Farmacovigilancia de los Agonistas Adrenérgicos en pacientes de la unidad de cuidados intensivos del hospital "Dr. Miguel Pérez Carreño"

L Magaldi¹, J Alvis² y D Correa².

¹ Jefe de la Cátedra de Farmacología de la Escuela de Enfermería de la UCV.

² Licenciados en Enfermería. E-mail: luismag@cantv.net

Se realizó un estudio de tipo prospectivo descriptivo en 84 pacientes en quienes se determinaron las reacciones adversas (RAM´s) tras la administración IV de alguno de los siguientes agonistas adrenérgicos: noradrenalina (0,5 m/kg/min.), adrenalina (0,1m/kg/min), dopamina (3m/kg/min.) y dobutamina (5m/kg/min.). Se utilizó como instrumento de registro de las RAM´s la Hoja Amarilla de CEVIFARE. Se procedió a la identificación de las RAM´s por su tipo, severidad y causalidad. El 83,33% de los pacientes presentaron RAM´s, siendo las más frecuentes: taquicardia (47,61%), palidez (23,80%), hipertensión (11,90%) y arritmias (7,14%). Todas las RAM´s fueron del tipo A, el 50% leves, 40% moderadas y 10% graves. El 100% de las RAM´s analizadas fueron probadas. Aunque los agonistas adrenérgicos estudiados resultaron ser seguros, la adrenalina tiene el riesgo de producir necrosis tisular distal, por lo cual el papel de la Enfermera(o) que practica la farmacovigilancia es prevenir o disminuir la posibilidad de aparición de RAM´s en los pacientes a su cuidado.

Palabras Clave: Farmacovigilancia, RAM´s, Agonistas adrenérgicos, Papel de la enfermera(o).

A descriptive study was made in 84 patients to determined adverse drugs reactions (DAR) during the IV treatment with some of the following adrenergic agonists: norepinephrine (0,5m/kg/min), epinephrine (0.1m/kg/min), dopamine (3m/kg/min.) and dobutamine (5m/kg/min). The Yellow Card of CEVIFARE was used as the instrument for registry of the DAR. DAR were analyzed by its type, severity and causality. 83.33% of the patients had DAR, being most frequent: tachycardia (47,61%), pallor (23,80%), hypertension (11,90%) and arrhythmias (7,14%). All the DAR were type A, mild 50%, moderate 40% and serious 10%. 100% of DAR analyzed were proved. Although the adrenergic agonists turned out to be safe, the epinephrine has the risk of producing distal necrosis, thus the Nursing role in practicing pharmacovigilance is to prevent or to diminish the possibility of appearance of DAR in the patients under her care.

Los agonistas adrenérgicos son un grupo de fármacos muy utilizados, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos. Los más empleados son la adrenalina, la dobutamina, la dopamina y la noradrenalina(1). La adrenalina, es una catecolamina natural producida por la médula adrenal, tiene un efecto vasoconstrictor y estimulante cardíaco muy potente (acción cronotrópica e inotrópica positiva), actúa como agonista sobre los receptores a1, b1 y b2, es utilizada para restaurar el ritmo cardíaco en pacientes con paro cardiorrespiratorio, para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria por broncoespasmo y en el shock anafiláctico(2). La dobutamina, es una catecolamina sintética con efectos agonista sobre receptores b1, b2 y muy poco sobre los a1, su uso terapéutico es en el tratamiento de la descompensación cardíaca, en la insuficiencia cardíaca congestiva y en el infarto al miocardio(3). La dopamina es un precursor endógeno de la noradrenalina cuyos efectos agonistas sobre de los receptores a1, b1, b2 y D1 depende de la dosis administrada, es útil para tratar el shock y brindar protección renal(3). La noradrenalina es el neurotransmisor del Sistema Simpático con efecto agonista sobre los receptores a1 y b1, lo cual produce un aumento de la resistencia periférica y la presión arterial sistólica y diastólica, se usa generalmente para el tratamiento de la hipotensión y en el shock(2). Durante el uso de estos fármacos en las unidades de terapia intensiva se han presentado una gran número de reacciones adversas, siendo las más severas: arritmias cardíacas, hipertensión arterial, hemorragia cerebral, dolor anginoso y necrosis isquemica en el sitio de la inyección; también se han descrito otras de menor gravedad como son ansiedad, temblor, palidez, mareo y cefalea transitoria(4,5).

La farmacovigilancia es una actividad de salud pública destinada a la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados a los medicamentos una vez comercializados y el método más empleado para su estudio es la notificación espontánea mediante el uso de la Hoja Amarilla de registro de reacciones adversas, entendiéndose esta última como todo efecto no deseado o nocivo de un medicamento administrado a dosis terapéuticas para el diagnóstico, tratamiento o profilaxis de una enfermedad(6).

En este trabajo se determinaron y analizaron las reacciones adversas más frecuentes que se presentaron tras la administración de los agonistas adrenérgicos (adrenalina, dobutamina, dopamina y noradrenalina) a dosis usuales en pacientes que fueron hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital "Dr. Miguel Pérez Carreño" de la ciudad de Caracas.

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo de 6 meses de duración en 84 pacientes de ambos sexos, de edades comprendidas entre 20 y 70 años, que fueron hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pérez Carreño a los cuales se les administró dependiendo de la patología alguno de los siguientes agonistas adrenérgicos: adrenalina (0,1m/kg/min), dobutamina (5m/kg/min), dopamina (3m/kg/min) o noradrenalina (0,5m/kg/min). Los pacientes estudiados tuvieron una estadía de 1 a 15 días. Debido a que la condición crítica de la mayoría de los pacientes incluidos en este trabajo no permitió la información verbal de los mismos, se utilizó como método para la recolección de datos la observación directa de las RAM´s para cada fármaco administrado, las cuales se registraron en la Hoja Amarrilla de notificación del Centro de Vigilancia Farmacológica de Enfermería (CEVIFARE), que está aprobada por el Centro Nacional de Vigilancia Farmacológica venezolano (CENAVIF) y consta de treinta y nueve ítems siendo los más relevantes los datos demográficos, diagnóstico principal, medicamentos administrados, dosis, vía de administración, RAM´s observadas, evolución, desenlace de las RAM´s y datos del notificador. Posteriormente, se procedió a la evaluación de las RAM´s mediante la clasificación de Rawlins y Thompson en "Tipo A o Tipo B"(7), la categorización por su Severidad utilizando la escala propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que incluye las Leves, Moderadas, Graves y Letales(8) y la determinación de la relación causal utilizando el Algoritmo de Karch y Lasagna modificado por Naranjo que contempla la secuencia temporal entre él o los fármacos sospechosos y la aparición del cuadro clínico, el cual esta conformado por 10 preguntas que valoran la causalidad en cuatro modalidades las Probadas, las Probables, las Posibles y las Nulas o dudosas(9).

De los 84 pacientes estudiados 65,47% fueron del sexo femenino y el 34,53% del sexo masculino. El 48,80% estuvieron edades comprendidas entre 20 y 46 años, el 15,47% entre 47 y 54 años y el 35,73% entre 55 y 70 años. Durante la administración de los agonistas adrenérgicos el 83,33% de los pacientes presentaron RAM´s (Figura 1), observándose 10 diferentes signos y síntomas dependiendo del fármaco administrado, con noradrenalina: taquicardia, palidez, hipertensión arterial y palpitaciones; con adrenalina: arritmias, temblor, hipotensión arterial, mareo y necrosis tisular distal; con dopamina: taquicardia, hipertensión arterial, sudoración y arritmias y con dobutamina: taquicardia e hipertensión arterial.

En la Tabla 1, se observan las RAM´s más frecuentes durante el tratamiento con adrenalina, dobutamina, dopamina y noradrenalina, siendo el número de pacientes para cada RAM observada el siguiente: taquicardia: 40; palidez: 20; hipertensión arterial: 10; arritmias: 6 y necrosis tisular distal: 4.

Las figuras 2, 3 y 4, muestran las evaluaciones de las RAM´s observadas mediante la clasificación de Rawlins y Thompson, la categorización utilizada por la OMS y el algoritmo de Karch y Lasagna modificado por Naranjo respectivamente.

En la Tabla 1, se observan las RAM´s más frecuentes durante el tratamiento con adrenalina, dobutamina, dopamina y noradrenalina, siendo la taquicardia la RAM que más se presentó en los pacientes, debido a la extensión del efecto farmacológico sobre los receptores b1 cardíacos de estos fármacos. El 23,80% de los paciente presentaron palidez debida a la vasoconstricción periférica y el 11,90% tuvieron hipertensión arterial por aumento de la presión sistólica y diastólica debido a la estimulación de los receptores a y b vasculares y cardíacos. Estas RAM´s han sido reportadas en la literatura farmacológica internacional(4,5,7). Llama la atención una RAM que se observó en 4 de los pacientes tratados con adrenalina, que fue la necrosis tisular distal, específicamente de los dedos de la mano, la cual trajo como consecuencia la pérdida de un dedo en uno de los pacientes. Esta RAM es atribuible a la adrenalina por su efecto agonista a1 que produce una intensa vasoconstricción y es la razón por la cual no se deben usar anestésicos locales con adrenalina en cirugía de la mano(10). A diferencia de otros estudios de farmacovigilancia, no se observaron fenómenos de isquemia miocárdica a las dosis utilizadas con estas drogas(11). Cuando se procedió a la clasificación de las RAM´s propuesta por Rawlins y Thompson (Figura 2), todas fueron del tipo A, ya que se consideran extensión de los efectos farmacológicos de los medicamentos estudiados. No se observaron efectos alérgicos o de tipo B que corresponden a reacciones inmunoalérgicas.

Durante la categorización por su Severidad (Figura 3), basada en el daño que estos fármacos causaron a los pacientes, se observó que el 50% fueron leves como la sudoración causada por la dopamina en 3 pacientes, 40% moderadas como la taquicardia y la hipertensión arterial producidas por la dopamina, la dobutamina y la noradrenalina y un 10% graves como la necrosis tisular distal en 4 pacientes tratados con adrenalina.

En la Figura 4, se observan los resultados del análisis de las RAM´s mediante el algoritmo de Karch y Lasagna modificado por Naranjo, encontrándose que todas fueron probadas. Desde el punto de vista de la farmacovigilancia ésta es la evaluación más importante porque transforma los signos y síntomas registrados tras la administración de estos agonistas adrenérgicos en verdaderas RAM´s, logrando la relación causal entre el fármaco administrado y el efecto secundario detectado. Debido a que estos medicamentos fueron readministrados a los pacientes con el fin de obtener la respuesta farmacológica esperada, se pudo determinar con una elevada probabilidad la presencia de RAM´s imputadas a las drogas seleccionadas.

Aunque los agonistas adrenérgicos estudiados, resultaron ser bastante seguros a las dosis utilizadas en los 84 pacientes hospitalizados en la UCI del Hospital Pérez Carreño, queda claro que las RAM´s pueden comprometer la salud y la vida de los mismos y la Enfermera(o) debe practicar más activamente la farmacovigilancia con el fin de evitar o disminuir la aparición de daños reversibles o irreversibles causados por los medicamentos en los pacientes que tenga a su cuidado(12).

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