Anormalidades Electroencefalográficas y Trastornos de Ansiedad: Posible Relación Etiológica
J Campos1.
RESUMEN
Existe información sobre una posible asociación de los trastornos de ansiedad con anormalidades electro-encefalográficas, muchas de ellas epileptiformes. El objetivo de este trabajo es revisar la presencia de anormalidades en los electroencefalogramas (EEG) de un grupo de 35 pacientes no epilépticos con trastornos de ansiedad y evaluar las implicaciones en el tratamiento en aquellos casos en que se demuestra su existencia. A todos los pacientes se les realizó EEG y se indicó nuevos esquemas de tratamiento durante seis meses. Resultados: 60% de EEG anormales, 81% de ellos focal temporal. Existió una relación significativa entre mala respuesta al tratamiento y la existencia de anormalidades en el EEG. La respuesta al tratamiento dependió de la asociación del EEG anormal y la administración de anticonvulsivantes. Se plantea la posibilidad de que las anormalidades eléctricas cerebrales, en algunos grupos de pacientes, son la causa de los trastornos de ansiedad.
Palabras Clave: EEG, Trastornos de ansiedad, Anticonvulsivantes.
ABSTRACT
There are evidences about a possible association between anxiety disorders and electroencephalographic abnormalities, many of them epileptiforms. The objective of this study was to investigate the presence of abnormalities in the electroencephalograms (EEG) of a group of 35 non-epileptic patients with anxiety disorders and to evaluate the implications in the treatment of those cases with abnormal EEG. EEG was carried out to all of them and a new treatment was indicated during 6 months. Results: 60% of patients had abnormal EEG, 81% of them were focal-temporal. A significant association between the therapeutic response, the abnormal EEG and the treatment with anticonvulsive drugs was observed. The above results point to the possibility that the electric abnormalities, in some groups of patients, are the cause of the anxiety disorders.
]]> Key Words: Anticonvulsant, Anxiety disorders, EEG.INTRODUCCION
En general, se calcula que los psiquiatras refieren más del 60% de sus pacientes para la realización de un EEG, con la expectativa de obtener información paraclínica útil para el diagnóstico y el tratamiento(1).
No hay acuerdo en torno al significado o correlación clínica de las anormalidades electroencefalográficas. Hay trabajos que plantean la comorbilidad o papel etiológico de dichas irregularidades, las cuales serían interpretadas como expresión de un factor orgánico vinculado a la clínica de los distintos trastornos pero esto no es sustentado por la mayoría de los trabajos. Mientras se avanza en ese sentido, se confirma la utilidad de los datos electroencefalográficos como herramienta para el diagnóstico, la identificación de subtipos o subgrupos de pacientes dentro de los diferentes trastornos y como instrumento de predicción de la respuesta terapéutica(2). Se encuentran altas tasas de anormalidades electro-encefalográficas siendo las mas frecuentes, electro-encefalogramas lentos difusos generalizados y enlentecimientos intermitentes anormales(3).
Se describe hasta un 67% de las anormalidades electroencefalográficas en pacientes psiquiátricos en general(4).
En muchos casos surge la posibilidad de que las anormalidades electroencefalográficas expresen la alteración de la actividad de pequeños circuitos o alteraciones de la electrogénesis que no tienen la suficiente intensidad para provocar síntomas neurológicos o convulsivos pero pueden ser la causa de síntomas psiquiátricos(5,6,7).
En estudios con diferentes grupos de pacientes psiquiátricos se ha encontrado una relación entre anormalidades electroencefalográficas inespecíficas y una serie de síntomas aislados. Los más frecuentes fueron: disforia, irritabilidad, crisis de ansiedad, reacciones depresivas, dificultades en las relaciones interpersonales y múltiples síntomas vegetativos o autonómicos(8,9). En muchos de esos pacientes los síntomas desaparecieron con el tratamiento de anticonvulsivantes.
Hay evidencias sobre una relación etiológica entre actividad paroxística y epileptiforme con los trastornos de ansiedad(3,10). Son varios los trabajos que sugieren la asociación de los trastornos de ansiedad en general con anormalidades electroencefalográficas inespecíficas(11,12,13).
Algunos resultados sugieren incluso que diferentes anormalidades electroencefalográficas en región temporal pueden establecer la identificación de subgrupos de pacientes con Trastorno de Pánico(14,15).
Estas conclusiones se ven reforzadas por algunas evidencias de que trastornos de ansiedad asociados con anormalidades en el EEG, tienen una respuesta positiva al tratamiento con Carbamazepina(16).
]]> El objetivo de este trabajo es revisar la presencia de anormalidades electroencefalográficas en un grupo de pacientes no epilépticos con Trastornos de Ansiedad y evaluar las implicaciones en el tratamiento en aquellos casos en que se demuestra su existencia.Población y método
Se presentan los resultados de 35 pacientes con diagnósticos de Trastornos de Ansiedad, que formaron parte de un trabajo que se realizó con un grupo de 143 pacientes psiquiátricos no epilépticos y en el cual se incluyeron los pacientes mayores de 16 años, que sin importar sexo o diagnóstico psiquiátrico cumplieran con los siguientes criterios:
• Pacientes que persistían con síntomas psiquiátricos a pesar de estar recibiendo tratamiento adecuado al diagnóstico respectivo.
• Pacientes que reportaron en su historia antecedentes perinatales que son asociados a posibles secuelas orgánicas o con antecedentes de convulsiones febriles en la infancia.
• Pacientes con antecedentes de conducta que pueden ser interpretados como expresión de una disfunción orgánica (impulsividad, conducta explosiva y agresiva, irritabilidad, conducta Disocial o Disruptiva en la infancia o adolescencia) que no tenía relación con el motivo de consulta.
Para el estudio se excluyeron aquellos pacientes que tenían diagnóstico de cualquier tipo de epilepsia o trastornos neurológicos.
Los diagnósticos se realizaron según los Criterios Diagnósticos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales de la OMS (CIE-10)(17). Los informes electroencefalográficos se obtuvieron de varios neurólogos independientes y los registros de EEG se realizaron con los electrodos colocados en todas las derivaciones del sistema internacional 10-20.
Los electroencefalogramas (EEGs) fueron clasificados como:
• Difusos (irritativo, lento difuso)
]]> • Focales (irritativo ondas puntas, ondas lentas angulares)• Paroxísticos difuso
La respuesta al tratamiento indicado posterior al informe electroencefalográfico fue considerada como positiva cuando los pacientes reportaban ausencia de síntomas durante seis meses de tratamiento. Si la remisión de los síntomas era parcial se consideró como respuesta negativa.
Para procesar los datos se utilizó la "t" de Student, Chi cuadrada (X2), Prueba exacta de Fisher, Coeficiente de Contingencia y la Prueba de McNemar para significado de los cambios. Como nivel de significación estadística se tomó una probabilidad igual o menor a 0,05.
RESULTADOS
El grupo de estudio estuvo constituido por 35 pacientes con edades entre 17 y 48 años, con una media de 27.86±8.31 años. 11 varones (31.4%) y 24 mujeres (68.6%), (Tabla 1).
El 28.6% de los pacientes tenía diagnostico de Trastorno mixto ansioso-depresivo, 25.7% era Trastorno obsesivo-compulsivo, 22.9% Trastorno de adaptación, 14.3% Trastorno de pánico y 8.6% Trastorno disociativo, (Tabla 2).
El 60% de los pacientes presentó anormalidades en los EEGs; no existiendo diferencias significativas por edad ni sexo. El grupo con Trastorno obsesivo-compulsivo resultó con el más alto porcentaje de anormalidades, (Tabla 2).
De manera estadísticamente significativa (Coeficiente de Contigencia = .70, p< .002), el 81% de los EEGs anormales resultaron focales, la gran mayoría de ellos con localización temporal, y 19% generalizados (9.5% lento difusos y 9.5% paroxísticos difuso), (Tabla 3). Predominaron los EEGs anormales focales izquierdos con un 60% del total de EEG anormales.
Para el momento de realizar el EEG, el 54.3% (n=19) había recibido tratamiento previo o estaba recibiendo tratamiento para el momento de la primera consulta y el 45.7% de los pacientes no había recibido tratamiento previo o asistía por primera vez a consulta. No hubo diferencia estadísticamente significativa en los resultados de los EEGs entre estos dos grupos.
]]> En el grupo que había recibido tratamiento anterior (n=19), el 47.4% de los pacientes había recibido tratamiento con combinación de varios fármacos, 26.3% antidepresivos, 15.8% benzodiacepinas, 5.3% anticonvulsivantes y 5.3% psicoterapia. En el 52.6% de los casos la respuesta terapéutica se consideró como parcial porque persistían con síntomas o recaídas y 47.4% no había mostrado ningún grado de respuesta. El 88.9% de los pacientes que no habían obtenido ninguna respuesta tenían EEGs anormales. Esta diferencia es estadísticamente significativa (Prueba exacta de Fisher, p< 0.04) y establece una fuerte asociación entre EEGs anormales y la ausencia de respuesta al tratamiento previo, (Tabla 4).Después de realizado el EEG, el 37.1% de los pacientes recibió tratamiento único con anticonvulsivantes, el 28.6% recibió anticonvulsivantes en combinación con otros medicamentos y el 34.3% recibió tratamiento único con otros tratamientos (antidepresivos, benzodiazepinas, psicoterapia), (Tabla 5).
Hay una asociación significativa entre tratamiento con anticonvulsivantes y EEG anormal (Coeficiente de Contingencia = 0.66, p < .0001).
De los pacientes que habían recibido tratamiento previo, el 47,4% se cambió para monoterapia con anticonvulsivantes, al 26,3% se agregó anticonvulsivantes en combinación con otro tipo de medicación y 26,3% recibió otra medicación.
Después de seis meses de tratamiento, se registró como "respuesta positiva" cuando el paciente afirmaba estar asintomático. Cualquier otra alternativa, la respuesta al tratamiento se consideró como "respuesta negativa".
El 34.3% los pacientes abandonaron la consulta o no cumplían con el lapso de seis meses a pesar de tener buena respuesta al tratamiento. Del grupo que continuó con el tratamiento por seis meses (n= 23), el 65.2% resultó con respuesta positiva (asintomático), existiendo una relación estadísticamente significativa de la respuesta positiva con anormalidad electroencefalográfica (Prueba exacta de Fisher = p< .006), (Tabla 6).
En el grupo de los pacientes con tratamiento anterior, el 66.7% mostró respuesta positiva con el nuevo tratamiento. En particular, de los pacientes que no habían mostrado "ninguna respuesta" al tratamiento anterior, el 83.3% estuvo asintomático con el cambio de tratamiento.Los pacientes tratados con anticonvulsivantes respondieron mejor mientras que los pacientes tratados con otros medicamentos respondieron menos. Esta diferencia es significativa (Coeficiente de Contingencia .53, p<0.01) estableciendo una fuerte asociación entre el tratamiento con anticonvulsivantes y la ausencia de síntomas, (Tabla 7).
Los resultados señalan que la respuesta terapéutica positiva depende significativamente de la asociación de los dos factores: anormalidades electroencefalográficas y el tratamiento con anticonvulsivantes (Coeficiente de Contingencia .57, p< .02), (Tabla 8).
Los resultados muestran las siguientes relaciones:
• Ausencia de respuesta a los tratamientos previos está asociada con el mayor porcentaje de anormalidades electroencefalográficas.
]]> • Significativa asociación en este grupo entre los trastornos de ansiedad y anormalidades focales temporales.• La selección del tratamiento estuvo asociada a los resultados del EEG.
• Los pacientes con pobre respuesta a los tratamientos anteriores, respondieron considerablemente mejor cuando se les indicó tratamiento con anticonvulsivantes o se agregó anticonvulsivantes a su tratamiento inicial.
• La asociación de un EEG anormal con tratamiento anticonvulsivante aparece como el factor determinante de la respuesta terapéutica positiva.
Tabla 1: Pacientes según sexo y resultados del EEG
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| Sexo | ]]> | |
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| Varón | Hembra | Total |
| Resultados EEG | Normal | 6 42,9% | ]]>
8 57,1% | 14 40,0% |
| Anormal | 5 23,8% | 16 76,2% | 21 ]]> 60,0% | |
| Total | 11 31,4% | 24 68,6% | 35 100,0% | |
Tabla 2 :Pacientes según los diagnósticos de la CIE-10 y resultados del EEG
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| Resultados del EEG |
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| Normal | Anormal | ]]> Total |
| Diagnósticos de la CIE-10 | Trastorno de pánico | 2 40,0% | 3 60,0% | 5 14,3% |
| Trastorno mixto ansioso-depresivo | ]]>
4 40,0% | 6 60,0% | 10 28,6% | |
| Trastorno obsesivo-compulsivo | 1 11,1% | 8 ]]> 88,9% | 9 25,7% | |
| Trastorno de adaptación | 5 62,5% | 3 37,5% | 8 22,9% | |
| ]]> Trastorno disociativo | 2 66,7% | 1 33,3% | 3 8,6% | |
| Total | 14 ]]> 40,0% | 21 60,0% | 35 100,0% | |
Tabla 3: Pacientes según localización y tipo de anormalidad del EEG
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| ]]> Tipo de anormalidad EEG |
| ||
| Lento Difuso | Paroxístico Difuso | Focal | Total | ||
| ]]>
Localización de la anormalidad EEG | Frontal | 1 100,0% | 4,8% | ||
| Temporal | ]]> | 15 100,0% | 15 71,4% | ||
| Parieto-occipital | 1 100,0% | ]]>
1 4,8% | |||
| Generalizado | 2 50,0% | 2 50,0% | 4 19,0% | ||
| ]]> | Total | 2 9,5% | 2 9,5% | 17 81,0% | 21 100,0% |
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| Respuesta al tratamiento previo |
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| Parcial | ]]> Ninguna | Total |
| Resultados del EEG | Normal | 6 60,0% | 1 11,1% | 7 36,8% |
| ]]> Anormal | 4 40,0% | 8 88,9% | 12 63,2% | |
| Total | 10 ]]> 52,6% | 9 47,4% | 19 100,0% | |
Tabla 5: Pacientes según los resultados del EEG y tratamiento recibido posterior al EEG
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| ]]> Tratamiento post-EEG |
| ||
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| Solo Anticonvulsivantes | Combinación | Otros | Total |
| Resultados del EEG | Normal | ]]>
1 7,7% | 1 10,0% | 12 100,0% | 14 40,0% |
| Anormal | 12 ]]> 92,3% | 9 90,0% | 21 60,0% | ||
| Total | 13 37,1% | ]]>
10 28,6% | 12 34,3% | 35 100% | |
Tabla 6: Pacientes según resultados del EEG y respuesta al tratamiento post-EEG
| ]]> | Respuesta al tratamiento post-EEG | |||
| Respuesta Positiva | Respuesta Negativa | Total | ||
| Resultados del EEG | Normal | ]]>
2 13,3% | 6 75,0% | 8 34,8% |
| Anormal | 13 86,7% | 2 ]]> 25,0% | 15 65,2% | |
| Total | 15 65,2% | 8 34,8% | 23 ]]> 100,0% | |
Tabla 7: Pacientes según tratamiento post-EEG y su respuesta terapéutica
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| Respuesta al tratamiento post-EG |
| |
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| ]]> | Respuesta Positiva | Respuesta Negativa | Total |
| Tratamiento post-EEG | Solo Anticonvulsivantes | 9 90,0% | 1 ]]> 10,0% | 10 43,5% |
| Combinación | 5 71,4% | 2 28,6% | 7 30,4% | |
| ]]> Otros | 1 16,7% | 5 83,3% | 6 26,1% | |
| Total | 15 ]]> 65,2% | 8 34,8% | 23 100,0% | |
Tabla 8: Comparación de los resultados del EEG y tratamiento recibido, según la respuesta terapéutica
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| ]]> | Resultados del EEG |
| |
| Respuesta al Tratamiento Post-EEG |
|
| Normal | Anormal | Total |
| Negativa | ]]>
Tratamiento recibido post-EEG | Solo anticonvulsivantes | 1 100,0% | 1 12,5% | |
| Combinación | 1 ]]> 50,0% | 1 50,0% | 2 25,0% | ||
| Otros | 5 100,0% | 5 ]]> 62,5% | |||
| Total | 6 75,0% | 2 25,0% | 8 100,0% | ||
| Positiva | ]]>
Tratamiento recibido post-EEG | Solo anticonvulsivantes | 1 11,1% | 8 88,9% | 9 60,0% |
| ]]> Combinación | 5 100,0% | 5 100,0% 33,3% | |||
| Otros | 1 ]]> 100,0% | 1 100,0% 6,7% | |||
| Total | 2 13,3% | 13 ]]> 86,7% | 15 100,0% | ||
DISCUSION
Los resultados muestran que existe un elevado porcentaje de anormalidades electroencefalográficas asociadas a los trastornos de ansiedad, independientemente del sexo y de la edad. Estas cifras se corresponden con las señaladas por otros trabajos.
No se puede establecer con certeza la relación existente entre las anormalidades del EEG y las manifestaciones ansiosas. Sin embargo, llama la atención que los EEG anormales del 81% de los pacientes de la muestra, en su mayoría focal y de localización temporal. Esta localización de las anormalidades eléctricas tiene una relación clara con síntomas ansiosos y más aún con ataques de pánico. Los resultados obtenidos con los diferentes grupos de pacientes coinciden con la información aportada por otros autores.
Hay evidencias de que las anormalidades electro-encefalográficas mas frecuentemente asociadas a síntomas ansiosos involucran las zonas temporales(18,19,20).
El Ataque de Pánico, en el cual muchos episodios tienen características paroxísticas, es la condición que más se vincula a las irregularidades eléctricas. En muchos casos se ha podido demostrar la relación de algunos episodios con brotes de actividad epileptiforme(23,10,24,1,25).
En este sentido, tiene relevancia el trabajo de Jabourian y colaboradores (1992)(21) quienes estudiaron 150 pacientes no epilépticos con diagnóstico de Ataque de Pánico y encontraron 63% de EEG anormales epileptiformes con 17% dudosos y solo 20% resultaron normales.
De esta forma, las actividades eléctricas anormales registradas en subgrupos de pacientes podrían ser la causa de los trastornos de ansiedad o explicar la evolución tórpida y pobre respuesta al tratamiento tradicional(21,10,22).
]]> Estos resultados nos aproximan al concepto de "Corteza Epiléptica", propuesto por Duffy en 1985, el cual describe la existencia de una epilepsia subclínica subyacente en muchos pacientes depresivos, puesta en evidencia por la existencia de un área cortical irritable en los EEGs de esos pacientes(26).La existencia de un área de corteza cerebral irritable podría explicar la presencia de síntomas ansiosos en pacientes con trastornos no atribuidos a abuso de sustancias psicoactivas, trastorno mental orgánico ni asociados con epilepsia. Esto permitiría identificar subgrupos dentro de los diagnósticos psiquiátricos cuya etiología sería una disfunción eléctrica, lo que deriva en implicaciones terapéuticas y evolutivas.
CONCLUSIONES
La respuesta parcial o ausencia de respuesta a un tratamiento considerado adecuado al diagnóstico así como la presencia en la historia clínica de antecedentes de convulsión febril en la infancia, de conducta impulsiva y explosiva; pueden ser indicadores de la existencia de anormalidades electroencefalográficas y justifican la realización del EEG como estudio de rutina en aquellos casos de pacientes considerados refractarios al tratamiento.
La presencia de un EEG con anormalidades aunque no exista clínica neurológica o síntomas epilépticos presentes o pasados, sería un criterio para la selección de tratamiento con medicación anticonvulsivante. Los resultados muestran una relación muy estrecha entre el tratamiento con anticon-vulsivantes y la remisión total de la sintomatología en muchos casos, mas aún la mayoría de los pacientes con mala respuesta al tratamiento anterior respondieron satisfactoriamente al tratamiento con anticonvulsivantes.
Todos estos resultados nos llevan a concluir que la presencia de anormalidades electroencefalográficas (aun cuando sean sutiles) puede ser un factor etiológico en sub-grupos de pacientes con trastornos de ansiedad.
Los resultados de este trabajo apoyan el criterio de otros autores que plantean la existencia de subgrupos dentro de los distintos diagnósticos psiquiátricos en los cuales el EEG serviría para identificarlos y nos permite orientar el tratamiento para mejorar el pronóstico de los mismos.
Se necesitan más evidencias que consoliden o refuercen estas conclusiones.
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