PALUDISMO COMO INFECCIÓN DEL VIAJERO ADQUIRIDO EN EL ESTADO SUCRE

P Navarro¹, A Báez², Y Vera³, I Figueira⁴, E Garrido⁵ y A Martín⁵.

¹ Profesor Agregado. Cátedra de Medicina Tropical. Escuela de Medicina "Luis Razetti".

² Estudiante de 6º año de Medicina. Escuela de Medicina "Luis Razetti".

³ Médico Residente de Postgrado de Pediatría, Hospital Universitario de Caracas.

⁴ Instituto de Medicina Tropical"Félix Pifano".

⁵ Profesor Asistente. Cátedra de Pediatría. Escuela "Luis Razetti".

       El estado Sucre aporta el mayor número de casos de paludismo entre las entidades federales de Venezuela, y es frecuente atender en los hospitales de la ciudad de Caracas, enfermos con esa parasitosis adquirida después de la permanencia en esa área endémica. Se describen seis casos de paludismo adquirido en Sucre como infección del viajero, con el propósito de revisar y analizar las variables clínicas, epidemiológicas y terapéuticas que se observaron durante la atención hospitalaria de este brote epidémico.

      Se realizan consideraciones sobre la necesidad de relacionar el diagnóstico clínico con la procedencia epidemiológica de los pacientes, para la obtención del diagnóstico presuntivo de las enfermedades tropicales.

      Los pacientes que acudieron con fiebre y trombocitopenia inicialmente se les diagnosticó dengue. Ha ocurrido en otras oportunidades, es común confundir paludismo con dengue, por la trombocitopenia. Se tiene la respuesta de que fiebre aguda y trombocitopenia no es un diagnóstico presuntivo de dengue. La diferencia se obtiene, antes de concluir el diagnóstico de certeza, por el antecedente de procedencia del paciente de un área endémica de malaria.

Palabras Clave: Malaria, Infección del viajero, Enfermedad infecciosa.

       Among the federal states of Venezuela, Sucre contributes with the highest number of malaria cases, and it is common to see in the hospitals located in Caracas, patients who acquired the disease after they have stayed in this endemic area.

      Six cases of malaria acquired in Sucre are described as traveler infection, to analyze the clinical, epidemiological and therapeutic variables observed during the medical attention of this epidemic outbreak. The patients, between 4 and 44 years old, had had fever, preceded by chills and posterior profuse sweating. They had esplenomegaly, and five of them anemia in laboratoty tests. Plasmodium vivax was demonstrated in all of their blood samples, and they were treated with chloroquine and primaquine. One patient suffered hemolysis by glucose-6-phosphate dehydrogenase enzyme deficiency.

      Considerations are made of the necessity to establish a relationship between the clinical diagnosis and the epidemiologic situation of the patient to obtain the presumptive diagnosis of any tropical disease.

      The patients who presented with fever and thrombocytopenia were confused with dengue. It has happened in other opportunities; it is common to confuse malaria and dengue, because of the thrombocytopenia. But the answer is that acute fever and thrombocytopenia are not a presumptive diagnosis of dengue. The difference is obtained, before making the etiological diagnosis, by the history that the patient comes from an malaria endemic area.

Key Words: Malaria, Traveler infection, Infectious disease.

      Venezuela, país situado en la zona intertropical geográfica del planeta, había logrado grandes avances en el control de la malaria⁽¹⁾, pero se ha observado un resurgimiento de la enfermedad durante los últimos 20 años, con el consiguiente retroceso de lo conseguido en la lucha antimalárica, acorde con A. Gabaldón⁽²⁾. El Ministerio de Salud notificó 22.714 casos de malaria durante el año 2001⁽³⁾. Lo que está sucediendo en Venezuela con la parasitosis se está repitiendo en otras latitudes, y así Juckett, profesor de la Escuela de Medicina de West Virginia (USA), señala que a pesar de los esfuerzos de mucho países durante los últimos 50 años para erradicar la malaria, ésta resurge con gran fortaleza, como un nuevo azote o calamidad a lo largo y ancho de todos los trópicos⁽⁴⁾. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sostiene que la enfermedad es de nuevo frecuente, ya que cada año ocurren en el planeta de 300 a 500 millones de nuevos casos, y de 1,5 a 2,7 millones de muertes, principalmente en niños menores⁽⁵⁾.

     El aumento y la popularidad de viajar a áreas remotas y exóticas de los trópicos, está cambiando la práctica de la medicina en muchos países, ya que los viajeros pueden volverse sintomáticos durante su permanencia en el área endémica de una enfermedad tropical o después del regreso a su lugar de residencia^(4,6). El Servicio de Pediatría Médica Infecciosa del Hospital Universitario de Caracas y la Cátedra de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela, han conducido durante los últimos 15 años un programa de vigilancia de paludismo e infección del viajero, con la publicación de la experiencia acumulada^(7,8).

     El artículo tiene el propósito de describir la manera como se atendió en el Hospital Universitario de Caracas durante la última semana del año 2001 y la primera del año 2002 un brote de seis casos de paludismo adquirido como infección del viajero, en el estado Sucre. Esta experiencia será empleada en la docencia de pregrado de Medicina Tropical y en el postgrado de pediatría del Hospital Universitario.

     La última semana del mes de enero, acudieron al Hospital Universitario de Caracas seis pacientes con fiebre, precedida de escalofríos, que tenían en común la permanencia en el estado Sucre por motivos recreacionales y familiares, durante las semanas de navidad y año nuevo. Días después del regreso a casa, en la ciudad de Caracas, iniciaron la sintomatología señalada y fueron atendidos en instituciones dispensadoras de salud (dos casos como dengue, por presentar fiebre y trombocitopenia) con antipiréticos y antibióticos, hasta que fueron referidos al Hospital. Los pacientes presentaron la triada sintomática de malaria (escalofríos, fiebre y sudoración), palidez cutáneo-mucosa y esplenomegalia, (Cuadro 1). Los niños tenían anemia y tres de ellos trombocitopenia, (Cuadro 2).

     Se describen los casos de un niño con la anemia clásica del paludismo, la madre de un paciente quien también adquirió la enfermedad, un tercero por compromiso hepático con ictericia y bilirrubinemia, por efecto adverso atribuible a la primaquina por deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y otro que repetía el paludismo un año después de haberlo adquirido en el mismo lugar.

     Escolar masculino de seis años de edad, procedente de la ciudad, con fiebre intermitente de cuatro días de evolución, precedida de escalofríos y sudoración profusa posterior, 15 días después del regreso de Yaguaraparo, estado Sucre, donde permaneció durante las semanas de navidad y año nuevo. Concomitantemente malestar general, decaimiento, hiporexia y palidez cutáneo-mucosa generalizada. Madre en tratamiento por paludismo diagnosticado hacía una semana. Examen físico: regulares condiciones generales, fiebre, hemodinámicamente estable, palidez cutáneo-mucosa acentuada, 118 latidos por minuto, 24 respiraciones por minuto, 38,5°C de temperatura, adenomegalias laterocervicales móviles no dolorosas ni adheridas, abdomen blando no doloroso con hepatoesplenomegalia. Paraclinicos: Hb 6,5 gr/dl, Htc 19,6 vol %, 9700 leucocitos/mm³, 17% neutrófilos, 41% linfocitos, 42% monocitos. Plasmodium vivax identificado en la gota gruesa y el frotis por aposición de sangre periférica, coloreados por el método de Giemsa. Tratamiento: fosfato de cloroquina (25mg/Kg/dosis total) y primaquina (0,3 mg/Kg/día/14 días). Mejoría clínica y parasitológica al día siguiente.

    Describe una paciente femenino de 44 años de edad, madre de uno de los niños con paludismo, con los mismos antecedentes de permanencia en Yaguaraparo. Fue el único paciente que no presentó disminución acentuada de las cifras de hemoglobina. Evolucionó satisfactoriamente con el tratamiento ambulatorio anti-malárico.

    Escolar de seis años de edad, ingresó por fiebre diaria, escalofríos, anorexia, vómitos y palidez cutáneo-mucosa. Antecedentes de permanencia en Yaguaraparo tres semanas antes. Examen físico: regulares condiciones generales, tinte ictérico, hepatoesplenomegalia. Paraclínicos: Hb 8 gr/dl, Htc 24 vol %, leucocitos 2700/mm³, neutrófilos 40%, linfocitos 40%, monocitos 11%, plaquetas 157.000/mm³, bilirrubina total 1,03 mg/dl. Frotis y gota gruesa: Plasmodium vivax. Tratamiento: cloroquina y primaquina a dosis estándar. Evolución: continuó con la fiebre a pesar de que los frotis estaban negativos para malaria, aumentaron los vómitos, se acentuó la ictericia. Hb 3,6 gr/dl, 39% reticulocitos, bilirrubina total 6,3 mg/dl, bilirrubina indirecta 5,1mg/dl. Se suspendió la primaquina por sospecha de deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y se repitió el tratamiento con cloroquina únicamente, lo que logró mejorar las cifras de hemoglobina. La determincación de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa mostró su deficiencia. El paciente recibió concentrado globular y mejoró. En el control, un mes después, estaba asintomático y sin parasitemia.

    Escolar masculino de nueve años, procedente de la ciudad, su madre refirió enfermedad de ocho días de evolución, caracterizada por fiebre interdiaria de 39°C que se iniciaba con escalofríos y terminaba con sudoración. Antecedente de viaje y permanencia en Yaguaraparo durante la última y primera semanas de diciembre y enero. Examen físico: disnea moderada durante la fiebre, piel caliente al tacto, palidez cutáneo-mucosa acentuada, abdomen blando, no doloroso a la palpación, esplenomegalia percutible y palpable. Laboratorio: Hb 5,9 gr/dl, Htc 15,4 vol%, 2900 leucocitos/mm³, 39% linfocitos, 14% monocitos, 53% neutrófilos, 129.000 plaquetas/mm³, 118 mg/dl de glicemia, 1,8 mg/dl de bilirrubina total, 1,4 mg/dl bilirrubina indirecta. Plasmodium vivax visualizado en la gota gruesa y al frotis de sangre periférica. Mejoría a las 24 horas de tratamiento convencional con cloroquina y primaquina. Un mes después se encontraba asintomático.

    El mismo escolar un año después, ahora de 10 años, acude nuevamente por fiebre interdiaria de seis días de evolución con escalofríos, sudoración y coloración amarilla de piel y mucosas. Permanencia en Yaguaraparo del 30 de diciembre al 10 de enero, catorce días antes del inicio del paroxismo febril. Examen físico: buenas condiciones generales, tinte ictérico en piel y mucosas, hígado percutible, palpable y doloroso. Laboratorio: 8,4 gr/dl de Hb, 26,3 vol % de hematocrito, 10000 leucocitos/mm³, 62% de neutrófilos, 23% de linfocitos, 310 mg/dl de bilirrubina total, 2,57 mg/dl bilirrubina indirecta, 277.000 plaquetas/mm³. Plasmodium vivax en la gota gruesa y frotis de sangre periférica. Mejoría a las 24 horas de tratamiento con cloroquina y primaquina.

    Los pacientes respondieron adecuadamente al tratamiento con cloroquina y primaquina, excepto el paciente con la deficiencia enzimática, quien presentó un efecto adverso desencadenado por la primaquina; egresaron por mejoría y al control un mes después estaban asintomáticos y sin parasitemia.

    Félix Pifano, Profesor Emeritus de la Cátedra de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela y continuador con otros distinguidos venezolanos de las iniciativas de Enrique Tejera, quien fundara la Cátedra en 1926; enseñaba en sus clases que el diagnóstico en esta rama de la medicina se integraba en un diagnóstico presuntivo y en otro de certeza. El diagnóstico presuntivo tiene un diagnóstico clínico y uno epidemiológico. El diagnóstico de certeza corresponde al diagnóstico etiológico^(9,10). El paciente acude al médico con sus signos y síntomas que definen una entidad clínica y le corresponde a éste interpretar su significado. Así los pacientes descritos tenían escalofríos, fiebre y sudoración (paroxismo malárico), palidez cutánea (anemia) y esplenomegalia (fiebre, anemia y esplenomegalia = tríada clínica de la malaria). Una vez razonado el diagnóstico clínico se ubica al enfermo en su lugar de procedencia o permanencia y en el tiempo en el cual estuvo en ese espacio geográfico, para calcular el período de incubación. Los seis pacientes permanecieron en el lapso de dos semanas en el estado Sucre, área endémica de malaria, por motivos recreacionales y familiares. Sucre es el estado con la mayor morbilidad de paludismo en Venezuela, (Gráfico 1)⁽¹¹⁾. Desde el año de 1982 cuando se reactivó esta área endémica de la enfermedad, han aumentado progresivamente sus casos y no ha sido posible su erradicación^(2,12). Las personas que acuden a este estado por motivos recreacionales, ocupacionales o familiares, tienen un riesgo elevado de adquirir la infección como enfermedad del viajero^(4,12). Durante los primeros cinco meses del año 2002, Sucre notificó 9649 casos de paludismo, el 65% del total del país⁽¹¹⁾.

    Al ubicar al paciente con sus manifestaciones clínicas en el área endémica de una enfermedad transmisible se obtiene el diagnóstico epidemiológico. Con el diagnóstico presuntivo es más viable llegar al diagnóstico etiológico en Medicina Tropical. En los casos descritos este se efectuó por la identificación de los parásitos maláricos, mediante la gota gruesa y el frotis por aposición de una muestra de sangre periférica, coloreada con el método de Giemsa^(13,14).

    La fiebre, posterior a la visita a un área endémica, en esta ocasión, los distritos Cajigal (Yaguaraparo), Arismendi (Río Caribe) y Montes (Cumanacoa) del estado Sucre, fue la evidencia determinante en la sospecha de la enfermedad. En la enseñanza de la Medicina Tropical se insiste constantemente sobre la conveniencia del conocimiento clínico adecuado y de su relación y razonamiento con el contexto epidemiológico.

    Los pacientes evolucionaron satisfactoriamente con el tratamiento de cloroquina y primaquina⁽⁶⁾, con la excepción del paciente cinco que por deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. presentó un efecto adverso atribuible a la primaquina. Fue necesario su suspensión y esperar la recuperación de sus cifras de hemoglobina.

    La descripción completa del paciente 1, reseña un caso típico de malaria con su respectiva complicación anémica y la recuperación posterior de las cifras de hemoglobina al tratarse adecuadamente con los antiparasitarios recomendados⁽⁶⁾.

    El paciente 6 adquirió nuevamente paludismo un año después y por las mismas circunstancias, presentó compromiso hepático: ictericia y elevación de la bilirrubina, que luego se normalizó con el tratamiento antimalárico. Arnold en la India señala que el compromiso hepático del P. vivax, crucial en el ciclo de vida del parásito, no tiene por que desencadenar enfermedad hepática alguna, no es la causa de que aparezcan síntomas y signos ni la evidencia de secuelas como hepatitis o cirrosis⁽¹⁵⁾.

    El diagnóstico diferencial de una enfermedad febril, en un paciente que regresa de un viaje, es muy amplio. Sin embargo, paludismo es una de las primeras posibilidades a tener presente; si el paciente regresa de un área tropical. La destreza del médico para reconocer y resolver una enfermedad tropical en un viajero, es de gran relevancia ya que la morbilidad y mortalidad por malaria son prevenibles con la terapia adecuada y oportuna^(17,18).

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