Ioana Mir Narbona a, Humberto Guanche Garcell a, Yanet Chappi Estévez b, Addys Díaz Piñera3b, Sandra Rodríguez Uribe3b, Irene Fiterre Lancis c, Raimy Enseñat Sánchez d, José Pisonero Sosias e, Gilberto Pardo Gómez e
Master en enfermedades infecciosas, 2Master en Epidemiología, 3Especialista en Higiene y Epidemiología, 4Master en Infectología, 5Licenciada en Farmacia, 6Especialista en Cirugía General, 7Doctor en Cienciasa Departamento de Epidemiologia Hospital Docente Clínico Quirúrgico ¨Joaquín Albarrán, b Instituto Nacional de Higiene Epidemiologia y Microbiologia, c Servicio de Medicina Interna Hospital Docente Clínico Quirúrgico ¨Joaquín Albarrán, d Departamento de Farmacia Hospital Docente Clínico Quirúrgico ¨Joaquín Albarrán, e Servicio de Cirugia General Hospital Docente Clínico Quirúrgico ¨Joaquín Albarrán, Dirección para correspondencia : Humberto Guanche Garcell . Apdo Postal 14072, Marianao 14. La Habana, Cuba. guanche@infomed.sld.cu
Resumen
Objetivo: Evaluar la calidad de prescripción de antimicrobianos en dos hospitales universitarios clínico quirúrgicos de La Habana. Método: Estudio de prevalencia puntual de pacientes ingresados en los servicios de cirugía general, medicina interna, urología, y unidades de cuidados críticos, en junio 2008. Se obtuvo información de aquellos que utilizaban antimicrobianos, la que fue analizada por expertos, que determinaron aquellos con prescripción inadecuada. Se calculó la proporción uso de antimicrobianos y la proporción de prescripción inadecuada. Resultados: El 25,3% y 33,2% de los pacientes utilizaban antimicrobianos en los hospitales. El servicio de medicina interna del hospital B tuvo una proporción de uso (28.7%) superior al hospital A (6.06%). El hospital A tuvo frecuencias de uso inadecuado (77,1%) superiores (p < 0,05), siendo las causas fundamentales el uso sin evidencias de infección, la elección incorrecta del tratamiento y la profilaxis impropia. Conclusión: Se demuestran deficiencias en la calidad de prescripción que requieren fortalecer políticas institucionales, controles de calidad y programas formativos sobre antimicrobianos.
Palabras clave: antimicrobianos/calidad prescripción, hospitales
Quality of antimicrobials prescription in selected services in clinical surgical hospitals
Abstract
Key Words: antimicrobials / quality, prescription, hospitals
Recibido: 03/07/2009 Aceptado: 28/09/2009
Introducción
Los antimicrobianos constituyen un recurso valioso en el manejo de las infecciones en instituciones de salud. Su uso indiscriminado, junto a otros factores, ha favorecido el desarrollo de la resistencia antimicrobiana, que es hoy un problema mundial, con importantes consecuencias en la calidad de los servicios de salud y su eficiencia1.
En pacientes hospitalizados se demuestran frecuencias variables de uso de antimicrobianos, ejemplos: en España (36%), Turquía (30,6%), Grecia (51,4%), Brasil (55,4%) y China (77,8%)2-6. En Cuba, evidencias de uso inadecuado fueron observadas en el estudio nacional de prevalencia de infecciones nosocomiales (2004) al demostrar que el 20,6 % de los pacientes que utilizaron antimicrobianos en hospitales cubanos no tenían evidencia de infección7. Asimismo, se ha demostrado el incremento de la resistencia antimicrobiana en el ámbito hospitalario, con especial referencia para las cefalosporinas de tercera generación8, 9.
El propósito de nuestro estudio fue evaluar la calidad de prescripción de antimicrobianos en servicios seleccionados de dos hospitales universitarios clínicos quirúrgicos de la Ciudad de La Habana.
Método
Se realizó un estudio descriptivo de prevalencia puntual sobre la calidad de prescripción de antimicrobianos en servicios seleccionados (cirugía general, medicina interna, urología, unidades de cuidados críticos), en dos hospitales universitarios clínicos quirúrgicos de Ciudad de La Habana. Ambos hospitales son instituciones de atención de adultos de segundo nivel. El hospital A cuenta con una dotación de 700 camas y atiende población urbana de la capital del país y población rural de la periferia de la ciudad. El Hospital B tiene una dotación de 400 camas y atiende población urbana de la capital. Fueron evaluados la totalidad de los pacientes hospitalizados, en los servicios mencionados, un día para cada hospital, el mes de junio de 2008.
]]> Procedimiento para la evaluación de la calidad de la prescripción
De los pacientes se obtuvo la siguiente información: edad, sexo, motivo de ingreso, presencia de infección y localización, enfermedades asociadas, estudios complementarios relativos a función renal y hepática, antimicrobianos utilizados (tipo, dosis, intervalo, duración del tratamiento) y los resultados de los estudios microbiológicos realizados.
En una primera etapa cuatro investigadores (YCE, ADP, SRU, HGG) obtuvieron la información e identificaron aquello con probable prescripción inadecuada. Estos casos, en una segunda etapa, fueron analizados por expertos (IMN, RES, JPS, GPG, IFL), quienes basados en los principios de prescripción de antimicrobianos y las políticas institucionales, identificaron los pacientes con prescripción inadecuada de antimicrobianos. Finalmente los casos evaluados como prescripción inadecuada se clasificarán en una de las siguientes causas:
1. No indicado o no necesario. Se demuestra en pacientes en los cuales no existe proceso infeccioso que condicione el uso de antimicrobianos
2. Dosis o intervalo de dosis es incorrecta
3. Elección incorrecta del antimicrobiano: incluye cuando se utiliza una combinación impropia o no necesaria, se selecciona un antimicrobiano no apropiado para ese uso o es mas caro o tóxico
4. Cualquier combinación de los anteriores.
5. Indicación profiláctica incorrecta.
Análisis estadístico
Toda la información fue incluida en una base de datos elaborada en JMP 5.1 (SAS Institute), donde se utilizara la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias. Se calculó la proporción de uso de antimicrobianos (por 100 pacientes pesquisados) y la proporción de uso inadecuado de antimicrobianos (por 100 pacientes con antimicrobianos). Para identificar diferencias entre los hospitales se utilizó la prueba t de Student y la pruebaχ2, en tanto aplicables, considerándose significativo cualquier valor de p menor del 5 %.
]]> ResultadosFueron evaluados 138 pacientes en el hospital A, de lo cuales utilizaron antimicrobianos 35 pacientes (25,3%), mientras en el hospital B en 133 pacientes ingresados, 44 utilizaban antimicrobianos (33,2%).
Los pacientes con antimicrobianos, en ambos hospitales, tuvieron características generales (antecedentes patológicos personales, diagnóstico principal al ingreso, tipo y localización de la infección) similares con excepción de la edad, la cual fue superior en el hospital B (p < 0,05). (Tabla 1)
Las frecuencias de uso de antimicrobianos fueron ligeramente superiores en el Hospital B (p > 0,05), sin diferencias destacables entre los servicios, con excepción del servicio medicina interna de este hospital, en que la frecuencia fue muy superior (28,7%)(p < 0,001). En ambas instituciones las unidades de cuidados críticos (UCC) mostraron las frecuencias superiores (tabla 2).
Referido a las frecuencias de uso inadecuado es evidente la mayor frecuencia en el hospital A (p < 0,05) (tabla 2). Por servicios, aunque se observan frecuencias superiores en los servicios de cirugía, UCC y urología en el hospital A, estas no son estadísticamente significativas entre hospitales (tabla 2).
Al observar las causas de prescripción inadecuada, se constata que el uso de antimicrobianos sin evidencias de infección, la elección incorrecta del tratamiento y la indicación profiláctica incorrecta, son causas fundamentales en ambos hospitales. Se destaca la mayor frecuencia de elección impropia del tratamiento en el hospital A, debido fundamentalmente a la combinación de ceftriaxona, amikacina y metronidazol en el manejo de infecciones adquiridas en la comunidad (tabla 3).
Discusión
]]> Las frecuencias de uso de antimicrobianos en los servicios evaluados en los hospitales clínicos quirúrgicos son similares o menores a las reportadas en otros estudios2-6. Es importante destacar que entre los factores relacionados con la resistencia antimicrobiana, la frecuencia de uso de estos medicamentos parece ser un elemento de relevante importancia10.La mayor proporción de uso en el servicio de medicina interna puede depender de las características de las poblaciones que atienden ambas instituciones, con especial énfasis en la edad, que en hospital B fue una población mas envejecida, en la cual la incidencia de infecciones respiratorias asociadas a otras enfermedades no transmisibles es mayor11,12.
Otros factores que determinan la complejidad de los pacientes, no evaluados en este estudio, pueden ser determinantes de estos resultados.
Al analizar el uso para los servicios es evidente la mayor proporción de uso de antimicrobianos en las UCC, lo que esta en relación con la severidad de las enfermedades de los pacientes y la presencia de enfermedades infecciosas adquiridas en la comunidad o relacionadas con los cuidados de salud13,14. Como parte del estudio de prevalencia nacional de infección nosocomial7, se evaluó la frecuencia de uso de antimicrobianos en hospitales demostrándose en UCC de adultos el 40 % de los pacientes los utilizaban.
En los servicios de urología, las frecuencias se muestran elevadas, lo cual está en relación a la calidad de la prescripción, fundamentalmente en relación a la adherencia a la profilaxis perioperatoria, lo que se ha demostrado en otros estudios, y requieren acciones formativas15.
Aun cuando el estudio evaluó la calidad de prescripción en servicios seleccionados, las proporción de uso inadecuado se demostró elevada en ambos hospitales, sin lo comparamos con otras referencias, que reportan frecuencias de prescripción inadecuada menores del 50%8,16, demostrándose que las causas observadas son similares a lo reportado con anterioridad en las que se destaca el uso de antimicrobianos cuando no existe evidencia de infección, la elección incorrecta del tratamiento y la indicación profiláctica incorrecta6,16.
Es importante considerar, en la evaluación de los resultados, que el estudio realizado fue producto de una evaluación puntual a servicios seleccionados en instituciones de salud, y que la información obtenida no permite un mayor nivel de profundidad en el análisis de los factores determinantes de las diferencias entre los hospitales.
No obstante, podemos concluir que es evidente que el uso inadecuado fue muy frecuente en ambas instituciones, lo que denota deficiencias en las políticas institucionales de usos de antimicrobianos y en los controles sobre la calidad su prescripción.
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