POR EL DOCTOR Itic Zighelboim

(Caracas,16 de Febrero de 2001)

El embarazo era consecuencia de la actividad sexual hasta 1978, año en que Steptoe y Edwards logran la primera fertilización asistida y abren así el camino de la reproducción humana sin la realización de la cópula. Pero, independientemente a cómo se haya originado la gestación, la pareja generalmente continúa desempeñando su relación social y afectiva, incluida la función sexual.

La actividad sexual durante el embarazo está influenciada por diferentes factores socioculturales variables, cuyo análisis e interpretación escapan a la finalidad de estas líneas. Por lo cual nos limitaremos a la descripción de la función sexual durante la gestación y al análisis somero de los factores que la limitan o la contraindican desde el punto de vista obstétrico.

Es bien sabido que desde el comienzo de la gestación se producen cambios fisiológicos, anatómicos y psicológicos en la mujer. Dentro de estos cambios resalta el aumento de la irrigación sanguínea y la proliferación del tejido glandular de las mamas, que se traduce en un progresivo aumento del volumen de los senos a lo largo de todo el embarazo y el puerperio. Se presenta la hiperpigmentación de las areolas y los pezones suelen aumentar de volumen y consistencia, por lo cual se hacen más sensibles y en algunas mujeres el simple contacto del sostén puede ocasionar mastodinia, mientras que en otras este aumento de tamaño y sensibilidad favorece sus fantasías eróticas.

La hipotonía muscular y vascular generalizada se produce en todas las gestantes. Estos son fisiológicos que se atribuyen a cambios hormonales, que ocasionan vasodilatación generalizada con disminución del retorno venoso, que afecta todo el organismo, incluidos los órganos de la pelvis, vagina y las extremidades inferiores.

Las variaciones fisiológicos durante la actividad sexual han sido estudiadas experimentalmente en humanos por Masters y Johnson tanto en la no embarazada como en la gestante y difundidos entre nosotros por Bianco, por lo cual no se justifica su reiteración en esta exposición.

Aquí nos referiremos a la actividad coital, que es el tópico sobre el cual más indagan las pacientes, puesto que las otras formas de actividad sexual que la preceden y a veces sustituyen han sido descritas por los sexólogos.

En la consulta prenatal es frecuente que la pareja indague sobre la permisibilidad y riesgo para el feto y la madre que puede implicar la actividad sexual y en especial el coito durante la gestación. A pesar de la frecuencia de esta consulta durante el control prenatal sólo encontramos la publicación de Bianco sobre este tópico.

En la función sexual, como en toda actividad humana influyen muchos factores, sobre todo los socioculturales, los hábitos y las experiencias previas. Las parejas jóvenes, que se percatan de una primera gestación generalmente deseada y consultan dentro de las primeras 4-6 semanas del último período menstrual y que cursa sin las molestias típicas del embarazo, como pirosis, nauseas y vómitos, que suele aquejar respectivamente el 50-75%, 16% y el 7% de las gestantes y con ausencia o escasa somnolencia y cansancio, sólo desean que el médico les confirme la permisibilidad e inocuidad de esta función, que ellos consideran como parte de la vivencia en pareja y desean realizarla, si esto no entraña peligro para la mujer y el embarazo.

Generalmente la mayor demanda de consejería sobre la conveniencia de realizar o abstenerse de la función sexual durante el embarazo, suele provenir de primigrávidas de 30 o más años o de mujeres cuyos compañeros son mayores de 40 años, de multigestas con patología obstétrica previa y de parejas que han logrado una gestación después de algún período de esterilidad involuntaria, especialmente aquellas que han concebido después de algún tratamiento de fertilización asistida.

En estas circunstancias debe analizarse la situación particular de cada pareja, despejar los conceptos erróneos y desvirtuar los tabúes. Los gineco-obstetras solemos permitir o recomendar la actividad sexual durante la gestación, salvo que existan contraindicaciones para su realización, porque la función sexual además de fisiológica suele ser la expresión de un mayor afecto entre la pareja, que la gestación viene a consolidar.

Desde el punto de vista didáctico es habitual analizar la realización de la actividad sexual en cada trimestre y en el puerperio, por lo cual analizaremos someramente estos cuatro períodos del embarazo:

Primer trimestre. Se puede realizar la función a menos que existan riesgos como:

• Enfermedades de transmisión sexual.

• Patología cervico-vaginal, que genera sangrado.

• Implantación ovular baja.

• Antecedentes de aborto.

• Cirugía cervico-vaginal reciente (­ 1 mes).

Debemos aclarar que la prohibición del coito en casos de amenaza y antecedentes de aborto, es relativa y algunos no objetan su práctica con el uso de condón, ya que éste previene el contacto de las prostaglandinas presentes en el eyaculado con el cervix, que puede provocar contracciones uterinas, que provocan angustia y preocupación en la pareja. Otros lo contraindican alegando que la contractilidad uterina en la fase orgásmica podría ocasionar sangrado y hasta la interrupción involuntaria de la gestación.

Segundo trimestre. Después de las doce semanas, generalmente han cedido las molestias iniciales del embarazo, que interfirieron con el desempeño de las actividades habituales de la mujer y la pareja ha visto el desarrollo fetal en las exploraciones ecográficas, por lo cual se suelen sentir tranquilos y confiados que la evolución de la gestación es normal y suelen continuar o reanudar la actividad sexual si la han suspendido.

Según los sexólogos, en esta etapa el coito suele ser altamente satisfactorio para la pareja y la mujer experimenta orgasmos de mayor intensidad, más prolongados e incluso algunas mujeres pueden hacerse multiorgásmicas, con un períodos de resolución mas prolongados.

Sólo se recomendará la abstención en caso de:

Algunas embarazadas refieren contractilidad uterina dolorosa y aumento de la movilidad fetal por lo cual rechazan el coito. El médico debe explicarles que estas sensaciones son fisiológicas, que no se deben preocupar y que esto no amerita tratamiento. Esta explicación tranquiliza la paciente, disipa su angustia y algunas reanudan la actividad coital, especialmente si son primigestas o multíparas sin patología obstétrica previa. En otras mujeres, esta experiencia las atemoriza hasta tal extremo que rehusan la actividad sexual hasta el puerperio.

Por lo general suele disminuir el interés por el sexo, no sólo porque algunas parejas desinformadas tienen la falsa creencia que el coito puede ocasionar daño fetal, provocar partos pretérmino o lesiones del cuello uterino, sino porque es incomodo y la pareja debe utilizar su ingenio para adoptar posiciones coitales diferentes a las que acostumbran. Además, la mujer más que el hombre suele perder interés en la actividad sexual, por sentirse poco atractiva, pesada, se le dificulta la movilización por disnea frecuente, debida en parte al desplazamiento diafragmático causado por el útero grávido y por sentir aprehensión sobre el desarrollo del parto. Por otra parte, algunas mujeres, especialmente en las multíparas, se presenta lumbalgia severa en hasta un 49-58%. Pero si no se presentan los síntomas señalados y la pareja lo desea, no encontramos óbice para la práctica sexual, cualquiera que esta sea, salvo la presencia de placenta previa, amenaza de parto pretérmino o ruptura prematura de membranas.

Puerperio. Comprende un lapso de 4-6 semanas, que se extiende desde la expulsión de la placenta y sus membranas, hasta la desaparición de los cambios experimentados durante el embarazo, salvo la lactancia. No hay estudios sobre la duración precisa de este período y cuando es más conveniente reiniciar la actividad sexual, a pesar que el peligro de hemorragia e infección es poco probable después de las dos primeras semanas. Por lo tanto, si la pareja ha seleccionado un método anticonceptivo confiable para esta etapa de su vida, podría reiniciar la actividad sexual teóricamente después de transcurridas las mencionadas dos semanas iniciales.

En la práctica, la atención del neonato, incluida la lactancia materna que si bien favorece la involución uterina y su retorno al volumen normal, se asocia con ingurgitación de las mamas y hasta erosiones o verdaderas grietas de los pezones que son molestas y pueden requerir tratamiento, incluidos potentes analgésicos. A lo anterior hay que agregar la adaptación que experimenta la pareja a su nuevo rol. Por otra parte, la presencia de loquios, la cicatrización de la episiotomía, los desgarros o la herida de cesárea, son otros factores contributorios a la postergación de la actividad sexual por aproximadamente un mes. Transcurrido este lapso y en ausencia de complicaciones se puede recomendar el reinicio de la actividad sexual.

Por lo expuesto creemos que salvo la presencia de patología no se debe proscribir la función sexual si la pareja lo desea.

Hemos omitido intencionalmente comentar sobre la actividad sexual en embarazos no deseados, especialmente los accidentales, que ocurren en relaciones ocasionales, sin pareja estable, sean estas mujeres adultas o adolescentes, porque este es un aspecto que se escapa a la asesoría del gineco-obstetra y debe ser tratado por psiquiátras-sexólogos, por su especial complejidad.