Abstract.

Male infertility may be due to inflammation or infection of the genital tract among other causes. Male accessory sex glands and sperm function may also be involved in the problem of infertility. This study tries to associate the most frequent bacteria in semen of infertile men including Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum with the seminal characteristics and levels of fructose, citric acid and a-neutral glucosidase as markers of the accessory glands. Detection of antibodies anti Chlamydia trachomatis indicated that it was the most prevalent germ. Antibodies (Ab) anti-Chlamydia, Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum were associated with a decrease of the glandular markers fructose and a-neutral glucosidase. On the other hand, there were increased pH and leukocytospermia in men positive for antibodies anti-Chlamydia. Microbiological and biochemical evaluation of semen could orient more about the spread of infection and allow for the selection of the most effective therapy. We find that microbiological and glandular accessory markers assessments in semen are important to diagnose and to treat infections.

Recibido: 20-09-2011. Aceptado: 17-05-2012

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de la infección de las glándulas sexuales accesorias masculinas ha tomado importancia en las últimas décadas, aunque sus efectos sobre los parámetros seminales clásicos y sobre el tracto reproductor femenino ha sido también tema de discusión (1-4). 

La infección puede localizarse en una o más de las glándulas sexuales accesorias masculinas a nivel de epidídimo, vesículas seminales o próstata, tanto unilateral como bilateralmente (5). La infección masculina se ha asociado con cambios seminales como descenso en el volumen, la concentración y la movilidad espermática; además de cambios en los marcadores químicos de glándulas sexuales accesorias e incremento de las especies oxígeno reactivas (EROS) (6). 

La infección de vesículas seminales se ha relacionado con: alteración de los niveles de fructosa, volumen seminal, y movilidad espermática (7, 8). Se ha demostrado que en infección prostática los niveles de ácido cítrico disminuyen (9) y guardan relación inversa con la elastasa leucocitaria (10). Por otra parte se ha asociado descenso de marcadores prostáticos con oligoastenoteratozoospermia (10, 11). La epididimitis puede producir astenozoospermia y los productos secretados por esta glándula tienden a ser bajos, sin mostrar cambios en la concentración de leucocitos (11). El descenso de un importante marcador epididimario como la actividad de a-glucosidasa neutra (AGN) se ha asociado con obstrucción del transporte espermático entre epidídimo y conducto eyaculatorio, en hipoandrogenismo, y durante o después de un estado de infección/inflamación (12, 13). 

Se han encontrado diversos microorganismos en los cultivos seminales de hombres infértiles con y sin leucocitospermia donde se destacan Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus y Neisseria gonorrheae entre otros (14-16). 

Entre las especies de Mycoplasma se considera que Ureaplasma urealyticum afecta el contaje espermático y la movilidad, generando infertilidad (14, 26, 27), mientras que el impacto del Mycoplasma hominis sobre los parámetros seminales y la fertilidad han sido tema de discusión (14, 27). 

U. urealyticum se ha detectado en el 33,7% de las muestras de semen de hombres infértiles, en las cuales se observó descenso de la a-glucosidasa neutra y de la calidad espermática, sin cambios en el volumen seminal, la fructosa ni la fosfatasa ácida (28). En otro estudio se observó teratozoospermia con aumento en la concentración de leucocitos y de especies oxígeno reactivas asociados a la presencia de U. urealyticum (29). 

Los objetivos de este estudio fueron evaluar la calidad seminal y los niveles de marcadores químicos de glándulas sexuales accesorias en hombres infértiles positivos y negativos para la presencia de Mycoplasmas, otros gérmenes y anticuerpos anti- Chlamydia. 

PACIENTES Y MÉTODOS 

Se estudiaron 300 hombres infértiles de edades comprendidas entre 20 y 57 años. Se consideraron infértiles porque no habían logrado concebir durante el transcurso de un año manteniendo relaciones sexuales frecuentes (2 a 3 veces por semana) sin el uso de métodos anticonceptivos. Los individuos asistieron por infertilidad primaria o secundaria al Centro de Diagnóstico de Infertilidad y Enfermedades Genéticas (CEDIEG) de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis, Universidad de Los Andes, Mérida-Venezuela, para ser evaluados. Cada participante fue informado sobre la naturaleza, importancia, objetivos y alcances de la investigación. A aquellos que decidieron participar voluntariamente se les solicitó el consentimiento informado por escrito. Para el estudio se excluyeron pacientes clínicamente evaluados con hipogonadismo, varicocele, hidrocele o diabetes. El estudio fue realizado siguiendo los lineamientos establecidos en la Declaración de Helsinki para investigación en humanos reseñados en el Código de Bioética y Bioseguridad del FONACIT (30). 

Tanto las muestras de semen como de suero sanguíneo de los 300 hombres fueron muestras individuales de cada paciente. Se determinó la frecuencia de los microorganismos en semen y su relación con los parámetros seminales. Se compararon los marcadores químicos glandulares en los grupos con Ac-antiCht, M. hominis, U. urealyticum y sin infección.

Obtención y procesamiento de las muestras 

Espermograma: las muestras de semen fueron obtenidas por masturbación siguiendo las pautas establecidas por el quinto manual de la Organización Mundial de la Salud para el análisis de semen (31). 

Seguida la licuefacción del semen se tomaron 1,5 mL de cada muestra, 1,0 mL se sometió a centrifugación 1500 g durante 10 minutos para obtener plasma seminal y se guardaron en dos alícuotas de 200 µL c/u a –20°C para (A) la determinación de fructosa, ácido cítrico y 1,4 a-glicosidasa neutra. (B) Los 0,5 mL de semen restante se destinaron para cultivo en placa de bacterias aeróbicas y microaerófilas facultativas, cultivo en pozos para Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans y Trichomonas sp y (C) medición de los anticuerpos (Ac) IgA. 

Marcadores de glándulas sexuales accesorias masculinas 

Fructosa: se determinó mediante la prueba de Seliwanoff, para lo cual empleamos resorcinol al 0,5% y HCL concentrado y se expresó en mmol/eyaculado (32, 33).

Ácido cítrico: se determinó mediante reacción colorimétrica establecida en el método de Chambón y Roe que consistió en incubar el plasma seminal con anhídrido acético al 82% y piridina al 18% al frío, el producto de condensación de citrato en medio anhídrido se midió espectrofotométricamente y la concentración se expresó en mmol/eyaculado como indicador de la función prostática (34).

1,4-aglicosidasa neutra (AGN): se midió de acuerdo al método fotométrico (35, 36). La actividad de AGN se calculó midiendo el producto de hidrólisis paranitrofenol tras 2 horas de incubación a 37°C pH 6,8 y se expresó en UI/eyaculado.

Evaluación microbiológica 

Cultivos en placas: a fin de determinar la presencia de cocos y bacilos aeróbicos y microaerófilos facultativos se realizaron cultivos del sedimento seminal en placas de agar para el descarte de Enterobacterias, Neisseria gonorroheae, Streptococcus sp y Staphylococcus sp. Se utilizaron 0,2 mL de semen fresco en 1,8 mL de solución salina fisiológica estéril, cada muestra fue mezclada se centrifugó a 1.500 g por diez minutos para remover el plasma seminal, se descartaron 1,8 mL del sobrenadante y 0,2 mL del sedimento obtenido fue resuspendido para el cultivo en placa con asa calibrada. El sedimento libre de plasma seminal fue empleado con el objeto de remover sustancias bacteriostáticas propias del semen (37). Los sedimentos se sembraron en 4 placas de agar: sangre 5% (5%CO₂), chocolate (5%CO₂), Thayer-Martin, manitol salado y Mc Conckey, y se incubaron a 37°C durante 48 horas. A los cultivos positivos se les realizó su antibiograma específico (38). 

Cultivos en pozos de Mycoplasmas M. hominis y U. urealyticum: El semen fue diluido 1:10 en solución salina fisiológica estéril (0,2 mL+1,8 mL) y sembrado en pozos con medio enriquecido A7 (Mycoplasma System Plus, Diagnostici Liofilchem). El estuche contenía pozos de identificación para M. hominis y U. urealyticum; con pozos individuales. La identificación, cuantificación de colonias y susceptibilidad se realizaron siguiendo las instrucciones de los fabricantes del estuche de diagnóstico. El estuche comercial contenía adicionalmente un pozo TR/Y con medio de cultivo para el descarte de Candida albicans y Trichomonas sp., mediante la observación microscópica de clamydiosporas, hifas o trofozoitos a las 48 h de incubación.

Determinación de anticuerpos (Acs) anti Chlamydia

Anticuerpos locales IgA Ac-antiCht: Se usó un estuche comercial (Sero ELISA; El Diagnóstico de Savyon, Beer-Sheva, Israel). El procedimiento se realizó según las instrucciones del fabricante. Los controles positivos y negativos fueron incluidos en cada ensayo.

Valores de absorbancia por encima del límite para anticuerpos IgG (periféricos) e IgA (locales) se consideraron positivos para C. trachomatis. 

El análisis descriptivo de las variables categóricas se realizó a través de frecuencias simples y porcentajes simples. Se empleó la prueba de t-student para el análisis inferencial, tomando en cuenta un valor de p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 10.0. 

RESULTADOS

El estudio de las muestras obtenidas de los 300 pacientes determinó que 141 de ellos (46,9%) tenían cultivos positivos o la presencia de Ac-antiCht IgA y/o IgG. Los Ac-antiCht estaban presentes en un 21,3% de los 300 pacientes. De los 64 pacientes positivos para Ac-antiCht 42,3% presentaron las isoformas IgA, 18,7% la forma IgG y ambas un 39%. En los cultivos de semen se identificaron 8 microorganismos diferentes cuya distribución se encuentra en la Tabla I. Diez de estos 300 pacientes fueron positivos para dos o más gérmenes (³2) simultáneamente mientras que cinco presentaron Ac-antiCht simultáneamente con otro microorganismo.

TABLA I. FRECUENCIA DE BACTERIAS Y DE ANTICUERPOS ANTI-Chlamydia IDENTIFICADOS EN LOS PACIENTES 

Al comparar las características seminales de los grupos Ac-antiCht, Mycoplasmas (M. hominis + U. urealyticum) y el grupo denominado positivo para otros patógenos (Staphylococcus sp + Streptococus sp + E. coli + Klebsiella sp + Enterobacter sp) con el grupo sin infección, no se encontraron diferencias significativas en cuanto al valor promedio de volumen, producción espermática, morfología ni movilidad. En el grupo positivo para Ac-antiCht la concentración de leucocitos fue significativamente más alta (p<0,001). Los pacientes con infección por dos o más gérmenes no se incluyeron en este estudio (Tabla II). 

TABLA II. CARACTERÍSTICAS SEMINALES EN HOMBRES INFÉRTILES SIN INFECCIÓN Y POSITIVOS PARA MYCOPLASMAS, OTROS PATÓGENOS Y ANTICUERPOS ANTI-Chlamydia trachomatis 

^a P<0,001.    Valores promedio ± error estándar (EE).    Morfología (% de formas normales); espermatozoides móviles progresivos: rápidos + lentos.    Pacientes positivos para Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum [Pos(+) Mh y Uu]; otros patógenos y con Anticuerpos anti-Chlamydia (Ac-antiCht) IgA y/o IgG comparados con pacientes sin infección: a p<0,001 t-student no pareado de una cola.

La valoración bioquímica de los marcadores glandulares reveló que el marcador de vesículas seminales (fructosa) se encontró disminuido cuando estaban presentes los Ac-antiCht (p<0,001) y los Mycoplasmas (p<0,01); el marcador prostático (ac. cítrico) no presentó diferencias significativas en ninguno de los grupos; el marcador epidimario (a-glucosidasa) estaba significativamente reducido en el grupo con Ac-antiCht (p<0,001) y Mycoplasmas (p<0,005); y se observó aumento significativo del pH en el grupo con Ac-anti Cht al ser comparados con el grupo sin infección. Los pacientes con ³2 gérmenes no se incluyeron en estos grupos (Tabla III).

TABLA III. MARCADORES GLANDULARES Y pH EN HOMBRES INFÉRTILES SIN INFECCIÓN Y POSITIVOS PARA MYCOPLASMAS, OTROS PATOGENOS Y ANTICUERPOS ANTI-Chlamydia trachomatis 

Valores promedio ± error estándar (EE).     Concentración de fructosa y ácido cítrico en µmol/eyaculado, actividad de a-glucosidasa en Unidades/eyaculado (U/eyac).     Pacientes positivos para Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum, otros patógenos y con Anticuerpos anti-Chlamydia (Ac-antiCht) IgA y/o IgG comparados con pacientes sin infección: ^ap<0,01; ^bp<0,005; ^cp<0,001 t-student no pareado de una cola.

DISCUSIÓN

De los 64 pacientes positivos para Ac-antiCht, 52 presentaron el isotipo IgA, lo que indicaría una respuesta inmunológica activa a nivel local, tal como lo han señalado otros autores en poblaciones de hombres infértiles (21, 22). Los Ac-anti Cht tipo IgA se han asociado con una respuesta inflamatoria del tracto genital masculino, pero no con los parámetros seminales (23, 24, 39), lo que se confirma con lo observado en este estudio. La evaluación seminal en este grupo reveló diferencias significativas en lo que se refiere a leucocitospermia y alteraciones de pH; ambos parámetros se asocian a presencia de infecciones en el tracto genital masculino y a una activación de la respuesta inmunológica (36). Por otra parte los grupos de pacientes positivo para Ac-anti Cht y para Mycoplasmas demostraron tener valores significativamente más bajos en los marcadores químicos de las glándulas accesorias correspondientes a fructosa y a-glucosidasa, lo que indicaría alteraciones sobre las secreciones provenientes de vesículas seminales y el epidídimo. El daño tisular causado por infección o por inflamación puede alterar la función secretora de las glándulas accesorias que a su vez repercutirían en la fisiología espermática (39, 40).

La incidencia de M. hominis y U urealyticum alcanzaron un 8 y 6% respectivamente. Este grupo analizado en conjunto y en comparación con el grupo negativo para infección, demostró que no existían diferencias significativas en sus parámetros seminales, lo que coincide con los resultados obtenidos por Sweih en 2011 (41); sin embargo, al igual que en los pacientes positivos para Ac-anti Cht los valores de fructosa y a-glucosidasa fueron significativamente más bajos que en el grupo negativo para infección, los cuales se asocian con baja función glandular, en particular epidídimo y vesículas seminales. Si los parámetros seminales: volumen, concentración, morfología, movilidad resultan ser normales, existe el riesgo de que la infección pase desapercibida si no se miden los valores de marcadores de glándulas accesorias y no se procede de rutina al despistaje de infecciones en el tracto genital masculino, tal como re realizó en este estudio.

La secreción de las glándulas accesorias y probablemente la función espermática pueden verse afectadas por la presencia de M. hominis, U. urealyticum y la presencia Ac-anti Cht. 

El diagnóstico junto al antibiograma permitiría controlar la resistencia a los antibióticos. Adicionalmente, en muchos de estos casos los antimicrobianos han tenido limitada eficacia porque se trata de compartimientos anatómicos con barreras que pueden limitar su alcance como por ejemplo la hemato-prostática (42); las lesiones tisulares son mayores a medida que avanza el tiempo, por ejemplo las prostatitis responden más rápido al tratamiento que las prostato-vesiculitis y prostato-vesículo-epididimitis, es decir, se comprometen más glándulas a medida que avanza el tiempo (6). Además, algunos microorganismos tienden a encapsularse o se adhieren con más fuerza al glicocálix de la matríz extracelular de la glándula, o probablemente los cambios de pH local de vesículas seminales (alcalino) o próstata (ácido) (43-45) limitan la eficacia antimicrobiana. 

Se demostró que el 42,3% de las muestras seminales de pacientes infértiles eran positivas para diferentes patógenos en el tracto genital masculino. Este hallazgo justifica plenamente la necesidad de incluir en la evaluación del hombre infértil el despistaje de infecciones y la determinación de marcadores químicos de las glándulas sexuales accesorias masculinas para aplicar la terapia más adecuada y eficiente. 

En conclusión, los cambios seminales sugestivos de infección sugieren la necesidad de un protocolo de diagnóstico de espermograma, marcadores químicos de glándulas sexuales masculinas, con un cultivo microbiológico adecuado, donde se descarten M. hominis, U. urealyticum y anticuerpos anti-Chlamydia trachomatis como gérmenes frecuentes asociados a infertilidad. 

REFERENCIAS 

1. Comhaire F, Mahmoud A, Depuydt C, Zalata A, Christophe A. Mechanisms and effects of male genital tract infection on sperm quality and fertilizing potential: the andrologist’s viewpoint. Hum Reprod 1999; 5:393-398.          [ Links ]

2. Elzanaty S, Malm J, Giwercman A. Duration of sexual abstinence: epididymal and accessory sex gland secretions and their relationship to sperm motility. Hum Reprod 2005; 20(1):221-225.          [ Links ]

3. Said L, Galeraud-Denis I, Carreau S, Saâd A. Relationship between semen quality and seminal plasma components: alpha-glucosidase, fructose and citrate in infertile men compared with a normospermic population of Tunisian men. Andrologia 2009; 41(3):150-156.          [ Links ]

4. Purvis K, Christiansen E. The impact of infection on sperm quality. J Br Fertil Soc 1995; 1(1): 31-41.          [ Links ]

5. Vicari E. Seminal leukocyte concentration and related specific reactive oxygen species production in patients with male accessory gland infections. Hum Reprod 1999; 14: 2025-2030.          [ Links ]

6. Vicari E. Effectiveness and limits of antimicrobial treatment on seminal leukocyte concentration and related reactive oxygen species production in patients with male accessory gland infection. Hum Reprod. 2000; 15(12):2536-2544.          [ Links ]

7. Comhaire F, Vermeulen L, Pieters O. Study of the accuracy of physical and biochemical markers in semen to detect infectious dysfunction of the accessory sex glands. J Androl 1989; 10(1):50-53.          [ Links ]

8. Elzanaty S, Malm J, Giwercman A. Visco-elasticity of seminal fluid in relation to the epididymal and accessory sex gland function and its impact on sperm motility. Int J Androl 2004; 27(2):94-100.          [ Links ]

9. Chen J, Xu Z, Zhao H, Jiang X. Citrate in expressed prostatic secretions has the feasibility to be used as a useful indicator for the diagnosis of category IIIB prostatitis. Urol Int 2007; 78(3):230-234.         [ Links ]

10. Videla E. , Blanco A. , Galli M. , Fernández-Collazo E. Human seminal biochemistry: fructose, ascorbic acid, citric acid, acid phosphatase and their relationship with sperm count. Andrologia 1981; (13): 3, 212-214.          [ Links ]

11. Wolff H, Bezold G, Zebhauser M, Meurer M. Impact of clinically silent inflammation on male genital tract organs as reflected by biochemical markers in semen. J Androl 1991; 12(5): 331-334.          [ Links ]

12. Mahmoud A, J Geslevich J, Kint J, Depuydt C, Huysse L, Zalata A, Comhaire F. Seminal plasma alpha-glucosidase activity and male infertility. Hum Reprod 1998; 13 (3): 591-595.          [ Links ]

13. Cooper TG, Weidner W, Nieschlag E. The influence of inflammation of the human male genital tract on secretion of the seminal markers alpha-glucosidase, glycerophosphocholine, carnitine, fructose and citric acid. Int J Androl 1990; 13(5):329-336.          [ Links ]

14. Gdoura R, Kchaou W, Chaari C, Znazen A, Keskes L, Rebai T, Hammami A. Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium infections and semen quality of infertile men. Infect Dis 2007; 8(7):129.          [ Links ]

15. Toth A, Lesser ML. Asymptomatic bacteriospermia in fertile and infertile men. Fertil Steril 1981; 36(1): 88-91.          [ Links ]

16. Villanueva C, Echavarría M, Juárez A. Bacteriospermia asintomática y esterilidad masculina. Col Mex Urol 2003; 18(4): 145-817.          [ Links ]

17. Hellstrom W, Neal D. Diagnosis and therapy of male genital tract infections. Infertility and Reproductive Medicine Clinics of North America 1992; 3: 399-427.          [ Links ]

18. Marconi M, Pilatz A, Wagenlehner F, Diemer T, Weidner W. Impact of infection on the secretory capacity of the male accessory glands. Int Braz J Urol 2009; 35(3):299-308; discussion 308-309.          [ Links ]

19. Zeighami H, Peerayeh S, Yazdi R, Sorouri R. Prevalence of Ureaplasma urealyticum and Ureaplasma parvum in semen of infertile and healthy men. Int J STD AIDS 2009; 20(6):387-390.          [ Links ]

20. Keck C, Gerber-Schäfer C, Clad A, Wilhelm C, Breckwoldt M. Seminal tract infections: impact on male fertility and treatment options. Hum Reprod Update 1998; 4(6):891-903.          [ Links ]

21. Vigil P, Morales P, Tapia A, Riquelme R, Salgado A. Chlamydia trachomatis infection in male partners of infertile couples: incidence and sperm function. Andrologia 2002; 34(3):155-261.          [ Links ]

22. Eggert-Kruse W, Rohr G, Demirakca T, Rusu R, Näher H, Petzoldt D, Runnebaum B. Chlamydial serology in 1303 asymptomatic subfertile couples. Hum Reprod 1997; 12(7):1464-1475.          [ Links ]

23. Ochsendorf F, Ozdemir K, Rabenau H, Fenner T, Doer H. Chlamydia- IgA antibodies in seminal plasma are Chlamydia trachomatis specific and associated with an inflammatory response. Jour Eur Acad Dermat Venereol 1999; 12: 143-152.          [ Links ]

24. Idahl A, Abramsson L, Kumlin U, Liljeqvist J, Olofsson J. Male serum Chlamydia trachomatis IgA and IgG, but not heat shock protein 60 IgG, correlates with negatively affected semen characteristics and lower pregnancy rates in the infertile couple. Int J Androl 2007; 30(2):99-107.          [ Links ]

25. Weström L. Chlamydia trachomatis-clinical significance and strategies of intervention. Semin Dermatol 1990; 9(2):117-125.          [ Links ]

26. Shalika S, Dugan K, Smith R, Padilla S. The effect of positive semen bacterial and Ureaplasma cultures on in-vitro fertilization success. Hum Reprod 1996; 11(12): 2789-2792.          [ Links ]

27. Upadhyaya M, Hibbard B, Walker S. The effect of Ureaplasma urealyticum on semen characteristics. Fertil Steril 1984; 41(2):304-308.          [ Links ]

28. Zheng J, Yu SY, Jia DS, Yao B, Ge YF, Shang XJ, Huang YF. Ureaplasma urealyticum infection in the genital tract reduces seminal quality in infertile men. Zhonghua Nan Ke Xue. 2008; 14(6):507-512.          [ Links ]

29. Zhang ZH, Zhang HG, Dong Y, Han RR, Dai RL, Liu RZ. Ureaplasma urealyticum in male infertility in Jilin Province, North-east China, and its relationship with sperm morphology. J Int Med Res 2011; 39(1): 33-40.          [ Links ]

30. Briceño E, Suárez E, Michelangi C, Feliciangeli D, Ptaiza E, Mendible J. Código de Bioética y Bioseguridad 2002. Ministerio de Ciencia y Tecnología (FONACIT). 2da Edición. Venezuela.          [ Links ]

31. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction, 5th ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2010.          [ Links ]

32. Al-Daghistani H, Hamad A, Abdel-Dayem M, Al-Swaifi M, Abu Zaid M. Evaluation of Serum Testosterone, Progesterone, Seminal Antisperm Antibody, and Fructose Levels among Jordanian Males with a History of Infertility. Biochem Res Int. 2010; 2010:409640. Epub 2010.          [ Links ]

33. Lozano J, Vivas G, Muñoz M. Relationship between Chlamydia trachomatis infection and biomarkers of accesory glands in infertile men. International Proceedings. 9th International Congres of Andrology. Barcelona (Spain), March 7-10, 2009. 187-190. Ballescà J. L Lagarda and Oliva Virgil R. Medimond, Eds.          [ Links ]

34. Jathar VS, Hirwe R, Desai S, Satoskar RS. Seminal fructose, citric acid and phosphatase levels and their relation to the sperm count in man. Indian J Physiol Pharmacol 1977; 21(3):186-190.          [ Links ]

35. Guérin J, Ali H, Rollet J, Souchier C, Czyba J. Alpha-glucosidase as a specific epididymal enzyme marker. Its validity for the etiologic diagnosis of azoospermia. J Androl 1986; 7(3): 156-162.          [ Links ]

36. Fourie M, du Toit D, Bornman MS, Wolmarans L, du Plessis D. Epididymal markers in an andrology clinic. Arch Androl. 1993; 31(3):209-215.          [ Links ]

37. Alexander M, Cole E, Sørensen A, Martellini Giwercman A, Mörgelin M, Anneli M, Malm J, Birgitta J. The major bactericidal activity of human seminal plasma is zinc-dependent and derived from fragmentation of the semenogelins. J Immunol 2008; 181:3413-3421.          [ Links ]

38. Jorgensen J, Ferraro M. Antimicrobial susceptibility testing: a review of general principles and contemporary practices. Clin Infect Dis 2009; 49(11):1749-1755.          [ Links ]

39. Muñoz M, Witkin S. Autoimmunity to spermatozoa, asymptomatic Chlamydia trachomatis genital tract infection and gamma delta T lymphocytes in seminal fluid from the male partners of couples with unexplained infertility. Hum Reprod. 1995; 10(5):1070-1074.          [ Links ]

40. Maeda S, Deguchi T, Ishiko H, Matsumoto T, Naito S, Kumon H, Tsukamoto T, Onodera S, Kamidono S. Detection of Mycoplasma genitalium, Mycoplasma 342 hominis, Ureaplasma parvum (biovar 1) and Ureaplasma urealyticum (biovar 2) in 343 patients with non-gonococcal urethritis using polymerase chain reaction-microtiter 344 plate hybridization. Int J Urol. 2004; 11(9): 750-754.          [ Links ]

41. Al-Sweih N, Al Fadli A, Omu A, Rotimi V. Prevalence of Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum Infections and seminal quality in infertile and fertile men in Kuwait. J Androl. Nov. 3 2011. [Epub ahead of print].          [ Links ]

42. Comhaire FH. Concentration of peflofloxacine in split ejaculates of patients with chronic male accessory glands infection. J Urol 1987; 138:828-830.          [ Links ]

43. Jameson, M. Clinical aspects of infections associated with male infertility: a review. J R Soc Med. 1981; 74:371-373.          [ Links ]

44. Nickel JC, Costerton JW. Bacterial localization in antibiotic-refractory chronic bacterial prostatitis. Prostate. 1993; 23(2):107-114.          [ Links ]

45. Jaiyeoba O, Lazenby G, Soper DE. Recommendations and rationale for the treatment of pelvic inflammatory disease. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9(1):61-70.          [ Links ]

46. Schlossberg D. Clinical approach to antibiotic failure. Med Clin North Am. 2006; 90(6):1265-1277.        [ Links ] ]]> 1 1999 5 393-398 2 2005 20 1 1 221-225 3 2009 41 3 3 150-156 4 1995 1 1 1 31-41 5 1999 14 2025-2030 6 2000 15 12 12 2536-2544 7 1989 10 1 1 50-53 8 2004 27 2 2 94-100 9 2007 78 3 3 230-234 10 1981 (13) 3, 212-214 11 1991 12 5 5 331-334 12 1998 13 3 3 591-595 13 1990 13 5 5 329-336 14 2007 8 7 7 129 15 1981 36 1 1 88-91 16 2003 18 4 4 145-817 17 1992 3 399-427 18 2009 35 3 3 299-308; discussion 308-309 19 2009 20 6 6 387-390 20 1998 4 6 6 891-903 21 2002 34 3 3 155-261 22 1997 12 7 7 1464-1475 23 1999 12 143-152 24 2007 30 2 2 99-107 25 1990 9 2 2 117-125 26 1996 11 12 12 2789-2792 27 1984 41 2 2 304-308 28 2008 14 6 6 507-512 29 2011 39 1 1 33-40 30 2da 31 World Health Organization 2010 5th 32 2010 2010 409640 33 2009 187-190 34 1977 21 3 3 186-190 35 1986 7 3 3 156-162 36 1993 31 3 3 209-215 37 2008 181 3413-3421 38 2009 49 11 11 1749-1755 39 1995 10 5 5 1070-1074 40 2004 11 9 9 750-754 41 2011 3 42 1987 138 828-830 43 1981 74 371-373 44 1993 23 2 2 107-114 45 2011 9 1 1 61-70 46 2006 90 6 6 1265-1277