Figueroa M1, Guercio M2, Paiva A3, Lares M4, Hong A5
1 Medico del Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo"
2 Medico del Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo"
3 Medico Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo"
4 Biólogo del Laboratorio de Investigaciones de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo" y Profesora de la Escuela de Nutrición y Dietetica de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela y del Postgrado de Endocrinología del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo" avalado por la UCV.
5 Medico Jefe del Servicio de Hematológica del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo".
Departamento de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas. Laboratorio de Investigaciones Endocrinológicas. 4to piso Hospital Militar Dr. "Carlos Arvelo". San Martín Caracas, Venezuela.
Dirección Postal: Mary Lares. Laboratorio de Endocrinología. Piso 4. Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo". Av. José Ángel Lamas. San Martín. Código Postal 1020. Email: marylares@hotmail.com, guerciozmg@hotmail.com
Resumen
]]> El presente estudio se realizó con la finalidad de determinar si la Dipirona altera la agregación plaquetaria. Para ello, se seleccionaron 30 voluntarios sanos, los cuales fueron divididos en dos grupos y asignados al azar a recibir 1 g de Dipirona o 100 mg de Acido Acetilsalicílico. Se determinó la agregación plaquetaria a través del método turbidimétrico; utilizando adenosin difosfato, colágeno y adrenalina. En el grupo Dipirona, se observó una reducción estadísticamente significativa de la agregación plaquetaria a las 72 horas, frente a los 3 estímulos; que revirtió a las 24 horas. En el grupo Acido Acetilsalicílico, disminuyó significativamente la agregación plaquetaria a las 24 horas. Al comparar ambos grupos no hubo diferencia significativa en la muestra basal pero si a las 24 horas. Podemos concluir que la Dipirona, al igual que el resto de los antiinflamatorios no esteroideos, inhibe la agregación plaquetaria de forma reversible, al contrario del Acido Acetilsalicílico.Palabras Claves: Dipirona, ácido acetilsalicílico, plaquetas, agregación
Abstract
The present study was made with the purpose of determining if the Dipyrone alters the platelet aggregation. For it, 30 healthy volunteers selected themselves, which were divided in two groups and at random assigned to receive 1 gof 100 Dipyrone or mg of Acetylsalicylic Acid. The platelet aggregation through the turbidimétrico method was determined; using adenosin difosfato, collagen and adrenalin. In the Dipyrone group, a statistically significant reduction of the platelet aggregation was observed the 72 hours, as opposed to the 3 stimuli; that it reverted to the 24 hours. In the group Acetylsalicylic Acid, the platelet aggregation to the 24 hours diminished significantly. When comparing both groups were no significant differences in the basalsample but if to the 24 hours. We can conclude that the Dipyrone, like the rest of antiinflammatory the nonesteroideos ones, it inhibits the plaquetaria aggregation of reversible form, unlike the Acetylsalicylic Acid.
Key Words: Dipyrone, acetilsalicílico acid, platelet, aggregation.
Introducción
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son de gran consumo en nuestro país y en todos los países del mundo, pues son utilizados para combatir la causa más frecuente del sufrimiento humano: el dolor. Los AINEs comprenden un gran número de fármacos, con diferentes características químicas, pero que participan de algunas acciones farmacológicas comunes; en efecto son considerados como analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos y antiagregantes plaquetarios.1
El efecto antiinflamatorio de los AINEs ha sido atribuido a la capacidad de estos fármacos, para inhibir a la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), enzima que cataliza la síntesis de prostaglandina (PG), prostaciclina y tromboxano (Tx) a partir del ácido araquidónico (AcA)1, 2, 3.
Dentro del grupo de los AINEs, tenemos al Ácido Acetilsalicílico (AAS), el cual actúa a través de la inhibición irreversible de la COX-1 y COX-24, como consecuencia de la acetilación de un residuo de serina estratégicamente localizado (Ser529 en la COX-1 y Ser516 en la COX-2), lo cual evita el acceso del sustrato al sitio catalítico de la enzima2.
Debido a su corta vida media en sangre, el ácido acetilsalicílico es 50 a 100 veces más potente en inhibir la COX-1 que la COX-2, produciendo un defecto permanente en la función plaquetaria dependiente de tromboxano A2 (TxA2)2. El AAS posee efecto antitrombótico en un amplio rango de dosis (entre 50 y 100 mg). Es bien conocido que el TxA2 es producido por la COX-1, la cual es inhibida por el AAS a dosis antiagregantes; y que la PGI2 es producida principalmente por la COX-2, la cual es insensible a las dosis antiagregantes del AAS4.
]]> También se incluyen dentro de los AINEs a las pirazolonas, cuyo uso remonta del año 1820, y dentro de las cuales tenemos a la Dipirona (magnesio [N-(1,5-dimetill-3-oxo-2-fenil-pirazolin-4-yl)-N-metilamino]metanesulfonato monohidrato), también llamada metamizol sódico, la cual fue sintetizada por Bockmühl en el año 19201.Es una prodroga, rápidamente hidrolizada en el jugo gástrico a 4-metilaminoantipirina (4-MAA), que se absorbe inmediatamente y en 1,2 a 2 h alcanza máximas concentraciones plasmáticas (5, 6). La 4-MAA se metaboliza posteriormente con una vida media de 3,3 ± 1 horas (7), a 4-formil-aminoantipirina (4-FAA) y a 4-aminoantipirina (4-AA), la cual es acetilada a 4-acetilaminoantipirina (4-AAA) por la N-acetil-transferasa5, 7.
La excreción urinaria de los cuatro metabolitos representa alrededor del 60% de la dosis administrada de Dipirona. Luego de la administración oral, el 68% se elimina en las primeras 24 horas y el 95% con dosis endovenosas8.
Su efecto analgésico es debido al bloqueo de receptores del dolor a nivel central y periférico y a la inhibición de la producción de PG9. Esta última es dosis dependiente y rápidamente reversible, ya que su unión a la COX es no covalente, a diferencia del AAS10, 11. Algunos autores sugieren que su efecto a nivel periférico, es la activación de canales de potasio, con lo cual produce hiperpolarización de las terminales periféricas aferentes, disminuyendo así el potencial de acción y no la disminución de la síntesis de PG; es decir, un mecanismo diferente al resto de los AINEs9. Tiene una pobre acción antiinflamatoria, pero es un potente analgésico y antipirético.
La Dipirona es un medicamento controversial. En muchos países constituye el analgésico no narcótico de primera línea, mientras que en otros ha sido prohibido debido a su asociación con enfermedades hematológicas potencialmente peligrosas como la agranulocitosis y la hipoplasia medular12.
El riesgo de agranulocitosis por Dipirona es de 1,1 casos por millón (con una variación interregional importante) y el riesgo potencial de muerte de 1:10.000.000 de consumidores13. No se ha demostrado asociación entre anemia aplásica y Dipirona13. Así mismo, la Dipirona, comparada con AAS y diclofenac, en dosis equivalentes, tiene semejantes efectos apoptóticos sobre los promielocitos14.
Una variedad de AINEs, pueden inhibir la función plaquetaria dependiente de TxA2, a través de la inhibición competitiva y reversible de la COX-1. En general, estos medicamentos, cuando se utilizan en dosis analgésicas convencionales, inhiben reversiblemente la actividad COX-1 en 70 a 90%. Este nivel de inhibición puede ser insuficiente para bloquear adecuadamente la agregación plaquetaria in vivo, debido a la capacidad de biosíntesis de las plaquetas humanas para producir TxA2 4.
Según los basamentos teóricos anteriormente señalados, es de esperarse que los AINEs, alteren la agregación plaquetaria al bloquear la síntesis de TxA2, efecto que será revertido al desaparecer el AINE de la circulación. Por lo tanto, si la Dipirona tiene un mecanismo de acción similar al del ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos, pueden entonces encontrarse alteraciones en la agregación plaquetaria en personas a quienes se administre este fármaco.
Métodos
Pacientes
]]> Se realizó un estudio prospectivo, doble ciego, tipo caso control, con 30 personas sanas, con edad comprendida entre 18 y 40 años, de uno u otro sexo. La muestra consistió en voluntarios pertenecientes al cuerpo de Médicos y Enfermeras del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo", que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos para esta investigación:1. Personas sanas.
2. Edad comprendida entre 18 y 40 años.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
1. Historia de hipersensibilidad a AAS, Dipirona u otros AINEs.
2. Tratamiento con antiagregantes plaquetarios (AAS, Clopidogrel, Ticlopidina y otros).
3. Tratamiento con antiinflamatorios (esteroideos o no).
4. Hábito tabáquico.
5. Trombocitopenia y/o leucopenia.
6. Patología médica asociada.
]]> 7. Embarazo o lactancia.Procedimientos
El protocolo de estudio fue aprobado por el comité ético de la institución y se obtuvo consentimiento escrito de cada paciente antes de su inclusión en el estudio. Luego de esto a todos los voluntarios se les realizó:
• Historia clínica. Incluyendo examen físico, antropometría (peso, talla, índice de masa corporal), signos vitales, consumo de medicamentos, anomalías encontradas.
• Hematología, con recuento y tamaño plaquetario y cuenta blanca.
• Perfil de coagulación: Tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial de tromboplastina (PTT).
• Pruebas de funcionalismo hepático; incluyendo transaminasas (AST, ALT), lactato deshidrogenasa (LDH), gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y bilirrubina total y fraccionada.
• Funcionalismo renal. Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina y depuración calculada de creatinina.
La muestra fue dividida en dos grupos designados al azar, cuya distribución fue la siguiente: Personas que recibieron Dipirona y Personas que recibieron AAS.
Luego se determinó la agregación plaquetaria antes, 2 y 24 horas después del tratamiento con Dipirona (1 g por vía oral en dosis única) y antes y 24 horas después del tratamiento con AAS (100 mg por vía oral en dosis única).
]]> La preparación de los voluntarios consistió en ayuno de 12 a 14 horas y abstenerse de fumar, ingerir medicamentos (en las dos semanas previas) o bebidas alcohólicas.Las muestras de sangre fueron extraídas por punción de la vena antecubital sin uso de torniquete, y recogidas en tubos de plástico con citrato de sodio al 3,8%, en relación 9 partes de sangre / 1 parte de anticoagulante. Posteriormente las muestras fueron centrifugadas durante 10 minutos a 1.000 rpm a temperatura ambiente para obtener plasma rico en plaquetas (PRP), y el remanente fue centrifugado a 2.000 rpm para obtener el plasma pobre en plaquetas (PPP). Luego las muestras de plasma fueron transferidas a tubos plásticos y mantenidas a temperatura ambiente. El tiempo máximo transcurrido entre la toma de la muestra y la determinación de la agregación fue de 45 minutos.
La agregación plaquetaria en PRP fue evaluada mediante el método turbidimétrico de Born15. En cubetas de un Agregómetro Dual marca Chrono-Log® (Chrono-Log Corporation, Havertown, Pennsylvania), se vertieron 0,45 cc de PRP que contenía 200.000 a 250.000 plaquetas/mm3, ajustado con PPP autólogo. Después de 3 a 5 min de incubación a 37°C, se añadieron 0,05 mL de una solución de ADP (20 µM), colágeno (10 µg/mL) o epinefrina (300 µM) (Helena Laboratories). El cambio en la transmisión de luz a través de la muestra fue recogida por registrador acoplado al agregómetro. La agregación plaquetaria fue cuantificada utilizando la fórmula de Weiss16. Esta mide la densidad óptica (DO) máxima e inicial para dar un resultado en porcentaje de agregación:
DO Inicial - DO Máxima x 100 = % de Agregación
¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾
DO Inicial
Análisis Estadístico:
Se analizó la diferencia de dos medias proporcionales mediante prueba T pareada para comparar la agregación plaquetaria en cada caso control. Para el grupo Dipirona a las 0, 2 y 24 horas; y en el grupo AAS a las 0 y 24 horas.
Así mismo se utilizó prueba T no pareada de dos colas, para comparar la agregación plaquetaria intergrupo (AAS, Dipirona).
Los datos fueron procesados con los programas Microsoft® Office Excel 2003 y SPSS® versión 12.
]]> Todos los resultados se expresados con medidas de tendencia central y de dispersión. Una probabilidad < 0,01 se consideró significativa.Resultados
Se seleccionaron un total de 30 voluntarios sanos, 23 mujeres (76,7%) y 7 hombres (23,3%); con edades comprendidas entre 22 y 40 años. El promedio de edad en general fue de 30,27 ± 5,28 años; 31,13 ± 5,56 años para el sexo femenino y 27,43 ± 2,99 años para el sexo masculino.
La muestra total, fue dividida en 2 grupos, 18 recibieron Dipirona y 12 AAS. En el grupo Dipirona, 5 (27,8%) eran del sexo masculino y 13 (72,2%) del sexo femenino. En el grupo AAS, 2 (20%) eran mujeres y 10 (80%) eran hombres.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos, en cuanto a peso, talla, índice de masa corporal (IMC), presión arterial media (PAM), frecuencia cardiaca y respiratoria, características hematológicas, de coagulación y perfiles hepático y renal (p < 0,01).
La Tabla Nº 1 y Gráfico Nº 1 muestran las medias ± desviación estándar de la agregación plaquetaria inducida por los 3 agonistas, obtenidas antes, 2 y 24 horas después del tratamiento con Dipirona. Hubo diferencia estadísticamente significativa entre los valores basales y 2 horas postratamiento para todas las variables (ADP: de 61,46 a 43,29%; colágeno: de 65,49 a 46,39%; y adrenalina: 53,82 a 14,70%; p < 0,01); así como al comparar los valores a las 2 y 24 horas postratamiento (ADP: de 43,29 a 54,24%; colágeno: de 46,39 a 58,90%; y adrenalina: 14,70 a 42,57%; p < 0,01). No hubo diferencia entre la muestra basal y a las 24 horas para ninguno de los reactivos.
La Tabla Nº 2 y Gráfico Nº 2 muestran las medias ± desviación estándar de la agregación plaquetaria inducida por los 3 agonistas, obtenidas antes y después del tratamiento con AAS. Hubo una disminución estadísticamente significativa de la agregación plaquetaria entre los valores basales y postratamiento con todos los reactivos (ADP: de 56,59 a 43,09%; colágeno: de 61,02 a 42,84%; y adrenalina: de 42,05 a 17,59%; p < 0,01).
La Tabla Nº 3 muestra la comparación de la agregación plaquetaria entre los grupos Dipirona y AAS en las muestras basales y 24 horas postratamiento. No se observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar los valores basales de ambos grupos. Se observó una menor agregación plaquetaria en el grupo AAS a las 24 horas (p < 0,01).
Ambos medicamentos fueron bien tolerados y no se reportaron efectos secundarios.
Discusión
En el transcurso de los últimos años, han experimentado un acelerado auge aquellas investigaciones encaminadas a dilucidar muchas de las incógnitas planteadas sobre la fisiología y patología plaquetarias. Uno de los motivos de este interés creciente lo constituye la determinación de las acciones selectivas de ciertas drogas sobre la membrana plaquetaria, como parte del estudio de las drogas antitrombóticas.
Como parte de esta inquietud, se planteó en el presente trabajo, la evaluación de los efectos de la Dipirona sobre la agregación plaquetaria. El cual es un excelente analgésico y antipirético, de bajo costo y ampliamente utilizado a nivel mundial. Sin embargo, a pesar de todas sus ventajas, ha sido controvertido, e incluso retirado del mercado en varios países, en base a efectos secundarios no bien establecidos. Se utilizó como droga de comparación al Acido Acetilsalicílico, conocido como el más potente inhibidor de la ciclooxigenasa y medicamento de referencia en cuanto a antiagregación se refiere.
En vista de que la COX es la principal vía metabólica plaquetaria, es de esperarse que los AINEs alteren la función hemostática de estas. Sin embargo, existe poca evidencia que sustente esta suposición. Los únicos inhibidores reversibles de la COX que han sido evaluados en ensayos clínicos controlados, en cuanto a su eficacia antitrombótica, son la sulfinpirazona, indobufen, flurbiprofen y triflusal2. Pero ninguno de estos medicamentos ha sido aprobado como antiagregante plaquetario por la Food and Drug Administration (FDA).
El análisis de los resultados del presente estudio, donde la agregación plaquetaria se realizó antes y después del tratamiento con una dosis de Dipirona o ácido acetilsalicílico (1 g y 100 mg respectivamente), demostró que, existe una inhibición significativa de la agregación plaquetaria con ambas drogas. En el caso de la Dipirona, esta inhibición se observa a las dos horas de su administración, pero revierte completamente a las 24 horas. En el caso del AAS persiste luego de 24 horas, lo cual ya ha sido estudiado ampliamente.
Un estudio previo realizado en 10 voluntarios sanos, reporta la inhibición dosis dependiente de la agregación plaquetaria inducida por colágeno, con el uso de Dipirona, alcanzando un máximo a las 3 horas, tanto en PRP como en sangre total17. En contraposición a nuestros resultados, en dicho trabajo persiste una inhibición parcial de la agregación plaquetaria luego de 24 horas.
]]> Igualmente se ha demostrado una disminución en la producción de TxA2 con el uso de Dipirona, de forma proporcional a la inhibición de la agregación plaquetaria, lo cual podría sugerir que este efecto se relacione con su acción sobre la COX34.Así mismo Bozzo y colaboradores1, al mezclar 8 muestras de sangre con 1 mM de Dipirona, demostraron in vitro, la inhibición total de la agregación plaquetaria inducida por ácido araquidónico, a los 5 minutos.
En el estudio de Weinberger18, se demostró que la agregación plaquetaria inducida por ADP fue inhibida por Dipirona, en pacientes post infarto del miocardio. Encontrándose ésta, severamente inhibida en las primeras 12 horas, y moderadamente inhibida entre las 12 y 24 horas.
En nuestro estudio, el cual incluye un mayor número de personas, la inhibición de la agregación plaquetaria producida por una dosis simple de Dipirona, revirtió luego de 24 horas, lo cual sugiere un mecanismo reversible de inhibición, que perdura hasta que la droga es metabolizada.
Resultados similares a los nuestros, fueron obtenidos por Geisslinger5 y colaboradores, quienes demostraron que la Dipirona produce efectos inhibitorios en la síntesis de prostanoides y en la agregación plaquetaria inducida por colágeno.
Lamentablemente, la limitada disponibilidad de recursos económicos nos impidió la realización de un mayor número de determinaciones; como por ejemplo mayor muestra, uso de diversas dosis de Dipirona, distintos intervalos de tiempo, determinación de metabolitos de la Dipirona y tromboxano, uso de diferentes concentraciones de agentes agregantes (ADP, colágeno y adrenalina) y uso de diferentes intervalos de tiempo en el grupo AAS. Y así, obtener resultados y conclusiones de mayor contribución a la ciencia médica.
Por lo cual, el presente estudio abre las puertas para futuras investigaciones, ya que resultaría de interés evaluar las repercusiones terapéuticas del efecto de la Dipirona sobre la agregación plaquetaria.
Conclusiones
La administración de dosis convencionales de Dipirona por vía oral, produce una disminución reversible de la agregación plaquetaria, dependiente de ADP, colágeno y adrenalina.
Este efecto es comparable al producido por dosis antiagregantes de ácido acetilsalicílico, con la diferencia de que la inhibición por este último es irreversible.
]]> Referencias1. Bozzo J, Escolar G, Hernandez MR, Galan AM, Ordinas A. Prohemorrhagic potential of dipyrone, ibuprofen, ketorolac and aspirin: mechanisms associated with blood flow and erythrocyte deformability. J Cardiovasc Pharmacol 2001; 38 (2): 183-90. [ Links ]
2. Patrono C, Coller B, FitzGerald G, Hirsh J, Roth Gerald. PlateletActive Drugs: The Relationships Among Dose, Effectiveness, and Side Effects: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 234S-64S [ Links ]
3. Awtry E, Loscalzo J. Aspirin. Circulation 2000; 101 (10): 1206-1218. [ Links ]
4. Patrono C. Aspirin as an antiplatelet drug. N Engl J Med. 1994; 330 (18): 1287-94. [ Links ]
5. Geisslinger G, Peskar BA, Pallapies D, Sittl R, Levy M, Brune K. The effects on platelet aggregation and prostanoid biosynthesis of two parenteral analgesics: ketorolac tromethamine and dipyrone. Thromb Haemost 1996; 76 (4): 592-7. [ Links ]
6. Suarez-Kurtz G, Ribeiro FM, Estrela RC, Vicente FL, Struchiner CJ. Limited-sampling strategy models for estimating the pharmacokinetic parameters of 4-methylaminoantipyrine, an active metabolite of dipyrone. Braz J Med Biol Res 2001, 34(11): 1475-85. [ Links ]
7. Levy M, Flusser D, Zylber-Katz E, Granit L. Plasma kinetics of dipyrone metabolites in rapid and slow acetylators. Eur J Clin Pharmacol 1984; 27 (4): 453-8. [ Links ]
8. Levy M, Zylber-Katz E, Rosenkrans B. Clinical pharmacokinetics of dipyrone and its metabolites. Clin Pharmacokinet 1995; 28 (3): 216 -34. [ Links ]
9. Alves D, Duarte I. Involvement of ATP-Sensitive K+ Channels in the peripheral antinociceptive effect induced by dipyrone. Eur J Pharmacol 2002; 444 (1-2): 47-52. [ Links ]
10. Abbate R, Gori AM, Pinto S, Paniccia R, Coppo M, Tramontana M et. al. Differences in antiaggregating activity of dipyrone in whole blood and in platelet-rich plasma. Curr Ther Res Clin Exp 1989; 45: 853-63. [ Links ]
11. Lüthy C, Multhaupt M, Oetliker O, Perisic M. Differential effect of acetylsalicylic acid and dipyrone on prostaglandin production in human fibroblast cultures. Br J Pharmacol 1983; 79 (4): 849-54. [ Links ]
12. Souza FR, Souza VT, Ratzlaff V, Borges LP, Oliveira MR, Bonacorso HG et. Al. Hypothermic and antipyretic effects of 3-methyl- and 3-phenyl-5-hydroxy-5-trichloromethyl-4,5-dihydro-1H-pyrazole-1-carboxyamides in mice. Eur J Pharmacol 2002; 451 (2): 141-7. [ Links ]
13. Kramer MS, Lane DA, Hutchinson TA. The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAAS). J Clin Epidemiol 1988; 41(6): 613-6. [ Links ]
14. García-Martínez J, Fresno J, Lastres P, Bernabéu C, Betés P, Martín J. Effects of metamizol on promyelocytic and terminaly differentiated granulocytic cells. Comparative analysis with acetylsalicylic acid and diclofenac. Biochem Pharmacol 2003; 65 (2): 209-17. [ Links ]
15. Born GV, Cross MJ. The aggregation of blood platelets. J Physiol 1963; 168: 178-95. [ Links ]
16. Weiss HJ, Rogers J. Thrombocytopathia due to abnormalities in platelet release reaction – studies on six unrelated patients. Blood 1972; 39 (2): 187-96. [ Links ]
17. Eldor A, Polliack G, Vlodavsky I, Levy M. Effects of dipyrone on prostaglandin production by human platelets and cultured bovine aortic endothelial cells. Thromb Haemost 1983; 49 (2): 132-7. [ Links ]
18. Weinberger I, Joshua H, Friedmann J, Rahamim S, Agmon J. Inhibition of ADP-induced platelet aggregation by dipyrone in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost 1979; 42 (2): 752-6. [ Links ] ]]>