B Fernández1, C Méndez1, M de L da Silva2, F Rumbao2, G Benítez3 y V Siegert1.
1 Especialista en Pediatría y Puericultura. Servicio de Pediatría. Maternidad "Concepción Palacios".
2 Especialista en Obstetricia y Ginecología. Servicio de Obstetricia. Hospital Universitario de Caracas.
3 Profesor Instructor. Cátedra de Clínica Obstétrica "A". Facultad de Medicina. UCV.
RESUMEN: Objetivo: Determinar la efectividad de la indometacina en el cierre del conducto arterioso en recién nacidos pretérmino. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y comparativo en 90 recién nacidos con persistencia del conducto arterioso que recibieron indometacina entre enero de 1996 y diciembre de 1999. Cada ciclo constó de tres dosis de indometacina. Ambiente: Maternidad "Concepción Palacios". Resultados: Todos los recién nacidos estudiados presentaron sepsis, 83,3% presentó anemia, 71,1% trastornos metabólicos, 68,9% acidosis metabólica, 43,3% tuvo alteraciones hemodinámicas, 34,4% sobrehidratación y 11,1% barotrauma. El 66,7% de los recién nacidos requirió 1 ciclo de indometacina para lograr el cierre del conducto. Los recién nacidos que presentaron anemia, estados hipervolémicos y barotrauma necesitaron más ciclos de indometacina. Conclusión: La indometacina, tiene una efectividad del 66,7% en el cierre del conducto arterioso persitente.
Palabras Clave: Recién nacido, Pretérmino, Persistencia, Conducto arterioso, Indometacina, Efectividad.
ABSTRACT: Objective: Determine the effectiveness of indomethacin in the closure of the ductus arteriosus in preterm newborn. Methods: It was made a prospective, descriptive and comparative study in 90 premature newborn with patent ductus arteriosus who received indomethacin between January, 1996 and December 1999. Each cycle consisted of three doses of indomethacin. Place: Maternidad "Concepción Palacios". Results: All patients had sepsis, 83.3% anemia, 71.1% metabolic upheavals, 68.9% metabolic acidosis, 43.3% hemodinamic alterations, 34.4% water overload and 11.1% barotrauma. Sixty newborn (66,7%) required one indomethacin cycle in order to the ductus closure. Childhood with anemia, hypervolemia and/or barotrauma needed more indomethacin cycles. Conclusion: The indometacin had 66,7% of effectiveness for the closure of ductus arteriosus.
Key Words: Newborn, Premature, Ductus arteriosus, Indomethacin, Effectiveness.
]]> INTRODUCCIÓNLa persistencia del conducto arterioso (PCA), es una condición frecuente en el recién nacido pretérmino con síndrome de dificultad respiratoria. Es el resultado de la falta de cierre o de la reapertura después del cierre funcional(1).
Si el conducto arterioso permanece permeable después del nacimiento, al disminuir la resistencia vascular pulmonar y aumentar la resistencia sistémica, se desarrolla un corto circuito de izquierda a derecha, generando algunas veces sobrecarga e insuficiencia cardiaca izquierda(1,2).
Los signos más frecuentes en la PCA son: 1) un soplo continuo, de máxima intensidad en segundo y tercer espacios intercostales izquierdos, el cual puede acompañarse de frémito, 2) pulsos periféricos amplios y saltones, 3) apex hipercinético. Sin embargo, los hallazgos clínicos pueden ser poco típicos en los primeros días de vida. Además de la clínica, se puede utilizar la radiología (flujo, indice cardio-torácico), electrocardiograma, ecocardiograma modo M y bidimensional, doppler, aortografía y cateterismo cardiaco(1-3).
El tratamiento de la PCA puede ser médico o quirúrgico (ligadura o sección). El tratamiento médico consiste en la restricción de líquidos y la administración de diuréticos(4).
El uso de la indometacina para el cierre farmacológico del conducto arterioso persistente en recién nacidos pretérmino fue reportado por primera vez en 1976(4) y desde entonces se ha probado como una alternativa terapéutica al tratamiento quirúrgico. También se han probado otros fármacos como ibuprofeno, aspirina, naproxeno y sulindac; sin embargo, el tratamiento con indometacina es menos costoso, más efectivo y con un importante rango de seguridad(5-8).
En el laboratorio la indometacina es el más potente de los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Se absorbe bien después de la administración oral y se fija fuertemente a las proteínas plasmáticas; su metabolismo se efectúa en el hígado y el fármaco intacto y sus metabolitos inactivos se excretan en bilis y orina. Entre los efectos secundarios producidos por la indometacina se encuentran: anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, colitis ulcerativa, ulcera gastroduodenal, hemorragia gástrica, pancreatitis aguda, neutropenia, trombocitopenia y anemia aplásica(9).
Existen factores que pueden disminuir la efectividad de la indometacina en el cierre del conducto arterioso, tales como sepsis, hipoxia, acidosis, hipoglicemia, estados hipervolémicos y anemia(10-12).
Se realiza el presente trabajo para investigar la efectividad de la indometacina en el tratamiento de la persistencia del conducto arterioso en recién nacidos pretérmino y qué factores podrían reducirla.
MÉTODOS
]]> Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y comparativo, en 96 recién nacidos pretérmino (edad gestacional menor de 37 semanas), de la Consulta de Cardiología Neonatal de la Maternidad Concepción Palacios, que presentaron persistencia del conducto arterioso y que recibieron como tratamiento indometacina, en el período comprendido entre Enero de 1996 y Diciembre de 1999.Se evaluó si los pacientes presentaron acidosis metabólica, hipoglicemia, anemia, sepsis, trastornos hidroelectrolíticos y/o estados hipervolémicos.
Cada ciclo de tratamiento constó de tres dosis de indometacina (0,2 mg x Kg c/ 6 horas). En el análisis de los resultados se utilizaron las pruebas de chi cuadrado y test exacto de Fisher, ambos con error alfa igual a 0,05.
RESULTADOS
De la muestra estudiada se excluyeron seis recién nacidos que fallecieron antes del cierre del conducto arterioso, quedando un total de 90 pacientes.
De los 90 recién nacidos estudiados, 59 (65,6%) eran de sexo femenino y 41 (45,6%) de sexo masculino.
La edad de gestación de los recién nacidos, calculada mediante el test de Capurro, estuvo comprendida entre 27 y 36 semanas, con una media de 33,76 semanas y una desviación estándar de 1,90. Ochenta y un casos (90%) tenían 33 semanas o más.
El peso al nacer estuvo entre 700 y 2910 gramos, con un promedio de 1668,28 gramos y una desviación estándar de 440,84; la talla al nacer estuvo entre 34 y 53 cm., con una media de 41,98 cm y una desviación estándar de 3,75.
Todos los recién nacidos presentaron sepsis, diagnosticándose en 62 casos (60,9%) por clínica y en 28 casos (31,1%) por bacteriología.
Sesenta recién nacidos (66,7%) recibieron 1 solo ciclo de indometacina para lograr el cierre del conducto arterioso y 30 (33,3%) dos o más ciclos, (Gráfico 1).
]]>
En 62 casos (68,9%), se encontró acidosis metabólica. De estos, 57 (91,9%) recibieron 1 ciclo de indometacina para lograr el cierre del conducto arterioso y 5 (8,1%) dos o más ciclos. Tres pacientes que no presentaron acidosis metabólica ameritaron 1 solo ciclo de indometacina para el cierre del conducto arterioso y 25 (89,3%) dos o más ciclos. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (X2 = 56; P< 0.05), (Tabla 1).
Tabla 1
Distribución de los recién nacidos pretérmino según presencia de acidosis metabólica y los ciclos de indometacina recibidos
| Acidosis Metabólica | 1 Ciclo | 2 ó + ciclos | ]]> Total |
| Si | 57 | 5 | 62 |
| No | 3 | 25 | 28 |
| Total | ]]> 60 | 30 | 90 |
Fuente: UTIN, Maternidad "Concepción Palacios".
Diez casos (11,1%) presentaron barotrauma. De ellos, 2 (20%) recibieron 1 ciclo de indometacina para lograr el cierre del conducto arterioso y 8 (80%) dos o más ciclos. De los recién nacidos sin barotrauma, 58 requirieron 1 solo ciclo de indometacina para el cierre del conducto arterioso y 22 (37,9%) dos o más ciclos; siendo estas diferencias estadísticamente significativas (X2 = 8.72; P< 0.05), (Tabla 2).
Tabla 2
Distribución de los recién nacidos pretérmino según presencia de barotrauma y los ciclos de indometacina recibidos
| Barotrauma | ]]> 1 Ciclo | 2 ó + Ciclos | Total |
| Si | 2 | 8 | 10 |
| No | 58 | 22 | ]]> 80 |
| Total | 60 | 30 | 90 |
Fuente: UTIN, Maternidad "Concepción Palacios".
De los 39 recién nacidos (43,3%) que tuvieron repercusión hemodinámica, 16 (41%) requirieron dos o más ciclos para lograr el cierre del conducto arterioso. De 51 pacientes sin alteración hemodinámica, 14 (27,4%) recibieron dos o más ciclos; sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Encontramos 64 recién nacidos pretérmino que presentaron trastornos metabólicos como hipoglicemia, hiperglicemia, hipocalcemia e hipercalcemia. De estos, 39 (61%) recibieron 1 solo ciclo de indometacina para el cierre del conducto arterioso y 25 (39,1%) dos o más ciclos. De los 26 que no tuvieron trastornos metabólicos, 21 requirieron un solo ciclo y 5 dos o más ciclos de tratamiento (X2 = 2.43; P> 0.05).
Se encontró anemia en 75 (83,3%) casos; de éstos, 45 requirieron un ciclo y 30 (40%) dos o más ciclos para lograr el cierre del conducto arterioso. Los pacientes sin anemia ameritaron un solo ciclo de tratamiento (P < 0.001), (Tabla 3).
Tabla 3
]]> Distribución de los recién nacidos pretérmino según presencia de anemia y los ciclos de indometacina recibidos| Anemia | 1 Ciclo | 2 ó + Ciclos | Total |
| Si | 45 | 30 | ]]> 75 |
| No | 15 | 0 | 15 |
| Total | 60 | 30 | 90 |
Fuente: UTIN, Maternidad "Concepción Palacios".
]]> Treinta y un pacientes (34,4%) presentaron sobrehidratación. De éstos, solo 2 necesitaron un ciclo de indometacina y 29 (93,5%) dos o más ciclos para lograr el cierre del conducto arterioso (P < 0.05), (Tabla 4).Al considerar la relación entre valores de plaquetas y número de ciclos requeridos para lograr el cierre del conducto arterioso, encontramos que 73 presentaron trombocitopenia y 17 valores normales. De los que presentaron trombocitopenia, 47 (64,4%) requirieron un solo ciclo y 26 (35,6%) necesitaron dos o más ciclos (p>0,05).
Tabla 4
Distribución de los recién nacidos pretérmino según presencia de hipervolemia y los ciclos de indometacina recibidos
| Hipervolemia | 1 Ciclo | 2 ó + Ciclos | Total |
| ]]> Si | 2 | 29 | 31 |
| No | 58 | 1 | 59 |
| Total | 60 | ]]> 30 | 90 |
Fuente: UTIN, Maternidad "Concepción Palacios".
DISCUSIÓN
La persistencia del conducto arterioso es frecuente en recién nacidos pretérmino críticamente enfermos(1). Si el shunt de izquierda a derecha no mejora significativamente con el manejo de líquidos y los cambios del respirador, debe administrarse indometacina.
Actualmente no se consideran contraindicaciones absolutas ni la trombocitopenia (excepto si es menor de 50.000 x mm3), ni la hiperbilirrubinemia. Muchos estudios la recomiendan de manera profiláctica después de demostrar por ecografía la persistencia del conducto arterioso en ausencia de una cardiopatía congénita(3,4,8,11-13).
En los recién nacidos evaluados, las complicaciones más frecuentes fueron sepsis, anemia y alteraciones metabólicas.
El 66,7% de la muestra estudiada necesitó un solo ciclo de indometacimna para lograr el cierre del conducto arterioso sin efectos colaterales. Kunar y col(14) encontraron 90% de éxito después del primer ciclo de tratamiento con indometacina a bajas dosis por tiempo prolongado; no obstante, Tammela y col(15) no encontraron ventajas hemodinámicas al comparar el tratamiento prolongado con el corto.
Al comparar los ciclos de tratamiento requeridos y la existencia o no de complicaciones encontramos que la mayoría de los niños con acidosis metabólica necesitó un solo ciclo en comparación con los que no tenían acidosis. Estos hallazgos contrastan con los reportados por Tutela y col(11) y Mendez y col(13).
En cambio, los que presentaron barotrauma, anemia, trombocitopenia, hiperuricemia y sobrehidratación requirieron dos o más ciclos de tratamiento al compararlos con los que no presentaban estas complicaciones; resultados similares han reportado en otros estudios(11-15).
]]> CONCLUSIONES1. La indometacina tiene una efectividad de 66,7% para el cierre del conducto arterioso en recién nacidos pretérmino críticamente enfermos con sepsis neonatal.
2. El barotrauma, la anemia y la sobrehidratación disminuyen la eficacia de la indometacina en el cierre del conducto arterioso.
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