Efecto de la bencidamina en el tratamiento de la inflamación postodontectomía del tercer molar
R García A1, O González B2, AL Solorzano2, A Ghanen1, JA Cedeño1, Y Mathison3, R Cardona4.
1 Postgrado de Cirugía Bucal, Facultad de Odontología, UCV.
2 Postgrado de Odontología Operatoria y Estética, Facultad de Odontología, UCV.
3 PhD, MSc, Profesora Asociado. Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Escuela "Dr. José María Vargas", UCV.
4 Investigaciones Clínicas "ICARM", Caracas.
Email: garciaarocha@cantv.net
RESUMEN
La bencidamina (BCD) es un AINE con eficacia antinflamatoria en diversas patologías como faringitis, mucosistis por radiación, edema postraumático e inflamación vaginal, sin embargo los estudios en cirugía bucal son escasos. Se diseñó un estudio randomizado, controlado, ciego, paralelo, frente a control negativo (placebo) y control positivo (diclofenac sódico), para evaluar el efecto de la bencidamina administrada por vía oral, en la inflamación posterior a la odontectomía del tercer molar. Se evaluó el edema, el calor y la movilidad mandibular a las 48 y 72 horas posterior a la intervención quirúrgica. Dado que los métodos existentes para medir la inflamación son imprecisos, se desarrolló un método computarizado para cuantificar objetivamente el edema maxilo-facial, expresando el área de inflamación en cm2. Adicionalmente se realizó la medición manual de la distancia (mm) desde al ángulo externo del ojo al ángulo gonial y desde el tragus al ángulo externo de la nariz, utilizando una regla flexible. Con el método computarizado se observó una disminución del área de inflamación en el grupo tratado con placebo a las 48 y 72 horas, que corresponde a la involución espontánea del proceso inflamatorio. Los grupos que recibieron BCD y DS mostraron una disminución mayor del área inflamada (p < 0.05), sin diferencia significativa entre BCD y DS a ninguno de los tiempos evaluados. Nuestros resultados demuestran, que la BCD y el DS son efectivos en el tratamiento de procesos inflamatorios agudos asociados a la extracción del tercer molar. Adicionalmente permiten proponer un nuevo método computarizado para evaluar de manera precisa la inflamación maxilo-facial.
]]> Palabras Clave: Bencidamina, Odontectomía del tercer molar, Inflamación.ABSTRACT
Benzydamine (BCD) is NSAID with efficiency in pathologies like pharyngitis, radiation mucosytis, posttraumatic edema and vaginal inflammation; however, studies in oral surgery are rare. It was designed a randomized, controlled, blind, and parallel study opposite to a negative control (placebo) and a positive control (Diclofenac Sodium) to evaluate oral benzydamine in the inflammatory process after third molar odontectomy. It was evaluated the edema, heat, and mandibular mobility 48 and 72 hours after the surgery. Because current methods to measure the inflammation are not precise, it was developed a computerized method to quantify objectively in cm2 the maxillofacial edema. Additionally, it was made a manual measurement with a flexible rule of the distance (mm) from the external angle of the eye to the gonidial angle, and from the tragus to the external angle of the nose. Within this method it was observed, in the group of patients treated with placebo 48 and 72 hours after the surgery, a reduction of the inflammation area that represents a spontaneous involution of the inflammatory process. Those treated with BCD and DS showed a greater reduction in the inflammatory area (p < 0.05) without a significant difference between BCD and DS in the assess time. Our results demonstrate that BCD and DS are effective to the treatment of acute inflammatory process related to the third molar extraction. Additionally, it suggests a new computerized accurate method to evaluate the maxillofacial inflammatory process.
Key Words: Benzydamine, Odontectomy of third molar, Inflammation.
INTRODUCCIÓN
La inflamación es una respuesta compleja del organismo ante el daño ocasionado a los tejidos. En el campo de la odontología, la inflamación puede presentarse por acción de irritantes locales como prótesis defectuosas, cálculo, infecciones o de manera secundaria a diversos procedimientos odontológicos como cirugías y tartrectomías. Destaca dentro de estos procedimientos la extracción de terceros molares, que suele acompañarse de edema significativo, lo que constituye una de las principales preocupaciones del paciente durante el postoperatorio(1).
Diversos medicamentos han sido utilizados para el control de la inflamación; entre ellos ocupan un lugar destacado los antinflamatorios no esteroideos (AINEs). La bencidamina presenta un perfil de actividad similar a otros AINES, así, se ha demostrado que posee un amplio espectro antinflamatorio en modelos animales, reduce el edema local agudo y crónico, así como la formación de granulomas, y es analgésico en dolor secundario a la inflamación(2,3,4,5,6). Sin embargo, posee características que la diferencian de otros miembros del grupo: químicamente es una base, carece de actividad en artritis inflamatoria sistémica, no es ulcerogénica y tiene efecto anestésico local(7,2,8,9).
Al contrario de otros AINEs, no inhibe la ciclooxigenasa ni la lipooxigenasa, y su efecto antinflamatorio de asocia a otras acciones farmacológicas(10,11,12,13,14): 1) Acción estabilizadora de la membrana que impediría la liberación de mediadores durante la fase aguda de la inflamación. 2) Inhibición de la producción de radicales libres de oxígeno. 3) Inhibición de la migración de los leucocitos, de la formación de interleucinas y de factor de necrosis tumoral α.
Clínicamente la bencidamina ha demostrado su eficacia antinflamatoria en diversas patologías como faringitis, mucosistis por radiación, edema postraumático e inflamación vaginal(15,16,17,18). Sin embargo los estudios en cirugía bucal son escasos(19,20), por lo que nos propusimos evaluar la eficacia de la bencidamina en la inflamación posterior a la odontectomía del tercer molar, comparándola con placebo y con diclofenac sódico.
Es conocido, que el edema es un signo fundamental en el proceso inflamatorio, pero los métodos existentes para medir la inflamación maxilo-facial han resultado poco confiables, por lo que se desarrolló un método computarizado para cuantificar objetivamente dicho edema.
]]> Materiales y métodosSe diseñó un estudio randomizado, controlado, ciego, paralelo, frente a control negativo (placebo) y control positivo (diclofenac sódico), para evaluar el efecto de la bencidamina administrada por vía oral, en la inflamación posterior a la odontectomía del tercer molar, (Figura 1).
Randomizado, ciego, paralelo, frente a control negativo (placebo) y control positivo (diclofenac sódico)
DISEÑO EXPERIMENTAL
T0= Cirugía, T 48 y T 72 evaluación.
Se incluyeron 20 pacientes por grupo.
Se incluyeron 60 pacientes que asistieron a la consulta del postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Durante la fase de reclutamiento se elaboró la historia clínica y fueron incluidos hombres o mujeres, entre 18 y 35 años, no fumadores, con necesidad de extraerse el tercer molar, sin historia de alergia medicamentosa a los fármacos en estudio. Se excluyeron pacientes en tratamiento con AINES, con úlcera gástrica o duodenal, alteraciones hematológicas o de la función hepática o renal, infecciones odontológicas, patología inflamatoria de la cavidad oral, embarazadas o en período de lactancia, patología reumática, enfermedades terminales y otras que por su severidad pudieran interferir con la interpretación de los resultados.
]]> Todos los pacientes firmaron el consentimiento escrito antes de iniciar el estudio, y el mismo fue realizado de acuerdo a la declaración de Helsinki(21). El protocolo fue aprobado éticamente por las autoridades competentes de la Facultad de Odontología y autorizado por la Junta Revisora de Productos Farmacéuticos del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel".Los exámenes de laboratorio preoperatorios (hematología completa, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, glicemia, VDRL y HIV), fueron realizados en el laboratorio UNIDEME de la Facultad de Medicina, UCV, y se tomó a cada paciente una radiografía panorámica buco-sinusal preoperatorio en el departamento de Radiología de la Facultad de Odontología, UCV. Posteriormente los pacientes fueron distribuidos según una tabla de randomización a uno de tres grupos de tratamiento (n=20 cada grupo). El grupo 1, recibió tabletas recubiertas de placebo (P), el grupo 2 tabletas recubiertas de bencidamina (BCD) y el grupo 3 tabletas recubiertas de diclofenac sódico (DS), prescritas cada 8 horas (2:00 pm, 10:00 pm y 6:00 am). Todos los pacientes recibieron tabletas de acetaminofen 500 mg más codeína 25 mg, cada 8 horas durante 3 días, para el tratamiento del dolor.
Como parámetros a evaluar fueron seleccionados el edema, el calor y la movilidad mandibular, lo cual se realizó a las 48 y 72 horas posteriores a la intervención quirúrgica.
El edema fue determinado mediante dos procedimientos: el primero consistió en la medición manual de la distancia (en mm) desde al ángulo externo del ojo al ángulo gonial y desde el tragus de la oreja al ángulo externo de la nariz, utilizando para ello una regla flexible. El segundo un método fue la medición computarizada desarrollada por nosotros, la cual permite medir de manera precisa el área de inflamación en cm2. Se fijó la cabeza del paciente a un cefalostato, manteniendo la línea tragus paralela al piso (Figura 2), se tomaron fotos con una cámara digital SONY Mavica, modelo MCV-FD88. El programa de computación desarrollado dibuja una línea en el contorno del tercio medio e inferior de la cara del paciente; en el área así determinada se marcan puntos en los recuadros milimétricos que señala la cuadrícula electrónica incorporada al programa. En cada punto se determinan las coordenadas X e Y, al trasladar los datos obtenidos de cada uno de los puntos a una base de datos elaborada en el programa Excel Microsoft Office 2000, se puede calcular el área que está contenida en la zona facial evaluada, (Figura 3).
Fotografía de la cabeza fijada en el cefalostato a una distancia fija de la cámara
La rejilla electrónica milimetrada permite calcular los ejes X e Y y determinar con la ayuda del programa (software) una determinada área máxilo-facial.
]]> Cálculo del área de acuerdo con las fórmulas del programa (software)
El calor fue determinado mediante termografía diferencial oído-boca, midiendo simultáneamente la temperatura en el oído (termómetro ótico Thermoscan Pro 3000, Braun) y en la boca mediante un termómetro bucal, ambos con una sensibilidad de 0,1°C. La movilidad mandibular se determinó midiendo la máxima apertura de la boca con una regla milimetrada, tomando como puntos de referencia los bordes incisales en la línea media entre los incisivos centrales superiores y los inferiores. La seguridad del tratamiento fue evaluada utilizando un cuestionario abierto en cada visita.
Los resultados fueron expresados como la media ± error estándar de la media. La diferencia estadística entre los grupos fue analizada mediante la aplicación de la t-Student no pareada, utilizando el paquete estadístico SPSS-10, para Windows, y valores de p<0.05 fueron considerados estadísticamente significativos.
RESULTADOS
Posterior a la odontectomía se mantuvieron en el estudio un total de 49 pacientes. Dieciséis que recibieron tratamiento A (placebo), 18 con tratamiento B (BCD) y 15 con tratamiento C (DS). El resto de los pacientes (n=11), fueron excluidos por una o varias de las siguientes razones: no cumplimiento con el tratamiento (9), omisión en alguna de las lecturas computarizadas de la inflamación (3), pacientes de bajo traumatismo donde no se observó inflamación cuantificable por el método utilizado (5); la suma es superior a 11 ya que algunos pacientes tuvieron más de un motivo de retirada.
Edema: Los resultados obtenidos mediante el método manual se muestran en la Figura 4. No se observa diferencia significativa entre las distancias desde el ángulo externo del ojo al ángulo gonial, ni desde el tragus de la oreja al ángulo externo de la nariz entre los grupos a los diferentes tiempos evaluados. La medición del área de inflamación con cinta métrica resultó ser un método que aportó mediciones muy variables e imprecisas, debido a que en la gran mayoría de los pacientes operados del tercer molar, el dolor hace imposible palpar con precisión el ángulo gonial, y por otra parte, con la inflamación se pierden las referencias anatómicas y no es posible comparar con precisión las mediciones pre y postoperatorias.
Respuesta promedio, en mm, de la distancia del tragus-águlo externo de la naríz (TN) y ángulo externo del ojo-ángulo gonial (OAG) antes de la odontectomía (TO), a las 48 horas (T1) y a las 72 horas (T2) después de la intervención en pacientes tratados con placebo, bencidamina (BCD) y diclofenac sódico (DS)
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La figura 5 muestra los resultados obtenidos mediante el método computarizado. Se observa una disminución del área de inflamación en el grupo placebo entre las 48 y las 72 horas, lo cual corresponde a la involución espontánea del proceso inflamatorio. Sin embargo, al comparar ese cambio con lo observado en los grupos que recibieron tratamiento activo, tanto BCD como DS, hubo diferencias estadísticamente significativas frente a placebo, tanto a las 48 como a las 72 horas (Tabla 1). No hubo diferencia significativa entre BCD y DS a ninguno de los tiempos evaluados.
Efecto antiinflamatorio en cm2 de la bencidamina (BCD) y diclofenac sódico (DS) frente a una placebo
(P) a las 48 horas y las 72 horas después de la odontectomía del tercer molar, utilizando un método computarizado
**p< 0.01; *p<0.05 vs basal.
Efecto antinflamatorio medido por la disminución del área inflamada en cm2, en los grupos bencidamina (BCD) y el diclofenac sódico (DS) frente a un placebo (P) a las 48 y 72 horas después de la odontectomía del tercer molar, utilizando un método
]]>| Fármaco | 48 horas | vs placebo | 72 horas | vs |
| P (n=16) BCD (n=18) ]]> DS (n=15) | 7,6 ± 0,64 4,4 ± 0,64 5,8 ± 0,91 | 0,001 0,005 | 5,4 ± 0,58 ]]> 3,1 ± 0,50 4,1 ± 0,98 | 0,02 0,02 |
No significativo entre BCD y DS a las 48 y 72 horas.
Temperatura y movilidad mandibular: La diferencia de temperatura entre los grupos fue menos de 1°C por lo que no se realizó el análisis estadístico. En cuanto a la medición de la apertura bucal, se observó una disminución estadísticamente significativa (p < 0,001) en todos los grupos con respecto al valor promedio inicial (45,15 ± 3,08), seguida de una tendencia al incremento de esta distancia en los grupos que recibieron tratamiento a las 48 y 72 horas, sin embargo, tales diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla 2).
]]> Apertura bucal (distancia en mm entre la línea media de los bordes incisales) a las 48 horas y 72 horas después de la odontectomía del tercer molar| Fármaco | 48 horas | 72 horas |
| Placebo (n=16) Bencidamina (n=18) Diclofenac sodico (n=15) | 7,6 ± 0,64 4,4 ± 0,64 ]]> 5,8 ± 0,91 | 5,4 ± 0,58 3,1 ± 0,50 4,1 ± 0,98 |
Valor inicial considerando todos los grupos 45,15 ± 3,08.
No se reportaron efectos adversos que ameritaran la suspensión del tratamiento. Nueve pacientes (15%) reportaron náuseas de moderadas a severas, de ellos 4 recibían placebo, 2 BCD y 3 DS. Adicionalmente 13 pacientes reportaron presentar náuseas leves. La frecuencia de aparición de este evento adverso, fue similar en todos los grupos de tratamiento, incluyendo el que recibe placebo, lo que sugiere que posiblemente este efecto esté asociado a la administración de codeína, ya que este fármaco tiene una relación conocida con el desarrollo de cuadros nauseosos.
DISCUSIÓN
El edema máxilo-facial es un signo de gran importancia en odontología. Después de la odontectomía del tercer molar la inflamación resultante, aunque limitada en el tiempo, es motivo de preocupación frecuente para el paciente y, además, lo inhabilita para su rápida incorporación a las actividades habituales.
El edema extrabucal ocurre casi inevitablemente, por lo que se han utilizado diversos medicamentos antinflamatorios para controlar esta complicación(19,22,23). Adicionalmente, el proceso inflamatorio se acompaña de dolor, que si bien cede al controlar el proceso inflamatorio, por razones éticas en la práctica odontológica se acostumbra de manera rutinaria prescribir analgésicos potentes como la combinación de acetaminofén y codeína durante los primeros días postintervención quirúrgica, sobre todo en casos de dolor moderado a severo(23,24). La fisiopatología del dolor comprende complejos procesos que involucran el sistema nervioso central y periférico, por lo que la combinación de analgésicos actuaría a diferentes niveles para erradicar el dolor.
]]> El proceso inflamatorio también es complejo, y los diferentes fármacos ejercen sus efectos modificando diferentes vías involucradas(25,26). Si bien la inhibición de la síntesis de prostaglandinas era la medida estándar para evaluar la capacidad antinflamatoria de un fármaco, hoy se sabe que funciones tales como estabilización de membranas, inhibición de la producción de radicales libres o de ciertas interleucinas, y la inhibición de la migración leucocitaria, son importantes para el efecto antinflamatorio(25,26).En este estudio evaluamos la efectividad de la bencidamina, un agente antiinflamatorio cuyo mecanismo de acción principal está relacionado con la inhibición de la liberación y/o acción de citocinas, de manera comparativa con el diclofenac sódico cuya actividad está mediada primariamente por la inhibición de la síntesis de protaglandinas. Para tener un mejor punto de comparación se incluyó un control negativo (placebo).
Una de las dificultades para evaluar inflamación es la carencia de métodos que permitan cuantificar de manera exacta y objetiva el área de inflamación. Diversos estudios han descrito métodos en teoría objetivos para evaluar la inflamación postodontectomía, sin embargo dichos métodos son parcialmente manuales y dejan un margen significativo de subjetividad(20,27). Por tal motivo, nos propusimos desarrollar un método computarizado que pudiera medir con exactitud las áreas que se definieran en una foto digital tomada de la cara de los pacientes con la cabeza fijada en un cefalostato. Esta metodología tiene la ventaja adicional de que no causa molestia o dolor al paciente.
Al evaluar los resultados, como era previsible, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos con las mediciones manuales debido a la poca precisión de esta metodología. La respuesta media estuvo a favor de los tratamientos activos. Por otra parte, con la nueva metodología computarizada desarrollada se pudo definir y medir de manera precisa el área de la inflamación en cm2. Ello permitió la obtención de resultados en los cuales se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento activo (BCD y DS) frente al grupo que recibió placebo, tanto a las 48 como a las 72 horas después de la intervención. El efecto antinflamatorio de la BCD es similar al producido por el DS a los tiempos evaluados, lo que concuerda con resultados previos que demuestran la acción antiinflamatoria de ambos compuestos en procesos agudos de tejidos blando(16,19,22,28).
En cuanto a la seguridad a corto plazo, en todos los grupos se observan resultados similares. No obstante y aún cuando no fue motivo de la presente investigación, creemos que medicamentos antinflamatorios que no inhiben la síntesis de prostaglandinas, como es el caso de la bencidamina, presentan un perfil de seguridad característico, con menor riesgo de efectos adversos gastrointestinales o renales, especialmente en tratamientos a largo plazo, y de igual manera se observarían menos efectos sobre la agregación plaquetaria que otros AINES(8,11).
Conclusiones
Nuestros resultados demuestran que la bencidamina y el diclofenac sódico son eficaces en el tratamiento de procesos inflamatorios agudos asociados a la extracción del tercer molar, y permiten proponer un nuevo método computarizado para evaluar de manera precisa la inflamación maxilo facial.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al Br. Marco Antonio Ponce, estudiante de la Facultad de Ingeniería de la UCV, por el apoyo técnico prestado para el desarrollo del método computarizado. Igualmente agradecen a Laboratorios Elmor S.A., por el financiamiento parcial de este trabajo.
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