0,05) en el aumento de endoscopias, pero no de bandas. Las complicaciones fueron dolor (49%), hemorragia (10,9%) y fiebre (7,2%).]]>
0,05) in the endoscopy increase, but not of bands. The complications were pain (49%), hemorrhages (10,9%) and fever (7,2%).]]>
Ligaduras de Várices Esofágicas. Alcance del Procedimiento
P Salazar1, JC González1 y C Louis1.
RESUMEN
El estudio realizado fue para evaluar el control de la hemorragia digestiva superior a través de la erradicación de las varices esofágicas, se incluyeron 58 pacientes con finalización del estudio en 55 casos, a los cuales se les realizó endoscopia digestiva superior con presencia de várices esofágicas sin sangrado activo y con estigma de sangrado reciente, siendo agrupados por la clasificación de Bhargava y según la clase de Child Pugh, grado de las várices, números de cordones además de ver las complicaciones presentes. La mayor cantidad de pacientes según el Chilh Pugh, grado de las varices y números de cordones, se agruparon entre 1 y 3 endoscopias. Ni la clase de Child Pugh, ni el grado de las várices aumento la cantidad de endoscopias o bandas por pacientes (P < 0,05), en cuanto a los grupos con 3 y 4 cordones si hubo significación estadísticas (P>0,05) en el aumento de endoscopias, pero no de bandas.
Las complicaciones fueron dolor (49%), hemorragia (10,9%) y fiebre (7,2%).
Palabras Clave: Varices esofágicas, Ligadura endoscópica, Hemorragia variceal.
ABSTRACT
]]> The carried out study was to evaluate the control of upper gastrointestinal hemorrhage through the esophageal varices eradication, 55 of 58 included patients finishes the study, to which were carried out endoscopic digestive superior with presence of esophageal varices without bleeding and with stigma of bleed recent, being contained by the classification of Bhargava and according to the class of Child Pugh, degree of the varices, numbers of cords besides seeing the present complications. The biggest quantity of patient according to the Chilh Pugh, degree of the varices and numbers of cords, they grouped between 1 and 3 endoscopy. Neither the class of Child Pugh, neither the degree of the varices increase the quantity of endoscopy or bands for patient (P <0,05), as for the groups with 3 and 4 cords if there was significance statistics (P>0,05) in the endoscopy increase, but not of bands.The complications were pain (49%), hemorrhages (10,9%) and fever (7,2%).
Key Words: Esophageal varices, Endoscopic variceal ligation, Esophageal variceal bleeding.
POBLACIÓN MATERIALES Y MÉTODOS
Se incluyeron todos los pacientes que consultaron y se ingresaron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas desde febrero hasta diciembre de 1999 bajo el consentimiento del paciente y/o sus familiares se les realizó:
Historia clínica
Para determinar que existen síntomas al interrogatorio o signos al examen médico que evidencien la presencia de várices esofágicas con hemorragia digestiva superior, además de evaluar la función hepática, se utilizó el sistema de gradación para cirrosis Child Pugh los pacientes sin daño hepático se incluyeron como clase Child Pugh A.
Ecosonograma abdominal
Es un método complementario en el estudio de pacientes con várices esofágicas y ayuda en la búsqueda de la causa de hipertensión portal. Se utilizó equipo de Ecosonografía marca Siemmens con Traductor sectorial de 3,5 mHz.
Endoscopia digestiva superior
]]> Se utilizó vídeo gastroscopio fujinon EG7FP2 y EPX305 EVE con procesador EPX302 A además de equipo de ligadura endoscópica Multi- Band Ligator Wilson-Cook de 6 bandas. Se realizó el examen endoscópico el cual fue completo, evaluando esófago, estómago y duodeno(1), se comprobó en el 100% la presencia de várices esofágicas con signos de sangrado reciente no activo con ausencia de lesiones gástricas o duodenales que explicaran el cuadro de hemorragia digestiva superior.Las várices esofágicas fueron clasificadas según Bhargava(2).
Grado I: Cordones planos y pequeños, pero bien definidos que desaparecen con la insuflación.
Grado II: Várices con rango entre 2-4 mm de diámetros.
Grado III: Várices que confluyen con diámetro entre 4-6 mm de diámetro, pero que no ocluyen la luz.
Grado IV: Várices grandes (> 6mm) que ocluyen la luz.
La técnica de la ligadura de las várices esofágicas consisten en colocar un pequeño anillo o banda de goma elástica, mediante la visión endoscópica alrededor de la mucosa esofágica que contiene vasos venosos dilatados entre 5 y 7 cm del extremo distal del esófago(1,3,4,5).
Se realizó la endoscopia en forma semanal hasta disminución de las várices a grado I que impiden la ligadura o su completa remisión.
Laboratorio
Se realizaron determinaciones sanguíneas que nos ayudaron a evaluar tanto las condiciones hemodinámicas del paciente como la posible causa de la hipertensión portal (Hb, Hto, Leuc, Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, Bilirrubina total y fraccionada, glicemia, creatinina, aspartato y Alanino transferasas, Gamma glutamil transpectidasa, fosfatasas alcalina, Anticore hepatitis B y HCV.
]]> ANÁLISIS ESTADÍSTICOEs un trabajo prospectivo, donde se utilizó variables discretas del tipo ordinal y numeral, las cuales fueron resumidas y analizadas en medias y desviación estándar, se realizó análisis de varianza de una sola vía el cual nos permite analizar las diferentes medias y desviación estándar, se aplicó Chi cuadrado para ver si existían diferencias con otros estudios realizados por otros autores. Los resultados fueron presentados en tablas y gráficos de barras.
RESULTADOS
Se Incluyeron 58 pacientes con várices esofágicas con estigma de sangramiento reciente no mayor a 5 días del sangrado inicial, sin sangrado activo. 55 pacientes completaron el estudio (94,8%) y 3(5,2%) fracasaron. 38(69%) pacientes pertenecen al sexo masculino y 17(31%) al sexo femenino, la edad promedio fue de 50,74±12,43 años con rango entre 38 y 63 años.
La clase de Child Pugh fue: A:19/ B:21/ C:15. El grado de las várices fue: II:19/ III:34/ IV:2 y la cantidad de cordones fueron: 2 cordones:2/ 3 cordones:19/ 4 cordones: 30 y 5 cordones: 4 Pacientes.
48(87%) pacientes presentaron hipertensión portal por lesión hepática, de los cuales el 65% correspondía a etiología alcohólica.
En 6(11%) pacientes se observó la presencia de elevación de elevación blanca (White Nipple), uno de estos pacientes fracasó al tratamiento endoscópico (16,6%).
Se realizó un total de 139 procedimientos endoscopios, para una media de 2,5± 1,5 endoscopias/pacientes y se colocó un total de 444 bandas con media de 8,07± 5,53 bandas en un mismo paciente, se logró revertir totalmente las várices en 5(9%) pacientes y llevadas a grado I en 50(91%) pacientes.
La mayor cantidad de pacientes de acuerdo al Child Pugh se agrupó entre 1 y 3 endoscopias para la clase A, entre 2 y 3 endoscopias para la clase B y entre 1 y 2 endoscopias para la clase C. La media de bandas de acuerdo al Child Pugh fue: A: 7,78%, B: 6,85%, C: 10,13% bandas por procedimiento (Tabla 1).
En cuanto al grado de las várices el grupo con várices grado II se concentraron entre 1 y 2 endoscopias con 7 y 6 pacientes respectivamente, en las várices grado III el mayor grupo se concentro entre 2 y 3 endoscopias con 12 y 9 pacientes respectivamente, en el grupo con várices grado IV se encontraron en 3 y 5 endoscopias. La media de bandas de acuerdo al grado de las várices fue Grado II: 5,94/ Grado III: 8,88 y Grado IV: 10 bandas (Tabla 2).
]]> La cantidad de endoscopias necesarias de acuerdo al número de cordones varicosos tenemos que en el grupo con 2 cordones 1 paciente ameritó 1 endoscopia y el otro ameritó 2 endoscopias, en el grupo con 3 cordones el mayor grupo de pacientes se localizó en 1 endoscopia (9 pacientes), en el de 4 cordones se localizó entre 2 y 3 endoscopias (10 y 9 pacientes respectivamente) y el grupo con 5 cordones los cuatro pacientes ameritaron 2 endoscopias. La media de bandas fue de: 2 cordones:3,5/ 3 cordones: 6,1/ 4 cordones: 9,8/ 5 cordones: 6,75 bandas (Tabla 3).Tabla 1: Endoscopias y bandas de acuerdo a la clase Child Pugh
| Child Pugh | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ]]> 6 | TOTAL | Diferencia Estadística | Media Bandas | Diferencia Estadística |
| A | 8 | 3 | 5 | 2 | ]]> 0 | 1 | 19 | N.S | 7,78 | N.S |
| B | 3 | 10 | 7 | ]]> 0 | 1 | 0 | 21 | N.S | 6,85 | N.S |
| C | 3 | 5 | ]]> 2 | 0 | 2 | 3 | 15 | N.S | 10,13 | N.S |
| TOTAL | 14 | ]]> 18 | 14 | 2 | 3 | 4 | 55 |
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Tabla 2: Endoscopias y bandas de acuerdo al grado várices
]]>| Grado Várices | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | TOTAL | ]]> Diferencia Estadística | Media Bandas | Diferencia Estadística |
| II | 7 | 6 | 4 | 2 | 0 | 0 | ]]> 19 | N.S | 5,94 | N.S |
| III | 7 | 12 | 9 | 0 | 2 | ]]> 4 | 34 | N.S | 8,88 | N.S |
| IV | 0 | 0 | 1 | 0 | ]]> 1 | 0 | 2 | N.S | 10 | N.S |
| TOTAL | 14 | 18 | 14 | ]]> 2 | 3 | 4 | 55 |
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Tabla 3: Endoscopias y bandas de acuerdo al número de cordones
| ]]> Cordones | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | TOTAL | Diferencia Estadística | Media Bandas | ]]> Diferencia Estadística |
| 2 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | N.S | ]]> 5,94 | N.S |
| 3 | 9 | 3 | 5 | 2 | 0 | 0 | 19 | ]]> * | 8,88 | N.S |
| 4 | 4 | 10 | 9 | 0 | 3 | 4 | ]]> 30 | * |
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| 5 | 0 | 4 | 0 | 0 | 0 | ]]> 0 | 4 | N.S | 10 | N.S |
| TOTAL | 14 | 18 | 14 | 2 | ]]> 3 | 4 | 55 |
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*Significancia Estadística p> 0,05.
DISCUSIÓN
El sangrado de las várices esofágicas es la principal complicación de la hipertensión portal y es la principal causa de muerte en estos pacientes con esta afección(6).
En aquellos en los cuales la hemorragia continua, la mortalidad se encuentra entre 70% a 80%, cada episodio recurrente de hemorragia conlleva un riesgo alto de muerte, el riesgo de la hemorragia de repetición es de 60% a 70%(7,8,9,10).
]]> El fin del manejo de la terapia endoscópica de las várices esofágicas es asegurar la hemostasia por un episodio sangrante, eliminar las várices y realizar un seguimiento para detectar la recurrencia y poder tratarlos a tiempo(1,3,11,12).El club endoscópico del Norte de Italia para el estudio de las várices esofágicas, encontró que el 26,5% de los pacientes cirróticos con hipertensión portal y várices esofágicas sangraron a los 38 meses del período de estudio; el 66% presentó su primer sangrado el primer año de la inscripción y el 91% lo presentó a los dos años(13), al presentarse el aumento de las várices hay mayor probabilidad de presentar un primer sangrado o resangrado por lo que hace necesario procedimientos que de alguna manera controlen el riesgo de hemorragia por várices con un mínimo de complicaciones y esto llevó a la ligadura de várices esofágicas por endoscopia(1,3,14).
El control del sangramiento y desaparición de las várices esofágicas fue del 94,4% (erradicación total en 5(9,1%) pacientes y llevadas a grado I en 50(90,9%) pacientes), con 3 (5,1%) pacientes que fracasaron al tratamiento, Baroncini, Avgerino y Wong encontraron un éxito que superó el 90% en cuanto al control y erradicación de las várices esofágicas(1,15) (Tabla 4).
El análisis realizado por Sarín (88) en el cual existen varios grupos, la menor cantidad de sesiones endoscópicas es el estudio de Laine con 2,7±0,4 endoscopias y el de mayor cantidad fue el de Stiegmann con 5,0±2,0 endoscopias, por lo que la cantidad de endoscopias se encontró por debajo de la cantidad de endoscopias revisadas por este autor. En cuanto a la cantidad de bandas la media de nuestro trabajo fue de 8,07±5,53 siendo menor que la media encontrada en los trabajos de Umehara con 21±7,3 y de J de la Peña con 15±6(1,16), (Tabla 5).
Nosotros observamos que a medida que aumenta el Child Pugh aumenta la cantidad de sesiones endoscópicas, igual tendencia lo observamos con la cantidad de bandas, pero al aplicar el análisis de varianza la clase de Child Pugh no alteró o aumentó el número de endoscopias y la media de bandas por pacientes, no correspondiéndose con hallazgos observados por J de la Peña, Zolí y Al Traif(17,18,19), (Tabla 1).
En cuanto al grado de las várices vemos que hay un aumento numeral tanto de la cantidad de endoscopias como de bandas por pacientes, pero que no fueron estadísticamente significativo, (Tabla 2).
J de la Peña(17) encontró que el porcentaje de erradicación de acuerdo al grado de las várices fue de 75%/ 72%/ 90% para las várices grado II/ III/ IV respectivamente, por lo que el porcentaje de erradicación fue mayor en el grupo con cordones grandes.
Al realizar el análisis estadístico de los diferentes grupos de acuerdo a la cantidad de cordones varicosos, encontramos que los grupos con 2 y 5 cordones son grupos con una muestra insuficiente que no permite su adecuado análisis estadístico. Por su parte los grupos con 3 y 4 cordones varicosos si hubo diferencia estadísticamente significativa (0,25 Vs 0,29) con p> 0,05, en cuanto a la media de bandas no hubo diferencia entre estos dos grupos, (Tabla 3).
Las complicaciones halladas fueron dolor en 27(49%) procedimientos/ pacientes, hemorragia en 6(10,9%) procedimiento/ paciente y fiebre en 4(7,2) procedimiento/ pacientes. Una o varias complicaciones pudieron ser vista en un mismo paciente y en el mismo procedimiento endoscópico. Aun cuando el porcentaje de las complicaciones fue alto la severidad de estas fue leve, de solución espontánea, corta duración y sin administración de hemoderivados, medicamentos u otro procedimiento.
Tabla 4: Comparación de éxito de la ligadura
]]>| Estudio | Porcentaje éxito |
| J de la Peña, M Rivero | 79% |
| Bhargava y Colaboradores (1996) | 76% |
| Al Traif y Colaboradores (1999) | 81% |
| ]]> Wong y Carr Locker(1993) | 96% |
| Mat Soumi y colaboradores(1999) | 80,8% |
| Heit y colaboradores | 83% |
| Stiegman y colaboradores(1992) | 55% |
| Avgerinos y colaboradores(1997) | 94,5% |
| ]]> Baroncini y colaboradores(1997) | 93% |
Tabla 5: Sesiones endoscópicas de acuerdo a diferentes autores
| Autor | Año | Media y D.E. |
| Stiegmann | 1992 | ]]> 5,0±2,0 |
| Hov | 1995 | 3,5±1,6 |
| Sarin | 1997 | 4,1±1,2 |
| Avgerinos | 1997 | 3,7±1,9 |
| ]]> Baroncini | 1997 | 3,5±0,1 |
| Saeed | 1997 | 3,3±0,4 |
| Laine | 1996 | 2,7±0,4 |
| Lo | ]]> 1998 | 3,7±0,9 |
| Bhargava | 1997 | 4,3±1,8 |
| Umehara | 1999 | 3,5±1,1 |
| Al Traif | 1999 | ]]> 3,6±0,14 |
Sarin S, Grupta R. Gastrointestinal Endoscopy .50:1999, 129-33
CONCLUSIÓN
Podemos decir que la ligadura endoscópica es un procedimiento adecuado, técnicamente sencillo, seguro y con complicaciones leves en el tratamiento de las várices esofágicas.
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