1. Clínica de Memoria y Trastornos Cognoscitivos. Servicio de Neurología del Centro Médico Docente La Trinidad.

Palabras Clave: Demencia, Alzheimer, Trastornos cognitivos, Dolor, Gabapentin.

To demonstrate that like-pain behaviour in demented patient is a cognitive disorder following dysfunction in cerebral mechanisms of pain regulation and therefore treatable with a neuromodulator. Background: although various syndromes of cerebral processing of information about pain following to brain lesions in specific areas has been described, studies in demented patients has just been focused on both tolerance and threshold. However, there are several like-pain behaviors in some demented patients, specially in late stages that have not been reported previously. Methods: A transversal descriptive study of a clinical series is shown. 14 out of 27 patients from a geriatric center which fulfilled both DSM-IV and NINCDS-ADRDA dementia criteria and 6 out of these 14 which showed like-pain behaviours, without any noxious stimulus and one caregiver in charge of all these patients. A Facial Pain Scale (FPS) was asked to both patient and caregiver before and after treatment with Gabapentin. Results: scores in FPS showed various perceptive patterns for pain and fell down in patients treated with Gabapentin. Conclusion: Like-pain behaviours in demented patients fitted into a cognitive pattern and Gabapentin was effective in release them.

Key Words: Dementia, Alzheimer, Cognitive disorder, Pain, Gabapentin.

El dolor, según la International Association for the Study of Pain (IASP), es «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión»(1). Es el síntoma más frecuente de enfermedad. Casi todas las enfermedades muestran el dolor como síntoma en alguna de sus etapas.

Una gran proporción de las neuronas nociceptivas medulares envían sus axones a centros supraespinales, bulbares y talámicos. La mayor parte de la información nociceptiva se transmite por vías cruzadas ascendentes, tradicionalmente se consideran los fascículos espino-talámico, espino-reticular y espino-mesencefálico; pero la mayoría de las vías espinales ascendentes contienen axones de neuronas nociceptivas. La integración de los componentes sensoriales, discriminativos y afectivos del dolor requieren de la participación del tálamo, los núcleos diencefálicos subtalámicos y la corteza cerebral(2). El componente discriminativo-sensorial está mediado fundamentalmente por el complejo ventrobasal del tálamo y por la corteza somatosensorial. El componente afectivo está mediado por los núcleos talámicos mediales y zonas corticales multimodales, especialmente la corteza supraorbitaria de las regiones prefrontales(3,4,5).

Las alteraciones del procesamiento de la información nociceptiva han sido asociadas a lesiones cerebrales en áreas específicas. Sin embargo, en la literatura revisada, no hemos encontrado referencias a lesiones difusas, como es el caso de las demencias. Los estudios realizados en este tipo de pacientes han sido enfocados en el umbral y la tolerancia al dolor(6,7), pero no a los aspectos cognitivos de éste. En nuestra práctica clínica, observamos 32 pacientes con demencias de diversas etiologías, quienes mostraban conductas que habitualmente son asociadas a estimulación nociceptiva. Estos pacientes presentaban las siguientes características, ya sea en forma aislada o en combinación: Manifestación verbal de dolor sin localización anatómica; dolor con localización anatómica, más frecuentemente en extremidades, sin asociación a una noxa; dolor intenso como respuesta a estímulos habitualmente no dolorosos; entre éstos, un grupo de pacientes mostraba manifestaciones conductuales de gran intensidad, negando inmediatamente sentir algún dolor. 15 de estos pacientes fueron tratados con Gabapentin, en dosis de 300 a 900 mg diarios y los resultados fueron evaluados mediante la impresión sujetiva de cambio, tanto por los cuidadores como por los médicos tratantes. Todos los sujetos presentaron mejoría.

El presente trabajo es un estudio descriptivo transversal, cuyo objetivo es demostrar que las conductas similares a dolor en pacientes con demencia corresponden a un trastorno cognitivo como consecuencia de una disfunción en los mecanismos cerebrales de la regulación del dolor y que pueden ser tratadas con Gabapentin.

El estudio se llevó a cabo en un centro geriátrico de Caracas (Venezuela) con una población de 27 residentes ancianos. 14 de estos sujetos llenaron los criterios para el diagnóstico de demencia(21,22) y, finalmente, 6 fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión propuestos. Los pacientes fueron evaluados mediante un examen médico general y neurológico. Se realizaron: una prueba breve del estado mental: "Minimental State Examination" (MMSE)(23); una escala funcional: "Blessed Dementia Rating Scale" (BDRS)(24); una escala de severidad de la demencia: "Global Dementia Scale" (GDS)(25); una escala analógica de severidad de los síntomas y/o signos medidos como percepción de dolor: "Facial Pain Scale" (FPS), aplicada en situación pretratamiento y a las 48 horas de tratamiento con 300 mg/día de Gabapentin, al Cuidador (FPSC) y a los Pacientes capaces de colaborar (FPSP).

Fueron incluidos los sujetos que llenaron los criterios de demencia establecidos en el DSM-IV y NINCDS-ADRDA; puntaje menor o igual a 21 puntos en el MMSE; con manifestaciones conductuales o verbales de dolor, con o sin localización anatómica, sin una causa médica o traumática demostrable, con duración de al menos 30 días para el momento del examen. Para ser incluidos en este estudio los familiares debieron firmar un consentimiento.

Pacientes con alteraciones cognitivas asociadas a otras enfermedades mentales, tales como: retardo mental, epilepsia o esquizofrenia; pacientes con polineuropatías de cualquier etiología; pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus; traumatismos o lesiones locales asociadas temporal y/o topográficamente a los síntomas o conductas similares a dolor; sospecha de delirium; pacientes con medicamentos que mostraran alguna asociación temporal con las conductas evaluadas.

Caso 2: mujer de 87 años. Demencia Mixta (DM): Demencia Tipo Alzheimer (DTA) + DV. Facies de dolor, sin localización anatómica.

Caso 3: mujer de 80 años. DTA. Facies de dolor, localiza el dolor en la cabeza, piernas y brazos; adicionalmente, quejas de frío excesivo aún vistiendo ropa abrigada.

Caso 4: mujer de 86 años. DTA. Facies de dolor, grita en las tardes casi diariamente, no localiza.

Caso 5: mujer de 68 años. DV. Facies de dolor, en ocasiones llora, algunas veces localiza el dolor en las piernas.

Caso 6: mujer de 89 años. DTA. Facies de dolor permanente. Quejidos frecuentes, sin localización anatómica

El tratamiento con Gabapentin sólo fue autorizado para 3 pacientes. Los resultados se muestran en la tabla 2. La cuidadora reportó somnolencia diurna en dos pacientes y erupción cutánea en uno.

Dx: Diagnóstico.

MMSE: Minimental Status Examination.

BDRS: Blessed Dementia Rating Scale.

FPSP: Facial Pain Scale, valor aportado por el Paciente.

FPSC: Facial Pain Scale, valor aportado por el Cuidador.

NA: Tratamiento no autorizado por familiares.

(1): Condiciones iniciales.

(2): Después del tratamiento con Gabapentin.

El dolor puede ser modulado a nivel periférico, medular o cerebral, gracias a la participación de complejos mecanismos neuronales, que pueden facilitar o inhibir su transmisión(5,26). Las estructuras supraespinales que han sido relacionadas a la modulación del dolor son: la sustancia gris periacueductal (SGPA), el bulbo rostral ventromedial (VRVM), el tegmento pontino dorsolateral y las láminas superficiales del asta dorsal. Los aspectos afectivos del dolor son, al menos en parte, modulados por las vías espinoreticulares, que también conducen el dolor difuso de los tejidos profundos; haciendo conexiones difusas a través del tallo cerebral y tálamo, hasta llegar al sistema límbico y lóbulos frontales(4).

La participación de estas últimas estructuras refuerza nuestro planteamiento de hacer un abordaje del dolor desde un punto de vista cognitivo, ya que ellas son puntos críticos para la traslación activa, repetición, almacenamiento y evocación, involucrando aspectos de la experiencia que requieren pensamiento y memoria(27). Aunque el dolor en pacientes con demencia ha sido estudiado por varios autores, las investigaciones han estado enfocadas en el umbral y tolerancia(6,7), mientras que las alteraciones en el procesamiento cognitivo de la información dolorosa sólo han sido reportada para lesiones focales(28,29). En el presente trabajo se describen estos fenómenos cognitivos para la información nociceptiva en pacientes con lesiones difusas, lo cual no ha sido reportado en la literatura consultada. La presencia de conductas similares a dolor sin que haya percepción del mismo (caso 2), o que la propia percepción de daño del paciente sea superior a lo evidenciado por el cuidador (casos 1 y 3) son consistentes con la noción de doble disociación de las conductas similares a dolor, como función cognitiva, cuya alteración hemos denominado síndrome cognitivo doloroso. Las desconexiones progresivas entre diferentes sistemas funcionales cerebrales y la reorganización de los mapas sensitivos y motores pueden ser la fuente de estos hallazgos, como ha sido descrito en trastornos cognitivos por lesiones específicas(30,31).

Aunque el tratamiento con Gabapentin fue posible sólo en tres pacientes, fue efectivo en todos ellos. Por lo tanto, ésta puede ser una manera racional de tratamiento para aquellos pacientes con demencia que muestran esta forma específica de agitación, mejorando la calidad de vida, tanto de ellos como la de los familiares y cuidadores. Una posible explicación para la efectividad del tratamiento con Gabapentin es su efecto en hipocampo y sistema mesolímbico(32).

Serán necesarios otros estudios controlados, con muestras más grandes, para demostrar la efectividad del Gabapentin en el tratamiento de este tipo de trastorno, así como también el estudio con neuroimágenes, convencionales y funcionales, para determinar las áreas funcionales críticas para tales manifestaciones.