EVALUACIÓN DE LOS PARAMETRIOS UTERINOS

E Jiménez V¹, J Jiménez², R Riera², A Rodríguez², Á Vásquez² y E Jiménez L³.

¹Director curso de especialización en obstetricia y ginecología de la Maternidad Concepción Palacios.- ² Médicos Residentes del curso de especialización en obstetricia y ginecología de la Maternidad Concepción Palacios.- ³Médico Asistencial de obstetricia y ginecología en el Hospital «Victorino Santaella».

    RESUMEN: La evaluación no oncológica de los parametrios, como parte del examen ginecológico rutinario, ha venido en desuso como se refleja en al bibliografía médica de los últimos 50 años. El propósito de este trabajo fue la evaluación clínica de los parametrios, a través del tacto ginecológico en 1250 pacientes de una consulta privada entre enero de 1999 y diciembre de 2001. En este grupo se evidenció la afectación parametrial en 102 casos. En estos, el parametrio más afectado fue el izquierdo con 83 casos (81,4%), luego el derecho en 14 casos (13,7%) y por último la afectación fue bilateral en 5 casos (4,9%). Se evalúan variables como la edad, la menarquia, las primeras relaciones sexuales, el método anticonceptivo, el tipo de regla, el número de gestaciones y la paridad.

Palabras Clave: Parametrio, Parametritis, parametropatía.

    ABSTRACT: The non oncologycal evaluation of the parametrium, like part of the routine gynecological examination, has come in disuse as at the medical bibliography of last the 50 years is reflected.  The intention of this work was the clinical evaluation of the parametrium, through the gynecological tact, in 1250 patients of a private consultation between January of 1999 and December of 2001. This group demonstrate the parametrial affectation in 102 cases. In these, the parametrium more affected was the left one with 83 cases (81,4%), then the right in 14 cases (13,7%) and at last, was bilateral in 5 cases (4,9%). Variables like the age, menarquia, first sexual relations, contraceptive method, type of rules, number of gestations and parity are evaluated.

Key Words: Parametrium, parametritis.

Fecha de Recepción: 07/12/2003 Fecha de Aprobación: 13/04/2004

    Estos parametrios se encuentran ubicados en un espacio prismático triangular de base inferior formado por la reflexión de las dos hojas del ligamento ancho y que en conjunto constituyen la formación músculo ligamentosa del «Retinaculum de Martín», el cuál se inserta a nivel del contorno istmico y parte alta de la porción supravaginal del cuello uterino hasta la pared lateral pelviana, a través de sus dos porciones laterales mas fuertes conocidas como el «ligamento cardinal de Mackenrodt», las cuales actúan evitando la lateralización y eversión tanto del cuello uterino como del útero. Hacia delante desde la región del istmo uterino se extiende y prolonga a la cara posterior del pubis, a través de los ligamentos pubo-vesico-uterinos y hacia atrás se inserta a nivel de la excavación sacra por medio de su porción dorsal conocida como el ligamento uterosacro y una continuidad del ligamento pubo-vesico-uterino, que en conjunto constituyen la aponeurosis sacro-recto-genito-vesico-pubiana, cuya función es mantener la ante versión y fijación fisiológica del útero y dar tensión a la vagina, (Figura 1)^(1,2,3).

1) Ismo uterino, 2) Vejiga urinaria, 3) Recto, 4) Fascie presacra, 5) Aponeurosis umbilico-prevesical, 6) Ligamentos transversos de mackenrodt, 7) Ligamentos utero-sacros.

Fuente: Aparato genital femenino. En:Aparato genital femenino. Consideraciones morfológicas. G. Ortiz Urdlain, M. Anitua Solano y col. Editorial Medica y técnica S.A. Segunda Edición. Barcelona 1980.

    Los parametrios tienen una importancia fundamental, ya que por ellos se asegura el drenaje linfático del cuello uterino y del segmento uterino. Así como esta es la vía de diseminación de las células neoplásicas, no menos cierto lo es, de los procesos virales y bacterianos de la vagina y del útero. En este sentido pueden generarse procesos tales como: parametritis, flegmones, abscesos y neoplasias entre otros^(4,5).

    La parametritis, que debería significar la inflamación del contenido de los parametrios, se refiere prácticamente a algo más general. Se designa así a los procesos inflamatorios que se extienden por todo el tejido conjuntivo de la pelvis, que en verdad representa una unidad⁽²⁾.

    Cuando existe afectación de los parametrios, desde el punto de vista clínico la paciente puede presentar una amplia variedad de síntomas, que van desde la ausencia de los mismos, pasando por dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico crónico, hasta cuadros clínicos de sepsis⁽⁴⁾. Estos últimos han ido desapareciendo con el uso generalizado de los antibióticos. La parametritis aguda se inicia con fiebre y dolores en el bajo vientre, aunque cuando se trata de parametritis «ligeras», estos leves síntomas desaparecen en muy poco tiempo sin dejar vestigios.

    Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo, en el cual se revisaron 1250 historias de pacientes que acudieron a consulta gineco-obstétrica en el Centro Clínico de Maternidad «Leopoldo Aguerrevere» entre Enero 1999 y Diciembre 2001. El objetivo del trabajo fue evaluar clínicamente, mediante tacto vaginal y observación, la situación espacial del cuello uterino y el útero y la concordancia de esta con las características de los parametrios. Se evaluaron como variables la edad, motivo de consulta, antecedentes ginecobstetricos, resultado citológico y evaluación clínica de los parametrios. Del estudio se excluyeron aquellas pacientes con patología cervical oncológica. La evaluación de los parametrios se realizo a través de inspección de la posición del cuello y del tacto vaginal con palpación, digito presión de los parametrios laterales y útero-sacros, además del desplazamiento lateral del cuello. Se considera afectación parametrial o «parametritis» cuando se evidencia: lateralización del cuello, dolor a la digito presión del parametrio, palpación del parametrio constatando rigidez y sensibilidad, y dolor a la movilización digital del cuello. Para el procesamiento y análisis de las variables se utilizó programa de software Microsoft Excel 2000 y medidas de tendencia central (porcentaje y promedio).

    De las 1250 historias revisadas, se encontró un total de 102 casos (8,16%) de alteraciones a nivel de los parametrios, (Gráfico 1).

Gráfico 1

Distribución de pacientes según presencia de afectación de los parametrios

    El promedio de edad de todo el grupo fue de 31,22 años, con un rango que osciló entre 16 y 67 años, encontrándose la mayoría de las pacientes entre los 21 y los 35 años (73 pacientes que corresponden al 71,56%), (Tabla 1).

    El promedio de edad de la menarquia fue 12,23 años, con un rango entre 9 y 19 años, (Tabla 2).

    El promedio de edad de las primeras relaciones sexuales fue de 21,05 años, con un rango que varió entre 14 y 36 años, (Tabla 3).

    Los ciclos menstruales fueron regulares en 73 pacientes (71,6%), irregulares en 2 (1,96%) y se desconoce en 27 (26,5%), (Tabla 5).

    De los antecedentes obstétricos se encontró que 19 pacientes tenían IIGIIC (18,6%), 15 con OGOP (14,7%), 15 con IVIC (14,7%), 8 con IIGIIP (7,84%), 7 con IGIP (6,86%), 12 (11,8%) se desconoce y el resto 25,5% distribuidos entre los demás antecedentes obstétricos, (Tablas 6 y 7).

    Los motivos de consultas más frecuentes fueron: el control ginecológico (79%), y la consulta prenatal (21,6%). De las citologías realizadas 81 (79,4%) fueron reportadas sin alteraciones, 10 (9,8%) reportaban inflamatorio severo, 5 (4,9%) inflamatorio moderado, 4 (3,92%) se reportaron como LIE de bajo grado, y 2 (1,96%) no fueron reportados.

    En cuanto a la evaluación clínica de los parametrios se obtuvo como resultado que los izquierdos fueron los que con mayor frecuencia estuvieron afectados: 83 casos (81,4%); los parametrios derechos estuvieron comprometidos en 14 casos (13,7%), y ambos parametrios resultaron comprometidos en 5 casos (4,9%), (Gráfico 2).

    No se observaron diferencias significativas en la distribución por grupos de las variables, a excepción que en el grupo de las pacientes con afección bilateral de los parametrios, se evidencio que el rango de edad de la menarquia fue 11 a 13 años, sin embargo el promedio fue de 12 años.

    Al consultar la bibliografía acerca de la patología parametrial se encuentra que en las ultimas décadas no aparece registrada, sin embargo si nos remontamos a los textos de ginecología de Marthius, editado en 1951, y el de Pschyrembel, editado en 1969, ambos de literatura germánica, observamos que en ellos se realiza una descripción magistral de este grupo de patología. Hasta esos días, que coincide con los albores de los antibióticos, las parametritis agudas eran dominantemente frecuentes y con el desarrollo de la antibióticoterapia este proceso, en su forma aguda, fue desapareciendo y hoy en día se ha convertido en un proceso crónico solapado clínicamente y solo si su exploración es dirigida es cuando se diagnostica^(2,6,7). A nivel nacional no se encontró bibliografía relacionada con este tema.

     En esta muestra que corresponde a procesos crónicos, los grupos etarios entre 21 y 35 años representaron el 71,55%, correspondiendo al de mayor actividad sexual y de reproducción, (Tabla 2).

    En lo que respecta a la edad en que ocurre la primera relación sexual, se aprecia que el 59,99%, (Tabla 4) del grupo se agrupa entre los 16 y 30 años, lo cual es significativo para esta patología sobre todo para el que se ubicó entre los 16 y los 20 años con 28 casos, por lo precoz de este hecho.

    El número de parejas sexuales fue en promedio de 1,58 con un rango entre 1 a 5 lo que parece intrascendental para este proceso. Los métodos anticonceptivos utilizados se presentan en la tabla 5 y llama la atención que los dispositivos intrauterinos constituyen el 44,11% lo que si es un dato importante a tener en cuenta en la instalación y el desarrollo de esta patología ya que ellos pueden actuar como un cuerpo extraño generando procesos de endometritis que puedan comprometer los parametrios, si ellos no son tratados oportunamente.

    Los ciclos sexuales regulares representaron el 71,50%, lo que expresa que las parametritis crónicas no influyen en la cuantía del flujo menstrual.

    El mayor número de gestaciones se encontró entre primigestas y secundigestas, que agrupo el 59,8% de las pacientes. En relación con el número de partos, la mayoría correspondieron a las primíparas y secundíparas, con un 69,69%, con la mayor incidencia en las secundíparas con un 43,13%, lo cual como antecedente es importante tomando en cuenta que en la practica obstétrica en este grupo de pacientes se practica de manera rutinaria la episiotomía, la cuales pueden ser asientos de infecciones bacterianas que pueden comprometer a los parametrios. Los otros antecedentes obstétricos se refieren a que se realizaron 66 cesáreas lo que atenuaría el trauma cervical. Se registraron 21 abortos y dos embarazos molares que pueden influir notablemente como agentes causales de las parametritis crónica, por si mismo o estimulados por el curetaje.

    Los motivos de consulta más frecuente fueron el control ginecológico, y el control prenatal, representando el 79% y el 21% respectivamente. Estos parámetros por si mismo no deben influir como tal en las parametritis pero es el momento cuando el ginecólogo al exponer el cuello uterino observa que este elemento no esta en la posición central y posterior, sino que está retraído hacia uno de los lados, lo que subjetivamente se debe atribuir a que alguno de los parametrios está comprometido lo que se comprobara mediante el tacto ginecológico, que a la vez permite explorar lo doloroso que es cuando se trata de movilizar el cerviz (Figura 2). Si se correlaciona con el coito se encuentra que con cierta frecuencia las pacientes sienten, en variable intensidad, solo. El cual tiende a exacerbarse de acuerdo a la posición que se toma para realizarlo, siendo las mas referida, la de la mujer sobre el hombre y la cópula vaginal retrograda. Este dolor se le es atribuido, tanto por el médico como por la paciente, a otros órganos vecinos al útero. Como se señalo anteriormente se está en presencia de una patología crónica que al sospecharla por la posición del cuello uterino induce al ginecólogo para su verificación, pues bien en esta muestra se constataron 102 casos de afectación del ligamento cardinal, observándose que 83 casos fueron izquierdos y 14 derechos lo que representa el 81,4% y el 4,9% respectivamente. En algunas oportunidades se pudo apreciar que cuando el parametrio afectado era el útero sacro convertía la posición del útero de AVF a RVF.

    Es oportuno señalar que cuando se describe la posición del útero en la histerosalpingografía, se dice que es paracentral, derecho o izquierdo, lo que debe corresponder a la retracción de alguno de los parametrios, al igual, esto se hace evidente cuando se realiza ultrasonido pélvico, (Figura 3 y 4).

Figura 3

Figura 4

    En relación al por que el izquierdo es más frecuente que el derecho no se le encontró explicación por lo menos anatómicamente. Marthius, lo asocia a un estreñimiento espasmódico y añade «las relaciones anatomográficas entre la S iliaca y el recto, y el tejido conjuntivo del parametrio, son mucho mas íntimas en este lado que en el derecho». Las relaciones con el sistema vascular, con los vasos linfáticos y con los nervios también son más íntimas en el lado izquierdo⁽⁷⁾.

    Como se observa, existe una gran variedad de afecciones de los parametrios, que por lo general se pasan por alto y que explicarían algunos de los síntomas que las pacientes refieren en la consulta gineco-obstétrica. Por lo cuál es importante actualizar teóricamente y practicar de rutina la valoración de los parametrios en el examen ginecológico integral.

1. Anatomía descriptiva, topográfica y funcional. Región retroperitoneal- pelvis menor – perineo. A. Bouchet y J. Cuilleret. Editorial Médica Panamericana. 1985. Buenos Aires, Argentina.        [ Links ]

2. Parametritis. Inflamación del tejido conjuntivo pélvico. En: Ginecología práctica. W. Pschyrembel. Editorial Alhambra, S.A. 1969. Madrid, España.        [ Links ]

3. El sistema urogenital. En: Cunningham. Tratado de Anatomía. G.J. Romanes. Editorial Interamericana-McGraw-Hill. Duodécima Edición. 1987. Madrid, España.        [ Links ]

4. Enfermedad Inflamatoria Pélvica. En: Ginecología de Gori. Jorge Gori y Antonio Larusso. Editorial El Ateneo. Segunda Edición. 2001. Buenos Aires, Argentina.        [ Links ]

5. Infecciones del aparato genital femenino. En: Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Editorial Mediterráneo. Segunda Edición. 1995. Santiago de Chile, Chile.        [ Links ]

6. Procesos inflamatorios. Procesos inflamatorios del tejido conjuntivo. En: Tratado de Ginecología. Heinrich Martius. Editorial Labor, s.a. Tercera Edición. 1955. Barcelona, España.        [ Links ]

7. Dolores específicamente genitales. Parametropatía espastica. En: Tratado de Ginecología. Heinrich Martius. Editorial Labor, s.a. Tercera Edición.        [ Links ] ]]> 1 1985 2 1969 3 1987 Duodécima 4 2001 Segunda 5 1995 Segunda 6 1955 Tercera 7 Tercera