominó Amoeba coli (26). Koch, en 1883, describió casos de disentería donde se observaron amibas idénticas a las descritas por Losch, en úlceras intestinales (25). Kartulis, 1885-1891, identificó amibas en los tejidos adyacentes a las úlceras intestinales y las consideró como las causantes de la “disentería tropical” que él había descrito (27-29). Más tarde, observó las amibas en el pus de abscesos hepáticos (30) y en un absceso cerebral (31). A este autor se le ha dado el crédito de descubrir la relación causa-efecto de las amibas y estos procesos patológicos Councilman y Lafleur en 1891 (32) hicieron una descripción magistral, insuperable del absceso hepático amibiano (AHA). Ellos consideraron que no era inflamatorio sino “causado por necrosis, reblandecimiento y licuefacción del tejido” y que las amibas no estaban asociadas a otros organismos. Denominaron a la amiba Amoeba dysenteriae.
En Alemania, Quincke y Ross en 1893 (33) y Huber y Shaudinn en 1903 (25) demostraron la fase quística del parásito. Huber realizó la primera descripción del número y características de los núcleos de Entamoeba histolytica (25), pero Schaudinn desestimó el trabajo de este autor, que era su alumno, y consideró que estos quistes pertenecían a otra especie que él mismo había observado y para la cual había propuesto el nombre de E. tetrágena; también diferenció E. coli de la amiba hematófaga que él llamó E. histolytica (34). Varios investigadores creyeron que los quistes pertenecían a una nueva especie que llamaron E. tetrágena (35). Esta situación creó confusión, pero tal era la estatura científica de Schaudinn que su concenpto de que estos quistes cuadrinucleados correspondían a otra especie diferente a E. histolytica permaneció incuestionable durante más de una década. Elmassian acuñó el nombre E. minuta para los trofozoítos que él observó asociados con los quistes de cuatro núcleos (36). Craig, en 1905, consideró que Councilman y Lafleur (32) tenían prioridad para el nombre que ellos le habían asignado a la amiba y que el nombre correcto debía ser E. dysenteriae (37). Así que debido a esta controversia en terminología, para 1910 existían cuatro nombres: E. dysenteriae, E. tetrágena, E. minuta y E. histolytica para lo que posteriormente se consideró como una entidad única. El último término sobrevivió y el nombre aceptado para el parásito es Entamoeba histolytica (34).
Walker demostró que los nombres E. tetrágena y E. minuta se referían a diferentes fases de E. histolytica (38, 39). El experimento clásico de Walker y Sellards en Manila demostró en forma concluyente, por primera vez, que el hombre podía ser infectado con los quistes de E. histolytica y desarrollar la enfermedad. Sin embargo, estos experimentos demostraron que la infección con esta amiba no necesariamente resulta en enfermedad y que la mayoría de las infecciones son asintomáticas (40).
]]> La gran discrepancia entre la prevalencia de infecciones asintomáticas de E histolytica y la enfermedad se hizo cada vez más aparente y no era posible predecir la aparición de disentería en portadores de quistes. Al parecer, no se le prestó mucha atención a los hallazgos de Walker y Sellards (40) que permiten apreciar la relación correcta entre la amiba y el hombre, actuando como comensal en la mayoría de los casos. Por el contrario, se desencadenó una gran controversia con respecto a la relación parásito-hospedador durante décadas. Así que en 1920 surgieron dos hipótesis para tratar de explicar la poca correlación entre la prevalencia de portadores de quistes y de la amibiasis invasiva: 1. Dobell planteó que E. histolytica era un parásito tisular obligatorio, apareciendo la enfermedad sólo cuando el hospedador perdía la habilidad de tolerar al parásito (3). 2. Kuenen y Swellengrebel consideraron a E histolytica como una amiba comensal que bajo el efecto de algún estímulo podía invadir los tejidos con pérdida de su capacidad para producir quistes y propagar la especie (4). Los dos conceptos diferían básicamente en el estado de los portadores de quistes; según la escuela de Dobell se trataba de un estado de enfermedad, mientras que según los comensalistas no necesariamente era el caso. Las escuelas americanas e inglesas eran seguidoras de la hipótesis de Dobell, mientras que los comensalistas estaban prácticamente confinados al continente europeo. Brumpt, en 1925, planteó la tercera hipótesis. Consideró que existen tres especies de amibas en el hombre que producen quistes cuadrinucleados: E. hartmanni con quistes menores de 10 u y dos especies morfológicamente idénticas cuales son: E. dispar, especie no patógena y E. dysenteriae, especie patógena que podía ocasionar infecciones asintomáticas (5). Aunque esta hipótesis es la que mejor describe la relación parásito-hospedador de acuerdo a los conceptos contemporáneos, esta concepción no fue ampliamente aceptada sino a partir de 1993 (13), casi 7 décadas después.Sargeaunt, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, en conjunto con investigadores de otros países en especial de África del Sur, realizaron estudios de la relación E. histolytica-hospedador mediante el uso de electroforesis de isoenzimas en la década de 1978-1988. Estos estudios fueron de gran impacto ya que demostraron que el análisis de isoenzimas de amibas en cultivo podía diferenciar estas especies de Entamoeba. Se lograron determinar 24 zimodemos, de los cuales 21 corresponden a aislados de humanos (12 de E. dispar y 9 de E. histolytica) (6-11). Luego se evidenció, en base a bandas estables, que sólo existían 3 zimodemos (II, XIV, XIX) para E. histolytica y uno (I) para E. dispar, ya que algunos desaparecen al eliminar la flora bacteriana de los cultivos, sugiriendo que por lo menos algunas bandas son de origen bacteriano (41). Estos estudios confirmaron el concepto de Brumpt de que E. histolytica se trataba de dos especies morfológicamente iguales (5). Estudios clínicos, bioquímicos e inmunológicos demostraron diferencias entre las dos especies (8, 42-44). Tannich y col., en Alemania, evidenciaron en forma contundente, mediante el análisis del ADN, que E. histolytica y E. dispar son diferentes genéticamente (12). Estos hallazgos fueron confirmados por Diamond y Clark, quienes propusieron la nomenclatura de E. histolytica y E. dispar para las dos especies (13), la cual ha sido aceptada.
Otras de las ideas que crearon incertidumbre en el conocimiento de E. histolytica fue el concepto de raza pequeña y grande. Von Prowazek, en 1912, descubrió una amiba intestinal con quistes de 6 a 8 µ de diámetro a la cual denominó E. hartmanni (45); Kuenen y Swellengrebel en 1917 y Brugg en 1918, describieron las especies E. tenuis y E. minutissima, respectivamente, las cuales fueron consideradas posteriormente como sinónimos de E. hartmanni por los mismos autores (24). Smith, en 1918, construyó una curva de distribución del tamaño de 1000 quistes obtenidos de 30 casos y obtuvo una curva bimodal con picos en 7,1 µ y 12,2 µ y concluyó que los quistes de esta especie la dividía en dos razas que diferían sólo en tamaño (24). Dobell, en 1919, concluyó que el tamaño de los quistes de E. histolytica variaba de 5 a 20 µ, dependiendo de la raza, y relegó a E. hartmanni como sinónimo de E. histolytica (3); lo mismo hizo Wenyon en 1926 (24). Este concepto, conocido como la teoría “unicista”, promulgado por estos dos últimos eminentes autores facilitó que el mundo de habla inglesa se adhiriera a esta idea. Los “pluralistas” quedaron prácticamente confinados al continente europeo. Brumpt, en 1949, reafirmó el rango de especie de E. hartmanni (46), la cual fue aceptada por otros autores (24). Los estudios estadísticos de Sapero y col. en 1942, demostraron la existencia de dos poblaciones de quistes de tamaños diferentes (47). Burrows, en 1957 y 1959, realizó estudios morfológicos de la amiba y consideró que se puede diferenciar de E. histolytica por el menor tamaño de sus trofozoítos y quistes (48, 49). A pesar de la clara demostración de la existencia de dos poblaciones de quistes con diferentes tamaños (47), no fue sino hasta la publicación de estudios morfológicos por Burrows (48, 49), estudios de cultivo por Freedman y Elsdon-Dew (50) y los resultados de inmunofluorescencia de Goldman y col. (51) que demostraron diferencias entre las dos especies que E. hartmanni, originalmente descrita por von Prowazek en 1912 (45), fue aceptada.
Otro evento que causó confusión en el panorama de la amibiasis fue el hallazgo en un paciente con diarrea de Laredo, Texas en 1956 de una amiba morfológicamente igual a E. histolytica pero a diferencia de ésta, era capaz de crecer a temperatura ambiente (52). Esta amiba se conoció como la “raza Laredo de E. histolytica”. Subsecuentemente, se demostraron diferencias antigénicas (53), enzimáticas (54), de susceptibilidad a las drogas (55) y de infectividad en animales de experimentación (56, 57). Posteriormente, se aislaron más razas del tipo Laredo y se demostró que tanto éstas como la raza conocida como “Huff” no solo toleraban la temperatura ambiente sino diluciones altas del medio ambiente mediante el desarrollo de vacuolas contráctiles (58).
La raza Laredo de E. histolytica es morfológicamente indistinguible de E. moshkovskii, especie descrita por primera vez en aguas servidas de Moscú, Rusia por Tshalaia en 1941 (14) y luego en otros países (15) y se consideró como una amiba de vida libre. Ambos tipos de amibas comparten algunos rasgos biológicos, que las diferencian de la clásica E. histolytica y E. dispar, como la capacidad de crecer a temperatura ambiente, la osmotolerancia y la resistencia a la emetina (16, 59). Clark y Diamond en 1991, demostraron, mediante estudios moleculares, que la raza Laredo de E. histolytica es una raza de E. moshkovskii (16). Aunque los primeros aislamientos de esta amiba se hicieron de aguas servidas, posteriormente se ha identificado cada vez con mayor frecuencia en humanos (16-21). Estas son amibas que probablemente han sido diagnosticadas erróneamente como E. histolytica. De tal manera que de las varias especies del género Entamoeba, seis se han identificado en el hombre: E. coli, E. histolytica, E. dispar, E hartmanni, E. polecki y E moshkovskii.
Los argumentos controversiales acerca de si E. histolytica era una especie o comprendía mas de una, o si era siempre un patógeno o un comensal potencialmente patógeno obscurecieron el conocimiento de la correcta relación parásito-hospedador. Frente a las francas manifestaciones de la disentería y el AHA, el diagnóstico clínico y parasitológico no deben presentar mucha dificultad para los clínicos y parasitólogos expertos. Sin embargo, la interpretación del hallazgo de quistes en ausencia de síntomas manifiestos es lo que puede ofrecer dificultad. La literatura está repleta de falsas asociaciones de la amiba con una diversidad de manifestaciones clínicas, tales como síntomas oculares, alergias y artritis reumatoide, lo cual Elsdon-Dew denominó “amibiasis iatrogénica” (24). Este panorama dudoso se debió en gran parte al concepto de la escuela de Dobell de que E. histolytica era un parásito tisular obligatorio (3).
CONCEPTUALIZACIÓN ACTUAL
En las dos últimas décadas, la biología molecular ha permitido la caracterización de Entamoeba y la detección de diferencias genéticas, previamente desconocidas, dentro de este género lo cual ha revolucionado su taxonomía y el conocimiento de la epidemiología y la relación parásito-hospedador en la amibiasis. La aplicación de las técnicas moleculares modernas permitió conocer que lo que se conocía clásicamente como E. histolytica comprendía dos especies, E. histolytica y E. dispar. De las seis especies de Entamoeba que residen en el intestino humano, tres son indistinguibles morfológicamente: E. histolytica, E. dispar y E. moshkovskii.
En base a la redefinición de E. histolytica, se estimó que del 10% de la población mundial que alberga E. histolytica y E. dispar (2), 90% están colonizados por E. dispar y sólo el 10% por E. histolytica (23, 60, 61); sólo una de cada 10 infecciones produce enfermedad (62).
Entamoeba histolytica puede ocasionar infecciones asintomáticas o sintomáticas intestinales o extraintestinales con manifestaciones clínicas de colitis, absceso hepático e infecciones genitourinarias, respiratorias y cerebrales (25, 63). El portador de quistes, asintomático o ligeramente sintomático, es la forma más común de la infección y representa el 90% de los casos (62, 64). La infección puede desaparecer espontáneamente sin haber producido enfermedad o conducir a la amibiasis intestinal sintomática u otros tipos de formas clínicas (23, 65-67). Estudios longitudinales de individuos con infecciones asintomáticas de E. histolytica durante un año, demostraron que de 4 a 10% desarrollaron la enfermedad intestinal o extraintestinal (23, 65). Se acepta que los perfiles de anticuerpos a E. histolytica/E. dispar reportados en estudios seroepidemiológicos de la amibiasis (68-70) están relacionados a E. histolytica y que E. dispar no produce reacciones serológicas (42, 71).
Aunque E. dispar se ha considerado como una especie comensal, estudios recientes han identificado esta amiba en pacientes con síntomas gastrointestinales (19, 20, 72, 73). Sin embargo, hasta el presente, no existen evidencias de una relación causa-efecto entre el parásito y la sintomatología. Existen reportes, algunos basados en estudios de zimodemos patógenos y no patógenos, de que E. dispar puede tener efectos patógenos, tales como la destrucción de monocapas de células epiteliales in vitro (74), lesiones intestinales focales en animales (75-77) y cambios patológicos en humanos (78). Sin embargo, los hallazgos no han cumplido los postulados de Koch y no se han realizado estudios controlados para determinar si E. dispar realmente es un patógeno potencial.
Estudios recientes han reportado la presencia de E. moshkovskii en humanos de diferentes naciones, tales como Estados Unidos, Italia, Irán, Turquía, Bangladesh, India y Australia (16-21, 79). La posición taxonómica de E. moshkovskii todavía no se conoce con exactitud; parece ser un complejo de por lo menos dos especies (16). Este parásito ha sido considerado como un comensal. Sin embargo, estudios recientes en India y Bangladesh lo han identificado como el único probable enteropatógeno potencial en pacientes con manifestaciones gastrointestinales, incluyendo la disentería (17, 19). Sin embargo, no se sabe si estos pacientes tenían otros agentes bacterianos o virales que fueran patógenos. Se necesitan mas estudios para determinar si esta amiba es patógeno potencial.
Los factores que determinan la virulencia de E. histolytica continúan siendo un enigma. Las variables dependientes del parásito y del hospedador que contribuyen al desarrollo de la enfermedad no están claras; probablemente exista una interacción compleja entre la genética, inmunidad, nutrición y flora intestinal del hospedador y los rasgos genéticos del parásito. Una posibilidad es que el genotipo de la amiba determine su patogenicidad. Estudios de aislados de E. histolytica de diversas áreas geográficas demostraron la existencia de un gran polimorfismo en los genes SREHP (80) y SSG (81). Se han evidenciado diferencias genéticas entre razas de E. histolytica causantes de enfermedad intestinal o hepática mediante la demostración de polimorfismo en el gen SREHP (82). Sin embargo, otro estudio no fue consistente con estos hallazgos (83). Estudios de E dispar, usando ADN extraído de muestras fecales y el gen quitinasa como un marcador, revelaron la presencia de diferentes razas en diversas áreas geográficas (84, 85). Actualmente se ha demostrado polimorfismo variable para estas dos especies (86-88), indicando su potencial para ser usado como marcador para investigar la epidemiología de estas amibas. También se han reportado considerables diferencias genéticas en aislados de E. moshkovskii (59).
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Diagnóstico
La existencia de E. dispar y E. moshkovskii, morfológicamente indistinguibles de E. histolytica al microscopio, implica la necesidad de utilizar métodos de diagnóstico que permitan distinguir estas tres especies, sobre todo porque E. dispar parece ser más común que E. histolytica (22) y ésta se considera como la única especie de Entamoeba patógena. Esta situación condujo a la Organización Mundial de la Salud a recomendar el desarrollo de técnicas que permitan el diagnóstico específico de E. histolytica (89) y ha estimulado a los investigadores a desarrollar nuevas técnicas de diagnóstico para diferenciar estas tres especies de Entamoeba en los laboratorios clínicos. El diagnóstico adecuado de E. histolytica es de suma importancia, no solo para los pacientes con la enfermedad sino también para aquéllos que tienen infecciones asintomáticas ya que éstas se pueden transmitir con facilidad de persona a persona, especialmente en el mundo en vías de desarrollo donde prevalecen el inadecuado saneamiento ambiental y tratamiento de agua potable (90).
Recientemente, se han desarrollado varios métodos de diagnóstico molecular, incluyendo la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) convencional y en tiempo real, para el diagnóstico específico de cada una de estas tres especies de Entamoeba en los laboratorios clínicos. Actualmente existe una gran variedad de métodos de la PCR dirigidos a diferentes genes para la detección y diferenciación de estas amibas (91).
La consistente diversidad genética detectada en la pequeña subunidad ARNr (18SADNr) de E. histolytica y E. dispar inició el uso de este gen como blanco de diferenciación de las dos especies (92-95). Las técnicas de la PCR dirigidas a este gen son 100 veces más sensibles que el mejor kit de análisis inmunoenzimático (ELISA) actualmente disponible (96, 97) y son ampliamente usadas para distinguir estas especies ya que existen múltiples copias de estos genes en las amibas (98), lo cual hace más fácil la detección del gen 18SADNr que un fragmento de ADN de una única copia de un gen. Para la identificación de E. moshkovski también se desarrolló una técnica de la PCR usando como objetivo el 18SADNr (18), la cual tiene una alta sensibilidad y especificidad con ADN extraido directamente de las heces (20). La PCR en tiempo real es un método reciente y muy atractivo para el diagnóstico de E. histolytica y E. dispar, ya que con esta metodología se consume menos tiempo porque se elimina el análisis post-PCR y se reducen el riesgo de resultados falsos positivos y el costo de los reactivos (99). Sin embargo es un procedimiento costoso.
La aplicación de las técnicas de la PCR, especialmente la PCR en tiempo real, en los laboratorios clínicos es factible especialmente en países industrializados por el hecho de que, en estas áreas, la amibiasis afecta principalmente sólo algunos grupos de alto riesgo, tales como los viajeros, inmigrantes de áreas endémicas, homosexuales masculinos (100-105) y personas mentalmente discapacitadas (106). Los países en vías de desarrollo, donde E. histolytica y la morbilidad y mortalidad que ocasiona son más prevalentes, se beneficiarán menos de estas técnicas debido a sus restricciones económicas. En estas regiones, la detección de antígenos de E. histolytica en heces por ELISA, mediante el kit de E. histolytica II generación de Tech Lab, es una buena opción para el diagnóstico en laboratorios clínicos donde no sea factible la utilización de los métodos moleculares (107, 108) ya que la técnica es sencilla y de fácil ejecución. La combinación de esta prueba con técnicas serológicas ofrece la mejor metodología para el diagnóstico de los casos clínicos. La limitación de estas técnicas es la inhabilidad para diferenciar las infecciones actuales de las pasadas lo que dificulta un diagnóstico clínico (23, 108). Sin embargo, una reacción serológica fuertemente positiva es altamente sugestiva de una amibiasis invasiva presente. De estas pruebas, ELISA es la más usada en los laboratorios de diagnóstico. Este método es fácil de realizar y se considera que es suficiente para fines clínicos, especialmente para el diagnóstico de AHA. También es útil para la evaluación de la amibiasis intestinal y extraintestinal en los casos en que se sospeche y las amibas no son detectadas en el examen coprológico (108). Se ha demostrado que un kit comercial de microtitutación por ELISA (LMD Laboratories Inc. Carisbad, CA, USA) tiene una sensibilidad de 97,9% y una especificidad de 94,8% para la detección de anticuerpos a E. histolytica en pacientes con AHA (109). La técnica de ELISA es útil en el laboratorio clínico ya que no da reacciones cruzadas con otros parásitos (63, 110-114).
El advenimiento de las técnicas moleculares no solo ha representado un gran avance en el diagnóstico clínico de la amibiasis, sino también en la selección adecuada de los pacientes que deben recibir tratamiento antiamibiano. En áreas endémicas, la conducta clínica es tratar todos los pacientes infectados, con o sin manifestaciones clínicas, para evitar que los portadores de quistes asintomáticos sirvan como fuentes de infección para otros individuos. Esta conducta terapéutica determina el uso inadecuado de drogas antiamibianas en pacientes infectados con E. dispar y E. moshkovskii y el uso indiscriminado de estas drogas contra E. histolytica lo cual pudiera determinar la aparición de razas resistentes al tratamiento (115,116). La aplicación de las técnicas moleculares en el laboratorio clínico para detectar el ADN de E. histolytica en muestras de heces o absceso hepático permite un diagnóstico confiable de la amiba, un manejo adecuado de los pacientes y la selección correcta de aquéllos que requieren la terapia específica (89).
IMPLICACIONES EPIDEMIOLÓGICAS
La diferenciación de E. histolytica, E. dispar y E. moshkovskii en humanos, a través de la caracterización molecular, en la última década del siglo XX (13) condujo a la necesidad de reevaluar la epidemiología de la amibiasis en relación a la prevalencia y morbilidad en la población mundial, especialmente en las áreas con alta endemicidad. La mayoría de los datos existentes en la literatura se obtuvieron mediante métodos incapaces de distinguir estas tres especies. Además, para complicar la situación existen amibas intestinales similares morfológicamente a E. histolytica como E. hartmanni y E. polecki, esta última es un parásito de cerdos y monos y no es muy frecuente en el hombre; en nuestra región se ha reportado en 8 ocasiones en humanos (117-120). La mayoría de las encuestas realizadas en el mundo antes de 1955, no reconocían E. hartmanni como una entidad separada (48-51) y aun después de esa fecha ha sido muy poco reportada en países en vías de desarrollo, tal es el caso de Venezuela. Sin embargo, se ha demostrado que esta especie está ampliamente distribuida, lo cual sugiere que es diagnosticada como E. histolytica. Nosotros hemos demostrado que E. hartmanni es común en la región en estudios realizados desde 1976, usando técnicas de tinción y concentración (121-128). En nuestra experiencia, es posible que por su pequeño tamaño no sea detectada a menudo en exámenes de heces al fresco o en material concentrado, o si se detectan los rasgos morfológicos pueden ser tan indistinguibles que dificulta el diagnóstico específico. El uso de una preparación teñida y un micrómetro ocular elimina estas fuentes de error. Cuando el diagnóstico diferencial depende de detalles citológicos finos, es necesaria una preparación teñida para su identificación.
De acuerdo a la estimación global de la magnitud de la morbilidad y mortalidad de la amibiasis, reportada por Walsh en 1986 (2), E. histolytica/E. dispar infecta alrededor del 10% (500 millones) de la población mundial y el 10% de los infectados (alrededor de 50 millones) padece alguna enfermedad. De éstos, se estima que del 80% al 98% presentan disentería y del 2 al 20% tienen lesiones extraintestinales, de las cuales el AHA es la patología más frecuente. Alrededor del 2 al 10% de los casos de amibiasis invasiva son fatales. Con la redefinición de E. histolytica, la incidencia mundial de la amibiasis invasiva sería de 5 millones de casos por año y la mortalidad seguiría siendo de 100.000 casos anuales (22, 71).
La redescripción de E. dispar y la recuperación de E. moshkovskii en humanos han tenido un impacto dramático en la epidemiología de E. histolytica lo cual determina la necesidad de su reevaluación mundial. Tres características son relevantes para el estudio del parásito y su relación con el hospedador, cuales son la prevalencia de la infección, la invasión tisular y la morbilidad que denota daño tisular suficiente para producir una lesión macroscópica o alteración funcional demostrable. En la mayoría de las poblaciones donde el parásito es endémico, la prevalencia permanece estable, las tasas de incidencia y morbilidad son bajas, las infecciones son propensas a la desaparición espontánea y la reinfección es común. Estos rasgos de la amibiasis representan problemas para su estudio epidemiológico (129).
Una mejor reevaluación de la epidemiología de E. histolytica pudiera llevarse a cabo a través de estudios de prevalencia del parásito mediante técnicas moleculares e investigaciones serológicas para evaluar la prevalencia de la amibiasis invasiva. La seropositividad es un parámetro de menor valor para evaluar la morbilidad, puesto que la mayoría de los individuos que desarrollan invasión tisular por el parásito se hacen seropositivos, al menos temporalmente, y sólo una proporción de éstos desarrollan lesiones clínicamente significativas; se desconoce esta proporción y si es similar en poblaciones diferentes (129). Desde el punto de vista epidemiológico, los estudios serológicos son muy importantes porque reflejan la importancia de la amibiasis invasiva en una población. Las curvas bimodales reportadas por Kagan (70) serían los perfiles normales de anticuerpos en un área endémica donde los títulos más altos corresponden a infecciones presentes y los más bajos a infecciones pasadas; cuando la distribución de anticuerpos se inclina hacia los títulos altos sugiere la existencia de una epidemia (42). Nuestros estudios seroepidemiológicos realizados en la región durante mas de una década revelaron tasas de seropositividad de 4,4% a 46,6%, presentando la mayoría de los seropositivos títulos bajos y no revelaron infecciones con E. histolytica/E. dispar ni síntomas compatibles con la amibiasis, lo cual sugiere que los títulos positivos reflejan amibiasis invasiva pasada. Estos resultados indican que la amibiasis invasiva es un problema de salud pública importante en la región pero que su importancia varía de un área a otra, ocurriendo la transmisión de la infección con mucha mayor frecuencia que la amibiasis invasiva (123, 124, 130, 131). Para reevaluar la prevalencia de la infección y de la amibiasis invasiva en nuestro país, es necesario realizar estudios epidemiológicos a gran escala combinando las técnicas moleculares o de detección de antígeno para identificar el parásito y los métodos serológicos, lo cual ofrece la mejor forma de abordar el diagnóstico. Recientemente, dos estudios en el país, utilizando la técnica de la PCR, reportaron prevalencias de 6,3% a 10,8% para E. histolytica y 4,4% a 7,8% para E. dispar (132, 133).
De estos datos epidemiológicos surgen preguntas sin responder en relación a la virulencia del parásito. Como por ejemplo, por qué solo el 10% de los infectados desarrollan la enfermedad y por qué la morbilidad está restringida en la mayoría de los casos al intestino (89). La existencia del parásito como comensal en el 90% de los infectados (64) sugiere que estos individuos albergan organismos no patógenos o que las condiciones del hospedador no permiten que las amibas se conviertan en virulentas.
La observada heterogenicidad en virulencia entre las razas de E. histolytica, que pudiera determinar la habilidad de una raza para causar amibiasis invasiva ha estimulado los estudios epidemiológicos moleculares para determinar si algunas razas son mas propensas que otras para causar enfermedad. El análisis del polimorfismo existente en E. histolytica en áreas endémicas es importante para estudios de distribución geográfica del parásito (134, 135), detección del modelo de transmisión de las razas, así como para predecir el riesgo a la enfermedad amibiana en una población.
PERSPECTIVAS FUTURAS
]]> Como espectadores y partícipes del campo de investigación de la amibiasis, vislumbramos un futuro muy interesante y promisorio para esta parasitosis. La aplicación de la moderna tecnología de la biología molecular en el diagnóstico de E. histolytica, conducirá a una mejor comprensión de su compleja epidemiología, del problema de salud pública que representa la amibiasis y las estrategias preventivas y de control adecuadas para la infección. Estas medidas, al parecer, han sido inefectivas ya que la morbilidad y mortalidad ocasionadas por la amibiasis han persistido, a pesar de la existencia de terapia específica efectiva.En el laboratorio clínico se deben utilizar las técnicas moleculares para detectar E. histolytica en muestras fecales y de absceso hepático, lo cual ayudaría al médico clínico en el diagnóstico correcto de la amibiasis y a la selección adecuada de los pacientes que ameritan la terapia antiamibiana y así se evitarán los tratamientos innecesarios en pacientes con infecciones debidas a otras especies de Entamoeba.
Las técnicas moleculares, incluyendo la PCR convencional y la PCR en tiempo real, que se han desarrollado para la detección y diferenciación de E. histolytica, E. dispar y E. moshkovskii han conducido a la reevaluación de la epidemiología de la amibiasis en algunos países. Sin embargo, es necesaria la aplicación global de estos estudios, en especial en áreas de alta endemicidad. En los estudios epidemiológicos de E. histolytica, es necesario el análisis del polimorfismo lo cual es una estrategia promisoria para determinar la distribución de grupos o razas relevantes epidemiológicamente en el mundo. Es necesario continuar los estudios de epidemiología molecular para determinar si algunas razas de E. histolytica son mas propensas que otras para causar enfermedad, dada la variedad en virulencia de ellas.
Debido a la observación de que E. dispar es más común que E. histolytica, la identificación en aumento de E. moshkovskii en humanos, la asociación de E. dispar y E. moshkovskii con síntomas en algunos estudios y el polimorfismo genético de estas dos especies, es recomendable el diagnóstico y tipeaje simultáneos de estas especies en los estudios clínicos y epidemiológicos de la amibiasis.
Con la aplicación de las diversas técnicas modernas basadas en la biología molecular, se han hecho grandes avances en el conocimiento de la amibiasis. Mientras más se estudie y se conozca la biología molecular de E. histolytica, mayor será el potencial de nuevos logros y para develar el misterio del por qué se convierte en patógeno.
CONCLUSIONES
La aplicación de las técnicas de biología molecular en el diagnóstico de la amibiasis ha conducido a la redescripción de E. dispar y la identificación de E. moshkovskii en humanos lo cual ha impactado enormemente el conocimiento de E. histolytica y la amibiasis con importantes implicaciones clínicas y epidemiológicas.
La diferenciación molecular de estas especies de Entamoeba ha conducido a una mejor comprensión de la relación E. histolytica-hospedador, a evitar tratamientos innecesarios y a la necesidad de reevaluar la prevalencia y morbilidad de la infección en la población mundial, especialmente en las regiones de alta endemicidad. El estudio del polimorfismo existente en E. histolytica en áreas endémicas es importante para investigar la distribución geográfica y el modelo de transmisión de las razas, lo cual permite predecir el riesgo a la enfermedad amibiana en una población. La utilización de las técnicas moleculares en el diagnóstico de E. histolytica conducirá a un mejor conocimiento de la amibiasis.
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