INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DEL PACIENTE DIABÉTICO

La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades más frecuentes en todo el mundo y un problema de salud pública debido a sus complicaciones crónicas y agudas. Los pacientes presentan hiperglucemia persistente acompañada de alteraciones en el metabolismo lipídico y proteico que conducen a lesiones vasculares, afectando a grandes y pequeños vasos produciendo macro y microangiopatías; además, lesiones neuropáticas, nefróticas e inmunológicas, que en conjunto producen disminución en la calidad de vida, limitación funcional y en algunos casos hasta la muerte. En este trabajo se revisan las intervenciones que debe planificar y ejecutar el personal de enfermería en relación al cuidado del paciente diabético y las atenciones en el manejo de las complicaciones agudas y crónicas más comunes.

Palabras Claves: Diabetes mellitus, Complicaciones agudas y crónicas, Cuidados de enfermería.

Diabetes mellitus is one of the most frequent diseases of the entire world and it is considered a public health problem since it´s chronic and acute consequences. Its characterized by a persistent hyperglicemia that is accompanied by disturbances in lipidic and proteic metabolism, which finally drive to vascular lesions, with small and big vessel affectation, producing macro and microangiopathy. Besides this, neuropathic, nephritic and immunologic damage results in detriment of quality of life, functional limitation and even death in some cases. In this paper we review the participation of the nurse, their planning and execution of interventions on reference to the care of the diabetic patient, and the attentions in the most common acute and chronic complications.

Key Words: Diabetes mellitus, Complications, Nurse care.

La Diabetes mellitus (DM) está considerada como un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por la presencia de valores elevados de glucosa en sangre, siendo una de las principales causa de morbi-mortalidad en la sociedad actual. La prevalencia en Venezuela para 1997, fue de aproximadamente 5,8% en adultos mayores de 40 años y en la mayoría de los países occidentales oscila entre el 2 y 5%⁽¹⁾. Además, de esta elevada morbilidad, el riesgo de eventos cardiovasculares letales y no letales en sujetos con DM tipo 2 es de 2 a 4 veces mayor que en sujetos no diabéticos⁽²⁾. Por ser una enfermedad crónica afecta los aspectos sociales y psicológicos del enfermo, produce un costo elevado para los servicios dispensadores de salud, ausentismo laboral, incapacidad y limitaciones vitales para los pacientes. Asimismo, la prevalencia de la diabetes ha aumentado en las últimas décadas como consecuencia de una serie de factores entre los cuales se debe mencionar la mayor longevidad de la población y el progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo, constituyendo un problema de salud pública, al cual se debe dedicar atención y tiempo para prevenir y tratar precozmente las complicaciones de la enfermedad, siendo enfermería quien cumple un rol trascendente en el cuidado inmediato y a largo plazo del paciente diabético^(3,4).

La diabetes puede tener su origen en trastornos asociados a la secreción y acción de la insulina, o una combinación de ambos, lo que provoca alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas^(5,6,7). Entre los factores etiológicos implicados está el origen genético dado por los antecedentes familiares de diabetes, factores ambientales tales como el consumo de azúcares refinados, el sedentarismo, la multiparidad, abortos a repetición y sobre todo la obesidad. Sin embargo, todos estos factores actúan siempre sobre una base genética, que constituye el factor etiológico más importante.

La Asociación Americana de Diabetes⁽¹⁰⁾ propuso el siguiente esquema de clasificación desde 1997, el cual incluye 4 tipos principales de diabetes, Tabla 1.

El inicio de la sintomatología presenta variaciones importantes entre individuos; algunos pacientes, particularmente niños y adolescentes pueden presentar cetoacidosis como primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen hiperglucemia moderada en ayunas que puede rápidamente evolucionar a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infecciones intercurrentes o estrés.

En los pacientes jóvenes como se dijo, ocurre un inicio abrupto de los síntomas: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso y finalmente estupor y coma, insulinopenia y dependencia de las inyecciones de insulina para mantener la vida y/o evitar la cetosis⁽¹¹⁾. Este tipo de Diabetes aparece predominantemente en niños o adolescentes, pero puede reconocerse a cualquier edad, incluso en la 8^va ó 9^na década de la vida. A pesar de que estos pacientes son raras veces obesos, la presencia de obesidad no es un factor excluyente al realizar el diagnóstico.

Idiopático

No hay etiología conocida, ocurre en algunas formas de Diabetes tipo 1, con insulinopenia y tendencia a la cetoacidosis, no se demuestra autoinmunidad. Este tipo de diabetes tiene un sólido componente hereditario y predomina en pacientes de origen asiático o africano.

La resistencia a la insulina es la anomalía que se identifica más temprano al inicio en la evolución de la diabetes tipo 2⁽¹³⁾, factores adquiridos contribuyen a la resistencia a la insulina. Además, de los factores de riesgo ya señalados, cada vez es más evidente que la hiperglucemia misma produzca resistencia a la insulina, fenómeno conocido como glucotoxicidad⁽¹⁴⁾. Presentan grados variables de déficit de secreción de insulina (pacientes delgados) y resistencia periférica a la acción de la insulina (obesos). La mayoría de los pacientes que la padecen no requieren de insulina exógena para controlar sus niveles de glucemia o evitar la cetosis, aunque pueden necesitarla para la corrección de la hiperglucemia persistente o sintomática en ayunas, o acompañada del empleo de hipoglucemiantes orales. Esta entidad constituye un grupo heterogéneo sin marcadores genéticos definidos.

Aproximadamente entre el 60 y el 90% de estos pacientes son obesos, y la obesidad en sí misma causa resistencia a la insulina⁽¹⁵⁾, por lo que el desarrollo de este tipo de diabetes está asociado a obesidad. Además, la herencia o la presencia de la patología en ancestros, está asociado con un aumento en el riesgo de 25% y en ambos padres del 50%. La cetoacidosis ocurre en muy raras ocasiones en estos pacientes y cuando se presenta, generalmente está asociada a un componente importante de estrés, como las infecciones.

Se diagnostica cuando aparece por primera vez un estado de intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo, e incluye los casos en los cuales se usa insulina para el tratamiento o si la condición persiste después del embarazo. En todas las embarazadas se debe descartar la intolerancia a la glucosa, en las primeras 24 semanas⁽¹¹⁾. Entre las 24 y 28 semanas se deben someter a pesquisaje con una carga oral de 50 g de glucosa y medición de la glucemia una hora después (Test de O’sullivan)⁽¹⁶⁾.Valores superiores a 140 mg/dL requieren de una curva de tolerancia glucosada oral⁽¹¹⁾.

Se reconocen dos categorías de alteración de la homeostasia glucídica ,que constituyen factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular⁽¹¹⁾:

El diagnóstico definitivo de diabetes mellitus gestacional requiere que dos o más de las concentraciones de glucemia plasmática venosa sean iguales o excedan los siguientes valores: 105 mg/dL en ayunas. 190 mg/dL en la primera hora de la carga glucosada. 165 mg/dL a las dos horas de la prueba y 145 mg/dL a las tres horas.

Las complicaciones se presentan cuando el control metabólico es inadecuado, en el caso de la diabetes tipo 1 aparecen en promedio cinco años después del diagnóstico. En la diabetes tipo 2, las complicaciones se presentan en el momento del diagnóstico, porque la hiperglucemia que no es muy severa, es tolerable para expresarse en complicaciones agudas.

En presencia de cualquiera de las manifestaciones clínicas que caracterizan a las complicaciones agudas, es de vital importancia el rápido reconocimiento por parte del personal de salud, y siendo la enfermera la encargada directa en el paciente hospitalizado debe estar preparada para adoptar medidas que según la gravedad del caso pueda resolver por sí misma, o informar al médico tratante^(17,18).

La hipoglucemia, es una de las emergencias más frecuentes que presentan los pacientes diabéticos, y se define como valores de glucosa plasmática menor a 50 mg/dL y se acompaña de síntomas como sudoración, temblores, cansancio, palpitaciones, visión borrosa, hormigueo y un hambre excesiva. Las causas que originan hipoglucemia son el abuso en la administración de la insulina, el incumplimiento de la dieta, el exceso de ejercicios o deshidratación por diarrea y vómitos, causas unidas o separadas.

Otra de las condiciones que se presentan es la hiperglucemia que puede estar acompañada de cambios electrolíticos y deshidratación. El paciente presenta sed excesiva, orinas frecuentes (poliuria), mucha hambre (polifagia), visión borrosa, prurito en la piel, heridas infectadas, infecciones urinarias, ante estos síntomas se deben hacer ajustes en la dieta, en el ejercicio y en la administración de hipoglicemiantes orales y en la insulina si es el caso. Si la hiperglucemia es muy severa, las complicaciones pueden ser más graves, tales como, la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico^(19,20).

Es una complicación aguda de la diabetes mellitus, caracterizada por hiperglucemia (aprox. entre 300 y 800 mg/dL), hipercetonemia (con presencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina) y acidosis metabólica (pH en sangre arterial menor de 7,25; bicarbonato inferior a 15 mEq/L). Anteriormente se denominaba COMA diabético, pero debido a que no siempre existe pérdida del estado de la conciencia, el término CETOACIDOSIS es más apropiado. Se puede presentar en el diabético tipo 1 con una manifestación inicial en el 30% de los pacientes, muy especialmente en niños y adolescentes.

La cetoacidosis diabética puede poner en peligro la vida del paciente si no es atendida a tiempo. Las situaciones más frecuentes que pueden desencadenar una CAD son el incumplimiento de las dosis de insulina y las infecciones. Otras causas son el estrés emocional, cirugía o trauma e incluso ejercicio físico. La información y educación que estos pacientes reciban por parte del personal de salud, médicos, enfermeras, nutricionistas es de suma importancia con el objeto de prevenir estas complicaciones.

Es una complicación frecuente de la diabetes tipo 2, la diferencia con la CAD se debe a que el paciente ENCHH por lo general, tiene algo de insulina circulante y no produce el desdoblamiento de ácidos grasos ni la cetoacidosis. Se caracteriza por hiperglucemia marcada (superior a 800 mg/dL), deshidratación (aumento de la diuresis estimulada por la elevada concentración de glucosa), hipernatremia y ausencia o grados muy leves de cetosis, todo ello puede ir acompañado de trastornos severos del sensorio y frecuentemente de coma. La osmolaridad sérica supera los 315 mOsm/L, suele aparecer en pacientes mayores de 50 años, con estados de co-morbilidad importantes (nefropatía, hepatopatía, insuficiencia cardiaca, etc.) o quienes están bajo tratamiento con determinados medicamentos, tales como: diuréticos tiazídicos, furosemida, difenil hidantoína, Betabloqueantes, etc. Por lo general, el pH arterial se mantiene en cifras normales

Las complicaciones vasculares crónicas se han dividido en microvasculares o de pequeños vasos y las macrovasculares de vasos medianos y grandes. Entre las microvasculares tenemos la retinopatía diabética no proliferativa donde el daño no es tan severo, se producen pequeñas hemorragias que no causan defecto visual, pero puede progresar a retinopatía pre-proliferativa con hemorragias más severas, las venas están tortuosas y aparecen pequeños nudos entre las arterias y las venas. Posteriormente, ocurre la neovascularización, (retinopatía proliferativa, de donde se deriva su nombre), donde se forman vasos pequeños y sinuosos que se rompen con facilidad y son causante de hemorragias importantes, edema y posterior desprendimiento de la retina, con secuelas permanentes sobre la visión^(21,22).

Otro complicación que se presenta en aproximadamente el 10% de los pacientes son las cataratas. Es importante que los pacientes asistan a la consulta de oftalmología, por lo menos una vez al año para una revisión cuidadosa, a veces, es necesaria la aplicación de rayos láser para evitar el desprendimiento de la retina y la pérdida de la visión.

La nefropatía diabética es una de las complicaciones más importante a nivel microvascular, su prevalencia en general es de alrededor de 20 a 40% en diabéticos^(23,24). Al existir hiperglucemia, aumenta la presión y el flujo de sangre renal, a la vez disminuye el grado de oxigenación en las nefronas, lo cual progresivamente ocasiona engrosamiento de la membrana basal del glomérulo. Cuando existen cambios en la estructura, el riñón pierde su capacidad de filtración permitiendo el paso de proteínas a la orina (proteinuria o microalbuminuria) que en una primera etapa es microscópica, luego se hace intermitente y en una tercera etapa, la insuficiencia renal se hace evidente clínicamente con alteraciones en los niveles de depuración de creatinina y proteínas plasmáticas.

La neuropatía es la complicación más frecuente en el diabético, su incidencia oscila entre 28 a 28,5% en pacientes tipo 1 y 2^(25,26) y la etiopatogenia de las lesiones neurológicas periféricas es motivo de controversia, sin embargo, hay dos teorías que tratan de explicar estas complicaciones: La teoría vascular atribuye a la microangiopatía de la vasa-nervorum el papel más importante, sin descartar que la aterosclerosis pueda tener participación en este tipo de lesión, por otra parte, la teoría metabólica-bioquímica propone que las alteraciones ocurren debido al efecto glucotóxico directamente sobre el nervio⁽²⁷⁾, posiblemente por glucación no enzimática de las proteínas que favorece la acción de oxidantes, causando disfunción.

En Estados Unidos, 7 de cada 1000 personas diabéticas sufren amputación de pie⁽²⁸⁾. En nuestro país, siendo menor la tasa de controles y continuidad de tratamiento se podría hablar de cifras aún mayores. En aproximadamente uno de cada cinco casos de ulceraciones en el pie se hace necesaria la amputación.

La fisiopatología en el desarrollo del pie diabético incluye: a) La neuropatía sensorial que ocasiona pérdida de sensibilidad al dolor y sensación de presión y la neuropatía autónoma que aumenta la resequedad de la piel. b) Vasculopatía periférica. La mala circulación en las extremidades inferiores contribuye a una cicatrización deficiente y al desarrollo de gangrena. c) Inmunoalteración. La hiperglucemia altera la capacidad de los leucocitos especializados para destruir las bacterias. Por tanto, en la diabetes mal controlada disminuye la resistencia a ciertas infecciones.

La importancia del control de la glucemia para reducir las complicaciones en el sujeto diabético se ha demostrado claramente en estudios prospectivos a largo plazo, aleatorios y de intervención^(29,30,31). El primer objetivo del control de la glucemia en la mayoría de los diabéticos debe ser disminuir la hemoglobina glicosilada a menos de dos puntos porcentuales por arriba del límite superior de lo normal, además, la intensidad del tratamiento debe individualizarse y ajustarse en cada caso. Es indispensable en el cuidado del paciente diabético manejar simultáneamente las otras variables metabólicas que coexisten alteradas junto a la hiperglucemia, es decir, deben vigilarse estrictamente la concentración de colesterol sérico, colesterol HDL, LDL y triglicéridos, así como, las variables peso, índice de masa corporal (IMC), relación cintura cadera y la presión arterial sistólica y diastólica. Para minimizar la incidencia de complicaciones agudas y crónicas, los siguientes parámetros se deben ajustar a cada paciente en particular:

Para planificar y ejecutar las intervenciones de enfermería en el cuidado del paciente diabético es indispensable que la (el) enfermera (o) realice la valoración, establezca los diagnósticos de enfermería y finalmente proyecte las intervenciones, que son los cuidados directos que se realizarán en beneficio del paciente. Estos aspectos engloban los iniciados por enfermería como resultado de sus diagnósticos y los indicados por el médico. Asimismo, estas intervenciones deben abarcar el cuidado directo al paciente en caso de incapacidad.

Las intervenciones se clasifican en dos tipos: las prescritas por la enfermera y las prescritas por el médico (delegadas). Todas las intervenciones requieren de un juicio inteligente por el profesional de enfermería, ya que, son legalmente responsables de su adecuada puesta en práctica.

La valoración del paciente es el primer paso del proceso y consiste en la recolección de los datos en forma deliberada y sistemática para determinar su estado de salud. Con estos datos se establecen los diagnósticos de enfermería, se planifican e implementan las intervenciones adecuadas y posteriormente se evalúa su efectividad.

El primer paso implica, la anamnesis, evaluación de la libreta de auto control, evaluación del cumplimiento de la exploración física que se enfoca hacia los signos y síntomas de hiperglucemia prolongada, y en los factores físicos y emocionales que puedan afectar la capacidad del paciente para realizar o aprender a realizar las actividades relacionadas con el cuidado de su enfermedad, y por último, la educación diabetológica (Tabla 2)⁽³²⁾. Se entrevista al enfermo y se le interroga sobre los síntomas que preceden al diagnóstico de diabetes como: poliuria, polidipsia, polifagia, resequedad de la piel, pérdida de peso, prurito vaginal y lesiones en la piel que no cicatrizan. Se mide la glucemia y en pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 1 la cetonemia y la cetonuria.

Se valoran los pacientes con diabetes tipo 1 en busca de signos de cetoacidosis como deshidratación, aliento cetónico, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Se vigilan los valores de laboratorio en busca de signos de acidosis metabólica y desequilibrio hidro electrolítico.

De comprobarse signos de cetoacidosis (CAD) o de estado hiperosmolar (ENCHH), la asistencia de enfermería se enfoca en el tratamiento de las complicaciones agudas, luego de superadas éstas, sus intervenciones se centraran en el tratamiento y cuidados a largo plazo.

Tanto para la CAD como para ENCHH, las intervenciones de enfermería son muy parecidas, lo primero es lograr un equilibrio de líquidos y electrólitos, control de la glucemia, reducir la ansiedad para evitar las complicaciones, además se debe:

La valoración de los pies y las instrucciones para su cuidado son más importantes cuando se trata de pacientes con alto riesgo de desarrollar infecciones en los mismos. Los de factores de alto riesgo incluyen:

Las acciones más importantes que debe cumplir la enfermera, además de las indicaciones médicas, se aplican a⁽³²⁾:

No se debe preparar la inyección a la vista del paciente infantil. Una vez todo listo, se procede a la inyección. Se les debe explicar la necesidad del tratamiento para su correcto desarrollo. Si el niño no colabora, se puede llamar a la madre o un familiar para que lo abrace y ayude a cumplir el proceso. Esto debe asimismo, ser manejado a la perfección por el paciente, por lo que, se debe evaluar su autoinyección y en el caso de los niños, por el familiar o persona a cargo del cuidado⁽³³⁾ . El personal de enfermería juega un rol importante en la educación para la autoinyección, mezclas, horario y maneras de extraer la insulina, igualmente, debe educar al paciente sobre como conservar, trasladar y descartar la insulina. También debe orientar sobre el uso adecuado de las jeringas para insulina, su escala y las diferentes formas de medición.

Las manos deben estar lavadas con agua y jabón, no se recomienda utilizar alcohol, porque puede generar una conducta de aversión por el olor. En niños o adultos se debe rotar los dedos y el sector, así como la región lateral del pulpejo de los dedos.

Se mide con una tira de material reactiva. En el caso de lactantes o niños con pañal, se debe colocar un poco de algodón entre el pañal y luego se exprime en un envase, también se puede colocar una bolsita recolectora de orina. Una vez obtenida la orina se introduce la tira de material reactivo. Los niños mayores o los adultos deben orinar directamente en la tira. El análisis de cetonas en orina debe hacerse en las siguientes circunstancias: cuando el nivel de glucemia supera los 240mg/dL; si se siente agudamente enfermo o en estado de gestación⁽³⁴⁾.