1. Profesor Asociado, Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B", Escuela de Medicina José María Vargas, Facultad de Medicina, UCV.
2. Residente de Infectología, Hospital Vargas, Caracas.
3. Adjunto del Servicio de Medicina Oncológica, Instituto Oncológico Luis Razetti, Caracas.

Resumen:

Actualmente el tratamiento de elección para el Sarcoma de Kaposi Epidémico (SKE) avanzado es la doxorubicina liposomal (DL), sin embargo con el régimen doxorubicina (20 mg/m2)- bleomicina (10 mg/m2)-vincristina (1.4 mg/m2, máximo 2 mg) (ABV) administrado cada 3 semanas, se puede obtener beneficio clínico a un menor costo. Se trataron en forma prospectiva, no aleatoria, 30 pacientes con SKE con el régimen ABV. Se obtuvo beneficio clínico entre el 60% y 100% de los enfermos con 1 a 4 ciclos de ABV. Se puede concluir que el régimen ABV produce un buen porcentaje de beneficio clínico con lo cual se disminuye la morbilidad y se mejora la calidad de vida de los pacientes con SKE, por lo tanto se puede usar en pacientes quienes no pueden cubrir los costos de la DL.

Abstract:

At present, the treatment of choice for patients with advanced epidemic Kaposi‘s sarcoma (EKS) is pegylated-liposomal doxorubicin (PLD); nevertheless, with doxorubicin (20 mg/m2)-bleomycin (10 mg/m2)-vincristine (1.4 mg/m2, maximun 2 mg) (ABV) regimen, every three weeks, clinical benefit can be obtained with low cost. Thirty, non-randomized patients, with advanced EKS, were treated with ABV. Between 60% to 100% of patients, obtained clinical benefits with 1 to 4 ABV cycles. Finally, patients with EKS obtain clinical benefits with ABV, and therefore it decreases morbidity and improves quality of life. Also, it is an acceptable alternative for patients with low financial resources who can not pay for PLD.

Key Words: Advanced Epidemic Kaposi’s Sarcoma, Trectment, ABV, Liposomar Doxorubicin (PLD)

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El Sarcoma de Kaposi Epidémico (SKE) es la neoplasia mas frecuente que afecta a los pacientes infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)(1), y en algunas cohortes de homosexuales masculinos con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el riesgo de estos individuos de desarrollar SKE durante la vida se aproxima a un 50%(2). El tratamiento de elección para pacientes con lesiones cutáneas extensas, progresivas y SKE visceral es la poliquimioterapia. El régimen ABV (doxorubicina-bleomicina-vincristina) ha sido por varios años el tratamiento standard para el SKE avanzado, y se obtiene un 25% a 35% de respuestas parciales(3). Recientemente, la doxorubicina liposomal (DL) se ha convertido en el tratamiento de elección para el SKE avanzado ya que se puede obtener un 58% de respuestas objetivas con una toxicidad mínima(4). El factor limitante de la DL es el costo ya que su precio es 10 veces mayor que el régimen ABV, por lo tanto es muy difícil cubrir estos gastos en pacientes con SKE provenientes de países en vías de desarrollo. Además, es bien conocida la dificultad que existe en definir una respuesta parcial en pacientes con SKE avanzado(5), por esta razón creemos que la evaluación del beneficio clínico tiene mas relevancia para los pacientes cuando se utiliza un tratamiento cuyo objetivo fundamental es reducir la morbilidad producida por el SKE.

Debido a las razones mencionadas, nosotros decidimos realizar un estudio prospectivo no aleatorio con el régimen ABV en pacientes con SKE avanzado con la intención de evaluar: 1) Beneficio clínico obtenido con el tratamiento, 2) Si el régimen ABV puede ser una alternativa aceptable para el tratamiento del SKE avanzado en pacientes con escasos recursos económicos.

En el estudio se incluyeron 30 pacientes con la infección por el VIH demostrada por ELISA y confirmada con el Western blot. Veintinueve enfermos eran homo o bisexuales masculinos y una mujer cuya pareja tenía SIDA. El rango de edad estuvo comprendido entre 23 y 50 años (promedio: 34). Todos los pacientes tenían biopsia confirmando el diagnóstico de Sarcoma de Kaposi (SK) y menos de 200 linfocitos T-CD4/µL. Ocho pacientes tenían una escala de estado general de Karnofsky < 70 y 22 ž 70. Los pacientes fueron estadificados de acuerdo a los criterios del ACTG (AIDS Clinical Trial Group) y todos se clasificaron como SKE avanzado(6). En todos ellos se realizó una historia clínica, las medidas de las lesiones, hematología completa, química sanguínea y una Rx torax al ingresar al estudio. La gastroscopia y colonoscopia se indicaron en presencia de lesión oral extensa o síntomas digestivos. Diez y siete pacientes tenían mas de 25 lesiones cutáneas y 13 menos de 25, 8 tenían lesiones gastrointestinales extensas y los síntomas principales eran disfagia y constipación, 7 lesiones orales con odinofagia, 3 con lesiones en glande las cuales producían edema intenso y obstrucción uretral, 14 con lesiones plantares dolorosas, 20 con edema intenso en miembros inferiores y 5 con SK pulmonar asociado con tos, disnea e hipoxemia (Tabla 1). Los enfermos se trataron con dosis bajas de doxorubicina (20 mg/m2), bleomicina (10 mg/m2) y vincristina (1.4 mg/m2, máximo 2 mg) (ABV) cada 3 semanas(3). El promedio de los ciclos administrados fue 6 (rango: 4-12). Ninguno de ellos había recibido previamente tratamiento sistémico para el SK y solamente 5 estaban bajo tratamiento antiretroviral altamente efectivo a pesar de lo cual las lesiones de SK progresaron. Los criterios para suspender el tratamiento fueron: progresión de la enfermedad, toxicidad elevada o la aparición de una infección por oportunista durante el tratamiento. La evaluación de la respuesta se realizó predominantemente considerando los beneficios clínicos obtenidos que disminuyen la morbilidad, y secundariamente de acuerdo a los criterios standard: respuesta completa, respuesta parcial, enfermedad estable y progresión, los cuales han sido previamente definidos(5). Los 30 enfermos llenaron los criterios para evaluar respuesta y toxicidad.

Treinta pacientes recibieron el régimen ABV, 9 (30%) de ellos alcanzaron una repuesta parcial, 19 (63%) estabilizaron su enfermedad y 2 (7%) progresaron durante el tratamiento. Referente a los beneficios clínicos (Tabla 2), en el 60% de los enfermos la mayoría de las lesiones cutáneas se aplanaron y aclararon entre el segundo y cuarto ciclo de quimioterapia. Todos los pacientes mejoraron sus síntomas gastrointestinales, las lesiones orales junto a la odinofagia, las lesiones en glande junto al edema y la obstrucción uretral, y el dolor incapacitante de las lesiones plantares desde el primer ciclo de tratamiento. En el 80% de los enfermos, el edema en miembros inferiores desapareció completamente desde el segundo ciclo de quimioterapia. En el 60% de los pacientes con SK pulmonar la tos y la disnea desaparecieron, la hipoxemia se normalizó entre el primer y tercer ciclo de tratamiento, a pesar de observar solamente cambios discretos en la Rx de tórax. En general, el beneficio clínico se obtuvo entre el primero y cuarto ciclo de quimioterapia, y no observamos un aumento de este beneficio con más ciclos de tratamiento. Con el régimen ABV administrado cada 3 semanas, no hubo toxicidad hematológica, gastrointestinal ni pulmonar que requiriera atenuar la dosis o usar factores hematopoyéticos de crecimiento.

La evaluación de las repuestas al tratamiento en los pacientes con SKE es difícil utilizando los criterios oncológicos clásicos de respuesta completa, parcial, enfermedad estable y progresión, ya que estas respuestas dependen del número de lesiones cutáneas, nodularidad, edema, color y lesiones viscerales (gastrointestinales y pulmonares). Por lo tanto, es sumamente difícil comparar dos ensayos clínicos ya que los investigadores introducen ciertas variables particulares para definir respuesta(7). Además, el tratamiento para el SKE es paliativo cuyo objetivo fundamental es reducir morbilidad y mejorar la calidad de vida de los enfermos. Northfelt et al(8), fueron los primeros en incluir algunos parámetros de beneficio clínico como son: disminución del dolor y edema, aclaramiento y aplanamiento de las lesiones; elementos fundamentales a evaluar para definir mejor la disminución de la morbilidad y la mejoría en la calidad de vida de los pacientes tratados con DL. En nuestro estudio nosotros incluimos otros elementos de beneficio clínico como son: disfagia, odinofagia, constipación, obstrucción uretral, tos, disnea e hipoxemia. Al analizar nuestros resultados con el ABV, observamos que entre el 60% y el 100% de nuestros enfermos obtuvieron beneficio clínico con 1 a 4 ciclos de quimioterapia, lo cual trajo como resultado la mejoría en la calidad de vida y la disminución en la morbilidad. Recientemente 2 estudios aleatorios comparando DL con BV (bleomicina-vincristina)(4) y ABV(9) en pacientes con SKE avanzado han sido publicados. Estos ensayos han concluido que la DL se ha convertido en la droga de elección para el tratamiento del SKE avanzado; sin embargo, estos trabajos hacen mayor énfasis en los criterios clásicos de respuesta en lugar de los beneficios clínicos, por lo tanto, es difícil comparar nuestros resultados con los obtenidos con la DL. Al analizar nuestros resultados, siguiendo los criterios clásicos de respuesta, obtuvimos unos porcentajes de respuesta similares a aquellos obtenidos con ABV y publicados por Northfelt et al(9) (30% versus 32%), pero con la ventaja de que ninguno de nuestros enfermos presentó una toxicidad elevada que ameritara interrumpir el tratamiento (0% versus 37%). Esta menor toxicidad se debe fundamentalmente a que los ciclos de ABV en nuestra serie se administraron cada 3 semanas en lugar de cada 2 como en la serie de Northfelt et al(9). En los países en vías de desarrollo resulta muy costoso para el estado y las compañías de seguro cubrir los gastos con DL, ya que un ciclo con este medicamento es 10 veces más alto que un ciclo de ABV. Por lo tanto, en nuestros países es mas fácil usar el ABV para el SKE avanzado y dejar la DL para pacientes con mejores recursos económicos quienes pueden cubrir estos costos.

Finalmente, nuestro estudio es el primero reportado en la literatura el cual considera el beneficio clínico obtenido como el objetivo fundamental, ya que en enfermedades como el SIDA donde los pacientes reciben múltiples drogas por la enfermedad de base, la meta del tratamiento del SKE avanzado debe estar dirigida a disminuir la morbilidad y mejorar la calidad de vida. Además creemos, que con el régimen ABV con bajas dosis de doxorubicina administrado cada 3 semanas, podemos obtener un buen porcentaje de beneficio clínico y resulta una buena alternativa para el tratamiento de enfermos con SKE avanzado y escasos recursos económicos quienes no pueden adquirir la DL.