Déficit de atención e hiperactividad en los trastornos del espectro autista. 

Cecilia Montiel-Nava ^1,2 y Joaquín A. Peña ³. 

¹ Departamento de Psicología, Escuela de Educación, Facultad de Humanidades y Educación.

² Clínica de Trastornos del Espectro Autista.

³ Departamento de Clínica Pediátrica, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela.

Autor de correspondencia: Cecilia Montiel-Nava. Calle 79 No. 3E-31, Sector La Lago. Maracaibo 4002-A, Venezuela. Telefax: + 58-61-7916847. Correo electrónico: ceciliamontiel@gmail.com 

Resumen.

De acuerdo al DSM-IV-TR los síntomas de falta de atención e hiperactividad son frecuentes entre los individuos con Trastornos del Espectro Autista (TEA). Estas aseveraciones están reflejadas en a observación clínica y la valoración formal. Sin embargo, el diagnóstico de TEA aún continúa dentro de los criterios de exclusión para el Trastorno por Déficit de Atención-Hiperactividad (TDAH). Dicha exclusión ha ocasionado controversia e interrogantes con respecto a la necesidad y el beneficio de mantener o no estas separaciones; tanto así, que los criterios propuestos para el DSM-V eliminan dicho criterio de exclusión. Es necesaria una clara comprensión de la comorbilidad entre ambas entidades para realizar una secuencia óptima y apropiada de los objetivos de la intervención. Es por esto, que si se considera la falta de atención e hiperactividad en individuos con un diagnóstico asociado de TEA como una representación de un diagnóstico comórbido de TDAH, los planes de tratamiento serán más apropiados y con mayor impacto en su funcionamiento adaptativo.

Palabras clave:  trastorno por déficit de atención-hiperactividad, trastornos del espectro autista, trastornos generalizados del desarrollo, autismo, TEA, TDAH, comorbilidad 

Abstract.

According to the DSM-IV-TR, symptoms of inattention and hyperactivity are frequent in children with Autism Spectrum Disorders (ASD). This statement is supported by clinical observation and formal assessment. However, ASD diagnosis is still among the exclusion criteria for the Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Such exclusion generates controversy and questions regarding the need and benefits of maintening or not these separations; so much so, that the proposed criteria for the DSM-V eliminate that exclusion condition. It is necessary a better understanding of the comorbidity between both entities in order to be able to have an appropriate sequence of the intervention goals. For that reason, if inattention and hyperactivity in individuals with ASD are considered as a representation of a comorbid diagnosis of ADHD, treatment plans for this group would be better adjusted and more likely to offer a real benefit in the outcome of their adaptive functioning.

Key words:  attention-deficit/hyperactivity disorder, autism spectrum disorders, pervasive developmental disorders, autism, ASD, ADHD, comorbidity. 

Recibido: 23-11-2010. Aceptado: 31-03-2011. 

INTRODUCCIÓN 

Tanto el diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención-Hiperactividad (TDAH) como el de los Trastornos del Espectro Autista (TEA) están basados en síntomas conductuales. Mientras los TEA están caracterizados por alteraciones en el funcionamiento social, en la comunicación y patrón de conductas restringidas y repetitivas, el TDAH se manifiesta como dificultades para sostener la atención, patrones de conducta impulsiva e hiperactiva. Las personas con diagnóstico de alguno de los TEA (Autismo, Síndrome de Asperger, Síndrome de Rett, Trastorno Generalizado en el Desarrollo-No Especificado y Trastorno Desintegrativo de la Niñez), manifiestan una combinación singular de conductas que comúnmente involucran impulsividad, agresión, e hiperactividad; las cuales a su vez acompañan a los síntomas clásicos de estas entidades (alteraciones en la comunicación e interacción social, y patrón restringido de conductas). Con mucha frecuencia encontramos que los pacientes con diagnóstico de TDAH presentan sintomatología similar a la de aquellos con TEA y viceversa, de forma tal que la diferenciación entre ambos grupos diagnósticos se torna difícil. De acuerdo al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Texto Revisado (DSM-IV-TR) los síntomas de falta de atención e hiperactividad son frecuentes entre los individuos con TEA (1). Sin embargo, el diagnóstico de alguno de los TEA es considerado como criterio de exclusión para el TDAH (1). Recientemente un grupo importante de estudios y reportes ha retado esta noción, documentando la alta comorbilidad entre ambos trastornos (2-3).

Cada día existe mayor controversia e interrogantes con respecto a la necesidad y el beneficio de mantener o no estas separaciones (4). Debido a que individuos con TEA pueden exhibir un número significativo de síntomas parecidos al TDAH (hiperactividad, impulsividad, falta de atención), algunos investigadores han cuestionado la práctica de excluir el diagnóstico comórbido de TDAH y han comenzado a realizar dicho diagnóstico en situaciones en las cuales individuos con TEA presentan suficientes síntomas como para garantizar un diagnóstico adicional de TDAH (5). Estos autores sugieren que la remoción de los criterios de exclusión podría ser de ayuda para el manejo y tratamiento de los pacientes con TEA, abriendo de esta forma un abanico más amplio de opciones terapéuticas para el abordaje de este grupo de pacientes que de por sí es complejo y heterogéneo. Dentro de las etiquetas diagnósticas sugeridas para este grupo, Kaplan y col. (6), proponen el uso del término desarrollo cerebral atípico para referirse a la serie de trastornos en el desarrollo en vez de utilizar el término comorbilidad. Por su parte, Gillberg (7) hace uso del déficit en atención, control motor, y percepción (DAMP, por sus siglas en inglés) para describir aquellos individuos que exhiben alteraciones en las relaciones sociales, problemas en la semántica pragmática, y patrones de conducta restringidos-estereotipados-repetitivos-obsesivos. Ambas nomenclaturas coinciden en lo difícil que es establecer límites claros entre estos desórdenes del desarrollo. Al aplicar los criterios de exclusión actuales, se deja fuera aquel grupo de individuos con TEA quienes también cumplen criterios para TDAH y que, usualmente manifiestan alteraciones generales más severas. Es frecuente que personas con formas más leves de los TEA, tales como Síndrome de Asperger o Trastorno Generalizado en el Desarrollo-No Especificado, consulten inicialmente por los síntomas relacionados al TDAH (8). 

Las dificultades en cuanto a la diferenciación entre estos dos grupos diagnósticos han causado que muchos estudiosos de estos desórdenes propongan la necesidad de redefinir las etiquetas diagnósticas para permitir la identificación de aquellos individuos que manifiestan síntomas de ambos grupos. Ya no es posible seguir ignorando la cantidad de pacientes que comparten dicha sintomatología, y otorgar un sólo diagnóstico sobre la base de los criterios de exclusión especificados en los manuales diagnósticos (9). El objetivo de este trabajo es presentar una revisión de la información actualizada acerca de la evidencia de comorbilidad entre ambos trastornos.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN-HIPERACTIVIDAD 

Desde que Still en 1902 (10) describió por vez primera un grupo de 20 niños con diversos grados de agresión, hostilidad, conducta desafiante, rango de atención corto, e hiperactividad, los intentos por conceptualizar y validar un síndrome que pueda agrupar este conjunto de síntomas no han tenido fin. Las etiquetas diagnósticas empleadas han ido variando a medida que los científicos buscan obtener una explicación convincente acerca de la etiología y sintomatología de este trastorno; ocasionando que entre 1902 y 2000 (año de publicación del DSM-IV-TR), se hayan acuñado términos como: defectos en el control moral, síndrome de inquietud, trastorno de conducta postencefálico, disfunción cerebral mínima, reacción hiperkinética de la niñez, y trastorno por déficit de atención-hiperactividad, entre otros (1, 10-13) (Tabla I).

TABLA I. EVOLUCIÓN DE LA NOSOLOGÍA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN 

El TDAH, ha sido definido como un trastorno del autocontrol, caracterizado clínicamente por dificultades en el rango de atención, exceso de actividad motora y deficiencias en el control de los impulsos (14). Es considerado como el trastorno mental más común de la niñez. Las cifras de prevalencia varían ampliamente como función de los criterios diagnósticos empleados, pero los estimados razonables sugieren que entre un 3% y un 5% de los niños están afectados (1). En Venezuela, la prevalencia ha sido estimada en 10,03% para la muestra de niños de 4 a 12 años (15). Este trastorno es responsable de una gran proporción de todas las referencias a los servicios mentales y de un costo económico y de sufrimiento humano causado por los trastornos mentales de la niñez (16). Los síntomas primarios del TDAH incluyen hiperactividad, falta de atención, e impulsividad. Los individuos con TDAH pueden demostrar 1, 2, o los tres grupos de síntomas, tal y como lo define el DSM-IV.

Aunque la mayoría de las personas con un diagnóstico de TDAH manifiestan síntomas de falta de atención, hiperactividad, e impulsividad, para un grupo de individuos uno u otro patrón es predominante. Para tal fin, el DSM-IV-TR (1), propone tres subtipos del trastorno: a) Tipo Combinado (TDAH-Com): esta categoría debe usarse cuando el individuo presenta seis o más síntomas de falta de atención y seis o más síntomas de hiperactividad/ b) Tipo Predominantemente Desatento (TDAH-D): esta categoría se aplica cuando se evidencian seis o más síntomas de falta de atención pero menos de seis síntomas de hiperactividad/ impulsividad y c) Tipo Predominantemente Impulsivo/Hiperactivo (TDAH-H): esta clasificación se debe usar cuando existen seis o más síntomas de hiperactividad/impulsividad, pero menos de seis síntomas de falta de atención.

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

Según el DSM-IV-TR (1), los Trastornos Generalizados del Desarrollo, recientemente llamados Trastornos del Espectro Autista (TEA) se caracterizan por una alteración generalizada de varias áreas del desarrollo. Dichas áreas incluyen las habilidades para la interacción social, habilidades para la comunicación o la presencia de conductas restrictivas, estereotipadas, o intereses circunscritos. Estas alteraciones son claramente impropias para el nivel de desarrollo o edad mental del individuo. Esta categoría incluye el síndrome autista, síndrome de Rett, trastorno desintegrativo infantil, síndrome de Asperger y trastorno generalizado del desarrollo no especificado (Tabla II). A continuación se describen brevemente las características de cada uno de ellos de acuerdo a los criterios diagnósticos establecidos en el DSM-IV-TR (1).

TABLA II. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LOS OTROS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA 

Síndrome autista 

Las características esenciales de este trastorno son la presencia de un desarrollo marcadamente anormal o deficiente de la interacción y la comunicación social, repertorio sumamente restringido de actividades e intereses, así como también conductas repetitivas y estereotipadas. Los movimientos repetitivos tipo manierismos, acompañan este síndrome con frecuencia.

Trastorno de Asperger 

Síndrome de Rett 

Es caracterizado por una evolución normal inicial seguida por la regresión del desarrollo. Un indicador clave es la pérdida del uso voluntario de las manos, movimientos característicos de las manos, un crecimiento retardado del cerebro y de la cabeza, dificultades para caminar, pérdida de las habilidades verbales ya adquiridas, convulsiones y discapacidad intelectual. El síndrome afecta casi exclusivamente a niñas y mujeres, y es causado por mutaciones (alteraciones o defectos estructurales) en el gen MECP2, que se encuentra en el cromosoma X.

Trastorno desintegrativo de la niñez 

Implica una pérdida de funciones y capacidades previamente adquiridas por el niño. La pérdida tiene que producirse después de los 2 años y antes de los 10, y tiene que establecerse con garantías que antes de la regresión había un desarrollo claramente normal de competencias de lenguaje, comunicación no verbal, juego, relaciones sociales y conductas adaptativas.

Trastorno generalizado en el desarrollo-no especificado 

Cuando existe una alteración grave y generalizada del desarrollo de la interacción social recíproca, de las habilidades de comunicación no verbal o cuando hay intereses y habilidades estereotipadas, y no se cumplen los criterios de un trastorno generalizado del desarrollo específico. 

Al hacer uso del término Trastornos del Espectro Autista (TEA) se incluye un grupo de entidades que, a pesar de compartir los tres grupos principales de síntomas (alteraciones cualitativas en la comunicación e interacción social recíproca, restricción de intereses y conductas estereotipadas), pueden variar de extremo a extremo en cada una de dichas características. Por ejemplo, es posible tener un individuo verbal con un trastorno generalizado en el desarrollo sin dificultades marcadas en el lenguaje, mientras que podemos tener un individuo con autismo no-verbal incapaz de emitir ninguna palabra o aproximación a la misma. Mientras que uno de los pacientes puede presentar conductas estereotipadas o rituales muy marcados, existen otros que no manifiestan ninguna alteración dentro de este rubro. Asimismo, individuos muy sociales que les gusta interactuar pero no saben cómo, y sus intentos son tomados como extraños o inusuales; y en el otro extremo individuos que activamente ignoran la presencia de otras personas. Por tal motivo, el tratar de englobar los TEA dentro de categorías es una tarea muy difícil, ya que los TEA desafían la generalización (Tabla I). 

TDAH y TEA 

Tanto el TDAH como los TEA co-ocurren frecuentemente con otros trastornos psiquiátricos. Estos trastornos incluyen trastorno oposicional-desafiante (ODD), trastorno de conducta (CD), ansiedad, problemas afectivos y problemas de aprendizaje, entre otros. Existe una gama de combinaciones de tratamientos dependiendo de si un individuo presenta alguno de estos trastornos puro o si existe algún otro trastorno psiquiátrico asociado (17). En la conceptualización de la comorbilidad del TDAH con los TEA, ha existido mucha controversia, la cual ha sido mayormente alimentada por la falta de estudios suficientes que comparen los diferentes patrones comórbidos en individuos con TDAH, en especial cuando se trata de los TEA. Algunos estudios han encontrado que existes factores genéticos y familiares similares para el TDAH y los TEA (18, 19). 

Los individuos con TEA frecuentemente prestan atención a estímulos inapropiados y no significativos, y raramente concentran su atención en estímulos normales. La serie completa de síntomas en la sección de falta de atención de los criterios de TDAH es muy difícil de aplicar en individuos con TEA. La falta de reciprocidad social significa que no podemos juzgar la falla de un niño para seguir instrucciones u obedecer una orden como signos de distractibilidad (23). Es muy probable que un niño con TEA no pueda escuchar atentamente a instrucciones, y esta conducta pueda deberse a sus déficits en la comunicación y no exclusivamente en su dificultad para mantener la atención. De igual forma, un individuo con una estereotipia motora específica como movimientos en las manos o girar en su eje, no cumpliría con los criterios de inquietud de acuerdo al DSM-IV. Por el contrario, la persona que se trepa en todas partes, salta incesantemente en el mobiliario o se atraviesa impulsivamente las calles y avenidas no está manifestando sólo estereotipias y no debieran estas conductas ser consideradas como parte del TEA. Gritos, risas exageradas y escandalosas y cambios de humor frecuentes son también signos de TDAH muy frecuentes en personas con TEA (23).

Prevalece entre los clínicos una creencia que sugiere que la falta de atención y la hiperactividad son características asociadas de los TEA. A este respecto, Frazier y col. (24), demostraron que muchos niños con TEA quienes exhibían adicionalmente síntomas parecidos de TDAH cumplían los criterios del DSM-IV para el TDAH. Un análisis comparativo sugirió que estos dos síndromes debían ser considerados como independientes entre sí. Un estudio en el cual se realizó análisis factorial con rotación de varimax con 30 ítems (12 de TEA y 18 de TDAH) encontró que no existía superposición de criterios diagnósticos entre TDAH y TEA (19). Otros trabajos han dado soporte a la co-ocurrencia de los TEA y el TDAH; así, investigaciones recientes basadas en muestras grandes de niños evaluados clínicamente reportan que entre 41-78% de los niños con TEA también cumplían criterios diagnósticos para el TDAH (4). En otro estudio también con población clínica, se encontró que el 40% de preescolares y 50% de escolares con TEA también cumplían criterios del DSM-IV para el TDAH y la severidad de los síntomas fue parecida para los subtipos de TEA (25-26).

Gadow y col. (26) reportaron que niños con TEA quienes también cumplían criterios para TDAH, experimentaban más dificultades que aquellos niños sin TDAH. Niños con el subtipo combinado y TEA presentaron mayor afectación que aquellos con los otros dos subtipos, mientras que niños con el subtipo hiperactivo presentaron síntomas menos severos que los niños con los otros dos subtipos. Los autores sugirieron que la mayor severidad en los síntomas de los TEA para los subtipos combinados y desatentos pudiera ser el resultado del rol pivotal de la atención en el desarrollo social y de lenguaje. Por lo tanto, los niveles de sintomatología autista se corresponden con el subtipo de TDAH, en los cuales niños con subtipo combinado de TDAH presentan mayor cantidad de síntomas autistas, mientras que los del subtipo hiperactivo menor cantidad de síntomas (27).

Este cúmulo de evidencia ha llevado al grupo de trabajo de trastornos del neurodesarrollo del DSM-V (28) a plantearse la modificación de este criterio de exclusión, argumentando que no existe evidencia que el diagnóstico de TDAH sea inconsistente con el diagnostico de TEA, y que la asociación entre TDAH y TEA no es universal; cuando esta existe, responde a tratamientos similares a los del TDAH sin TEA.

Este mismo grupo advierte, sin embargo, que no existe claridad con respecto a si la neuropatología de la falta de atención e hiperactividad son similares en personas con o sin TEA. Los autores indican que es muy probable que la falta de atención observada en ambientes escolares en niños con TEA pudiera ser atribuible a bajo coeficiente intelectual (28).

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Al identificar condiciones comórbidas en personas con TEA, los clínicos pueden apoyarse en menor cantidad de recursos terapéuticos y períodos de tratamiento más cortos, ya que existen respuestas diferenciales al tratamiento como consecuencia de la presencia de otras entidades nosológicas (29-32). Un principio importante que debe ser tomado en cuenta es que un patrón de síntomas (falta de atención, hiperactividad, depresión, ansiedad, agresión, estereotipias, auto agresión, etc.) predecirá cuales intervenciones terapéuticas son más probables de ser útiles en un individuo dado (23). Es necesario un entendimiento claro de la comorbilidad para realizar una secuencia óptima y apropiada de los objetivos de la intervención. Por lo tanto, interpretar la falta de atención e hiperactividad en individuos con TEA como manifestaciones de un diagnóstico comórbido probable de TDAH, servirá de guía en el desarrollo de tratamientos más efectivos para estos individuos (24). Algunos investigadores han establecido que existe suficiente evidencia que demuestra que personas con TEA y TDAH presentan perfiles clínicos y evolución diferente de aquellos individuos con sólo TEA o sólo TDAH (8, 25, 26, 28).

Los profesionales involucrados en el manejo de individuos en estos dos grupos diagnósticos debieran realizar una evaluación minuciosa que permita una real identificación de los dos síndromes como entidades independientes. Es importante diagnosticar un TDAH comórbido siempre y cuando sea apropiado; es decir, siempre y cuando se puedan identificar los criterios clínicos necesarios para este trastorno. Debido a que los TEA han sido descritos como una alteración de aprendizaje social (33), y el TDAH ha sido conceptualizado como un trastorno en el desarrollo del autocontrol (14), existe un riesgo mayor para aquellos individuos con ambos diagnósticos. La ausencia de tratamiento de alguna de estas condiciones pudiera comprometer los beneficios del tratamiento y causar mayor deterioro en el funcionamiento adaptativo de los individuos (4). 

Los pacientes con TEA presentan limitaciones en diversas áreas de funcionamiento, tales como las destrezas sociales, la comunicación y habilidades de auto-ayuda. El presentar otra condición adicional pudiera afectar en gran medida el desarrollo ulterior de esta persona. Es por esto que los clínicos deben ser muy meticulosos en el desarrollo de intervenciones terapéuticas específicas, efectivas y apropiadas para los individuos que exhiben ambas condiciones para mejorar el pronóstico y minimizar el deterioro en el funcionamiento global. 

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