Se compararon las variables consideradas errores técnicos frecuentes cometidos durante el procedimiento de medición de la presión arterial a 50 pacientes, entre un grupo de enfermeras auxiliares entrenadas (grupo control) y no entrenadas (grupo experimental). Con respecto al grupo control, en el 97% de las mediciones el manguito fue centrado correctamente en el brazo del paciente, en el 0% fue colocado sobre la ropa del mismo, en el 99% de los casos se utilizó el método palpatorio previa medición, en el 100% se palpó la arteria braquial y se usó la campana del estetoscopio, y en el 95% la velocidad de desinflado del manguito fue apropiada; los valores correspondientes al grupo experimental fueron 46%, 36%, 0%, 46%, 2%, y 18%, respectivamente (p<0,001 en todas las comparaciones). Se evaluaron las preferencias por dígitos terminales: en el grupo experimental hubo una preferencia absoluta por el dígito terminal cero para las presiones sistólicas, y casi absoluta para las presiones diastólicas; en el grupo control la distribución de dígitos terminales fue más homogénea. Valores convencionales como 120/80 mmHg se registraron en el 14% de las mediciones del grupo experimental y solo en el 0,5% de las del grupo control (p<0,001). Las consecuencias de una técnica inadecuada sobre las decisiones terapéuticas son considerables, sobre todo por los efectos aditivos de los errores. Esto se expresa en que el grupo experimental clasificó como hipertensos a 14% de los pacientes cuando no lo eran, y no clasificó como hipertensos a 4% cuando sí lo eran.

Palabras Claves: Hipertensión arterial, Esfigmomanómetro.

The variables considered as frequent sources of errors in recording the blood pressure were compared in 50 patients between a group of trained (control) and non-trained (experimental) assistant nurses. In the control group, the cuff was centred properly on the patient’s arm in the 97% of the cases, it was placed over the patient’s clothe in the 0%, in the 99% they used the palpatory method previous pressure measurements, in all the measurements it was palpated the braquial artery and it was used the stethoscope’s bell, and in the 95% the rate of cuff deflation was adequate; the obtained values by the experimental group were 46%, 36%, 0%, 46%, 2%, and 18%, respectively (p<0,001 in all the comparations). The terminal digit preferences were evaluated: in the experimental group there was an absolute preference to favour the terminal digit zero in systolic pressures, and almost absolute in diastolic ones; in the control group, the terminal digits were more homogeneous. In the 14% of the readings in the experimental group were observed conventional values of arterial pressure such as 120/80 mmHg, against to 0,5% observed in the control group. The implications of an inappropriate procedure in managing patients are considerable, especially for the additive effects of the errors. This was manifested by the fact that the experimental group classified as hypertensive to 14% of patients when they really were not, and 4% were not classified as hypertensive patients when they really were.

Key Words: Blood Hypertension, Sfigmomanometro.

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La hipertensión arterial sistémica (HTA) representa a nivel mundial uno de los problemas más prevalentes e importantes de salud pública. Constituye una amenaza silenciosa y secreta para la salud, detectada en la mayoría de los casos cuando surgen sus complicaciones, ya sean cardiovasculares, cerebrovasculares o renales, principalmente. Los hipertensos no controlados constituyen una de las más importantes causas de enfermedad grave, invalidez y muerte prematura, no solo en países desarrollados sino en los subdesarrollados, como el nuestro, en donde la enfermedad coexiste con problemas propios de un nivel de vida bajo aún no superado.

La HTA y la cardiopatía hipertensiva constituyen un importante problema de salud pública en Venezuela⁽¹⁾. Puesto que la HTA es un factor de riesgo mayor para la aterosclerosis coronaria, la cardiopatía hipertensiva y la cardiopatía isquémica están íntimamente ligadas en su epidemiología, patogenia, clínica, tratamiento y prevención. Algunas encuestas epidemiológicas realizadas en Caracas y otros centros urbanos permiten estimar la prevelencia de la HTA en 15 a 20% en la población adulta⁽¹⁾, aunque podría ser incluso superior.

En Estado Unidos, más de 50 millones de personas tienen presión arterial elevada (presión arterial sistólica de 140 mmHg o mayor y/o presión arterial diastólica de 90 mmHg o mayor), o están tomando medicamentos antihipertensivos⁽²⁾. La prevalencia de la hipertensión arterial aumenta con la edad, variando desde menos del 2% para mujeres blancas entre 18 y 24 años, hasta el 70% para mujeres negras ancianas^(3,4) ; es mayor para los negros que para los blancos, y en ambas razas es mayor para las personas que tienen un menor nivel de educación. Es particularmente prevalente y devastadora en los grupos socioeconómicos más bajos. En los adultos jóvenes y a principios de la mediana edad, la prevalencia de la HTA es mayor para los hombres que para las mujeres; de allí en adelante, la relación se invierte. Las enfermedades cardiovasculares no fatales, entre las que se incluye la cardiopatía coronaria y los accidentes cerebrovasculares, así como también la enfermedad renal y la mortalidad global, aumentan progresivamente con los niveles más altos tanto de presión arterial sistólica como de presión arterial diastólica. Estas relaciones son intensas, continuas, graduales, consistentes, independientes, predecibles y etiológicamente significativas. En cualquier nivel de presión arterial diastólica, los riesgos son mayores si hay presión arterial sistólica elevada. Tanto en las personas de mediana edad como en los ancianos, los aumentos en la enfermedad cardiovascular están asociados con la presión arterial sistólica elevada, no solo cuando la presión arterial diastólica es alta sino también cuando ésta en normal y se evidencia HTA sistólica aislada⁽²⁾ .

La presión arterial es medida indirectamente por un instrumento denominado esfigmomanómetro o presurómetro. Comparado con la medición intraarterial, el método indirecto es impreciso. Las presiones medidas por manguitos tienden a sobreestimar la presión verdadera medida por canulación arterial, especialmente en personas obesas y mayores^(5,6). De todas formas, cuando es medida adecuadamente, las lecturas indirectas de presión arterial son un signo importante de enfermedad vascular. En vista de que lo conocido acerca de la historia natural de la HTA (por ejemplo, el estudio de Frammingham) está basado en la toma de presiones con brazaletes bajo condiciones que semejan las de la práctica clínica, la toma de presión con brazaletes es un método apropiado para estimar el pronóstico y evaluar la terapia^(7,8). El conocimiento sobre las causas, riesgos y tratamiento de la HTA depende casi exclusivamente de una técnica de medición tosca que poco ha cambiado en medio siglo. El esfigmomanómetro es el instrumento de medición más común e importante de toda la medicina, y a pesar de ello su uso no es objeto del mínimo control de calidad.

La iniciativa de este trabajo de investigación se fundamenta en la observación diaria de que las enfermeras auxiliares del Hospital Universitario de Caracas (HUC) no se ajustan a la metodología estándar para la medición de la presión arterial a los pacientes. Si tomamos en cuenta, que la HTA es un gran problema de salud pública en la actualidad, estas fallas en la medición de la presión arterial traerían como consecuencia un registro erróneo, y, por lo tanto, consecuencias que concluirían en un mal abordaje preventivo y terapéutico de estos pacientes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) han establecido normas para incrementar la veracidad en la recolección de las cifras de presión arterial y así poder determinar quiénes son verdaderamente hipertensos, evitando de esta manera el gran subregistro existente.

Se realizó un trabajo experimental en el que fue evaluado el procedimiento de medición de la presión arterial de los pacientes hospitalizados en los Servicios de Cardiología, Nefrología, Medicina Interna (I, II, y III) y Obstetricia, así como de los pacientes que asisten a la consulta externa del Ambulatorio del HUC, utilizado por el personal auxiliar de enfermería.

Se conformaron 2 grupos de auxiliares de enfermería: grupo control (formado por 8 enfermeras auxiliares escogidas al azar) y grupo experimental (formado por 16 enfermeras auxiliares escogidas al azar). Ambos grupos se conformaron con enfermeras auxiliares pertenecientes a los Servicios antes precitados. El grupo control fue entrenado en la técnica de medición de la presión arterial según las normas establecidas por la AHA^(40,41), mientras que el grupo experimental realizó la medición de acuerdo a sus conocimientos previos y práctica diaria. Posteriormente, el grupo control y el experimental fue comparado, tomando en cuenta las recomendaciones internacionales y publicaciones sobre errores frecuentes cometidos durante este procedimiento. En ambos grupos se controlaron las siguientes variables: 1) Calibración de los esfigmomanómetros de mercurio; 2) Ancho del manguito de acuerdo a la circunferencia braquial (CB) del paciente, como sigue: CB<33 cm, se utilizó el manguito regular (12x23 cm); CB≥33 cm hasta 41 cm, se utilizó el manguito grande (15x33 cm); CB>41 cm, se utilizó el manguito de muslo (18x36 cm); 3) Ausencia de ingesta previa de alcohol, cafeína y nicotina por parte del paciente; 4) Hora de la medición: entre 7 y 10 a.m. en todos los casos.

Para ser elegibles para el estudio, los pacientes a quienes se les tomaría la presión arterial debían ser mayores de 12 años, de cualquier sexo, y encontrarse hospitalizado en los Servicios mencionados o asistir a la consulta externa del Ambulatorio del HUC. El protocolo tiene la aprobación del Comité de Bioética del HUC, así como la aprobación del Comité de Investigación Humana de la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Universitario de Caracas; se obtuvo el consentimiento de los participantes, luego de habérseles informado con detalles sobre el estudio.

Se dictaron 3 clases iniciales de carácter teórico, impartidas en la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Universitario de Caracas, en las cuales se incluyeron conocimientos sobre variabilidad de la presión arterial por factores externos, conceptos básicos de esfigmomanometría, diferentes tipos de esfigmomanómetros, calibración de equipos, técnica internacional de medición de la presión arterial y errores más frecuentes cometidos durante su ejecución. Como material de apoyo se le repartió a cada enfermera la técnica estándar de medición de la presión arterial según la Asociación Americana del Corazón^(40,41). Posteriormente, se dedicaron alrededor de 5 clases prácticas, que fueron dictadas a cada enfermera individualmente en su servicio respectivo, garantizando así la enseñanza personalizada y el cabal entendimiento del procedimiento adecuado.

Los pacientes en los cuales se realizaron las mediciones de presión arterial fueron escogidos aleatoriamente, al igual que el grupo que realizó la medición primero en un paciente dado. A cada paciente le fue medida la presión arterial por una enfermera de ambos grupos de manera secuencial. Mientras el grupo control y el grupo experimental realizaban sus mediciones, los autores consignaban los acontecimientos de acuerdo a un esquema previamente estructurado, para medir así las variables en estudio.

Las lecturas controles se realizaron de la siguiente manera: se colocó el manguito apropiado en el brazo, desprovisto de ropa, del paciente y se palpó la arteria braquial; mientras se insuflaba el manguito, se palpó la arteria radial para detectar la desaparición del pulso, luego se procedió a desinflar completamente el brazalete para posteriormente elevar la columna de mercurio 30 mmHg por encima del valor de presión a la cual desapareció el pulso. Se colocó la campana del estetoscopio en la arteria braquial y se desinfló el manguito a una velocidad de 2-3 mmHg/seg. La presión sistólica fue determinada por el primer ruido de Korotkoff, y la presión diastólica por la desaparición de los ruidos (fase V), excepto en el caso de paciente con hipertiroidismo, insuficiencia aórtica, anemia y embarazo, en los cuales se utilizó la fase IV de Korotkoff. Después de la primera lectura, el grupo control esperó 30 segundos, posterior a lo cual el procedimiento se repitió como se describió anteriormente. Luego, el grupo control procedió a tomar otras 2 lecturas al mismo paciente en posición de pie (o sentada en aquellos que no podían asumir esa posición). Se tomó como valor definitivo el promedio de las 4 lecturas. En el caso de que el grupo experimental realizara más de una medición, también se tomó un promedio.

Para determinar qué tan frecuentemente las discrepancias entre las lecturas hechas por el grupo experimental y el grupo control afectaron las decisiones terapéuticas, nos regimos por el modelo de análisis de sensibilidad y especificidad modificado, diseñado por Scherwitz LW, et al⁽⁴²⁾. Las lecturas de presión arterial realizadas por el grupo de enfermeras auxiliares entrenadas (controles) fueron tomadas en forma arbitraria en la investigación como criterio para decidir si un paciente es hipertenso o no, ya que se supone fueron hechas según las normas internacionales. Se consideró hipertenso aquel paciente con presión arterial sistólica igual o mayor a 140 mmHg y/o con presión arterial diastólica igual o mayor a 90 mmHg, como valores de referencia a partir de los cuales se decidió la indicación de tratamiento. De acuerdo a los datos obtenidos, los valores se clasificaron en: a) verdaderos positivos: el promedio de las lecturas obtenidas por el grupo control y experimental, en un paciente dado, era igual o mayor a 140 mmHg (sistólica) y/o igual o mayor a 90 mmHg (diastólica); b) verdaderos negativos: el promedio de las lecturas hechas por el grupo control y experimental era menor a 140 mmHg (sistólica) y menor de 90 mmHg (diastólica); c) falsos negativos: el promedio de las lecturas del grupo experimental era menor a 140 mmHg (sistólica) y menor a 90 mmHg (diastólica), pero el promedio de las obtenidas por el grupo control, en el mismo paciente, era igual o mayor a 140 mmHg (sistólica) y/o igual o mayor a 90 mmHg (diastólica); d) falsos positivos: el promedio de las lecturas del grupo experimental era igual o mayor a 140 mmHg (sistólica) y/o igual o mayor a 90 mmHg (diastólica), pero el promedio de las obtenidas por el grupo control era menor a 140 mmHg (sistólica) y menor a 90 mmHg (diastólica).

Como método estadístico se utilizó el Chi-cuadrado en todas las comparaciones entre el grupo control y el experimental. Se consideró que había significación estadística cuando el valor de p fuera menor a 0,05.

La comparación de las variables técnicas consideradas durante las mediciones hechas por el grupo control y el experimental se muestran en la Tabla 1, así como la frecuencia del registro 120/80 mmHg. Se puede apreciar que el grupo control se ajustó más consistentemente a la técnica estándar de medición de la presión arterial. El grupo control centró el brazalete del esfigmomanómetro en el 97% de las mediciones, lo colocó sobre la ropa que cubría el brazo del paciente en el 0%, utilizó el método palpatorio previa medición de la presión arterial en el 99% de los casos, palpó la arteria braquial y usó la campana del estetoscopio en el 100% de los pacientes, y descendió la columna de mercurio a una velocidad de 2-3 mmHg/seg en el 95% de las mediciones; los porcentajes correspondientes al grupo experimental fueron 46%, 36%, 0%, 46%, 2%, y 18%, respectivamente (p<0,001 en todas las comparaciones)(Tabla 1).

La falta de conocimiento o adherencia a los estándares por el grupo experimental da como resultado la preferencia significativa por ciertos dígitos terminales, en especial el cero, tanto para presiones sistólicas como diastólicas, y la alta prevalencia de valores convencionales de presión arterial, como la del registro 120/80 mmHg (Tablas 1, 2 y 3). El dígito terminal cero se observó en el 31% de las presiones sistólicas registradas por el grupo control, comparado con el 100% de las registradas por el grupo experimental (p<0,001); para las presiones diastólicas, los porcentajes del dígito terminal cero fueron 31% y 96%, respectivamente (p<0,001). Solo 2 registros de presiones diastólicas realizados por el grupo experimental no terminaron en cero (uno terminó en 5 y otro en 8); en este caso, cada registro fue realizado por una enfermera distinta. La frecuencia del registro de presión 120/80 mmHg fue 0,5% en el grupo control y 14% en el experimental (p<0,001), evidenciándose las preferencias por valores convencionales de presión en este grupo.

En la Tabla 4 se observan los efectos de las discrepancias entre las lecturas de presión arterial hechas por el grupo control y el experimental. De los 50 pacientes a los que se les midió la presión arterial, 5 eran verdaderos positivos (hipertensos según el grupo control y experimental), 7 eran falsos positivos (no hipertensos según el grupo control e hipertensos según el experimental), 2 fueron falsos negativos (hipertensos según el grupo control y no hipertensos según el experimental), y 36 fueron verdaderos negativos (no hipertensos según ambos grupos).

Estudios previos han demostrado la existencia de diversos errores técnicos en la toma de la presión arterial por parte del personal sanitario. Estos errores no son mutuamente excluyentes y tienen efectos aditivos sobre las cifras de presión arterial que se registran. El mal centrado del brazalete, por ejemplo, colocándolo muy cerca del pliegue del codo del paciente, obliga a la persona que realiza la medición a colocar parte de la cabeza del estetoscopio debajo del brazalete, generándose falsos ruidos al no haber un contacto estrecho entre el estetoscopio y la piel. Este error puede generar discrepancias de 4 mmHg para presiones sistólicas y de 3 mmHg para las presiones diastólicas⁽⁴³⁾.

La colocación del manguito sobre la ropa del paciente es otro error frecuentemente cometido, que produce lecturas de presión arterial falsamente elevadas⁽⁵⁾, debido a que existe pérdida de la presión aplicada con el manguito cuando éste es insuflado sobre materiales compresibles como el algodón, de manera que deberá insuflarse más el brazalete para alcanzar la presión sistólica del paciente. Solo en el 36% de los casos el grupo experimental colocó el brazalete sobre la ropa del paciente, pero es probable que esto sea una subestimación y no necesariamente un reflejo del conocimiento de que la ropa del brazo debe ser retirada cuando se mide la presión, ya que muchos pacientes hospitalizados usaban camisetas o batas sin mangas, de manera que este error no podía ser cometido.

La práctica del método palpatorio es necesaria para determinar a qué presión debe insuflarse el manguito. La no-utilización sistemática de este método produce 2 consecuencias posibles: elevación exagerada de la columna de mercurio, lo cual crea éxtasis sanguíneo que tiende a elevar la presión verdadera, aparte de ser molesto para el paciente, o, elevación de la columna de mercurio hasta la llamada brecha auscultatoria, con lo cual se obtiene una presión sistólica falsamente baja^{(13, 17)}.

Aunque no parezca importante, la palpación de la arteria braquial es fundamental para saber el lugar correcto donde se colocará la campana del estetoscopio, y garantizar así una adecuada auscultación de los ruidos de Korotkoff.

Las normas internacionales especifican que debe utilizarse la campana del estetoscopio para la auscultación de los ruidos. Esta práctica no es habitual por parte del personal de enfermería, según se observó. Aún más, es llamativo el hecho de que algunas enfermeras, en algunas ocasiones, omitan la utilización del estetoscopio como instrumento indispensable en el procedimiento, basándose solo en la palpación de la arteria braquial para la determinación de la presión arterial en el paciente (hallazgo no mostrado).

La preferencia por el dígito terminal 0 (cero) es una fuente de error importante y muy frecuente en la práctica médica general^(17,26). Los médicos y el personal de enfermería no se ajustan consistentemente al protocolo que existe al respecto. Estas fuentes de prejuicio afectan los cálculos de la presión arterial y tienen implicaciones considerables en las decisiones terapéuticas de muchos pacientes. Existe una asombrosa preferencia por las lecturas de presión arterial que finalizan con el dígito 0 (cero). En el estudio de Patterson, et al⁽²⁶⁾, el 84% de las lecturas sistólicas y el 65% de las diastólicas terminaron con este dígito. De las lecturas sistólicas que no terminaron en cero, 60,5% terminaron con dígitos pares y 39,5% con dígitos impares; los valores para las lecturas diastólicas fueron 47% y 53%, respectivamente. En ese estudio⁽²⁶⁾, es posible que las mediciones fueran hechas con el milímetro de mercurio más cercano, pero no parece probable porque el 97% de todos los dígitos impares fue el número 5, y el protocolo especifica que las lecturas deben ser hechas con los 2 mm Hg más cercanos. Es curiosa la existencia de frecuentes valores de presión con dígitos terminales impares en dicho estudio, cosa que no ocurrió en el nuestro (excepto por un 2% de las presiones diastólicas hechas por el grupo experimental que terminaron en 5), ya que la gradación de la columna de mercurio está hecha a base de dígitos pares, y no es posible, teóricamente, obtener dígitos terminales impares. Es especulativo decir si estas preferencias favorecen lecturas mayores o menores de presión arterial. Sin embargo, en 2 estudios se mostró que estas preferencias tienden a ser mayores con presiones que están muy por encima o muy por debajo de las lecturas promedio, ya que en estas situaciones el observador está más que propenso a redondear al cero más cercano^{(28, 29)}.

Un 18% de los pacientes fueron incorrectamente diagnosticados por el grupo experimental, lo cual tiene implicaciones considerables sobre el tratamiento de pacientes hipertensos y no hipertensos, y sobre la verdadera prevalencia de la HTA en la población. Aunque los valores de presión arterial registrados por el grupo control fueron arbitrariamente usados para decidir si un paciente era o no hipertenso, parece poco probable que sus lecturas se alejen de las reales, ya que se ajustó de manera consistente a las normas internacionales y tomó 4 mediciones por paciente.

Dado que ambos grupos, control y experimental, fueron formados a partir de enfermeras auxiliares que laboran en los Servicios especificados anteriormente, este estudio demuestra que, en general, las enfermeras auxiliares que trabajan en los Servicios especificados del Hospital Universitario de Caracas no conocen las normas que rigen la medición de la presión arterial a los pacientes, por lo que exhortamos a la Dirección del Hospital y a la Jefatura de Enfermería y Coordinación Docente de Enfermería a tomar las medidas necesarias para garantizar la adecuada medición de tan importante signo vital, y les sugerimos hacer contacto con la Dirección de la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital, para que juntos diseñen un programa de adiestramiento y actualización del personal médico y de enfermería.

Los autores están profundamente agradecidos con el Dr. Wladimir Korchoff por su asesoramiento incansable y acertadas críticas, sus horas de trabajo dedicadas desinteresadamente, su experiencia profesional, su fe en nosotros y su gran calidad humana; sin su ayuda y disposición permanente no hubiese sido posible la culminación de este proyecto.